¿Está claro cual es el tratamiento adecuado de las infecciones por Staphylococcus aureus meticilin-resistente?
Este estudio, realizado en un hospital terciario de Madrid, evalúa los episodios (32) de neumonia bacteriémica producidos por S aureus meticilin-resistente (SAMR) diagnosticados durante un brote epidémico y los compara con los producidos (54) por S aureus meticilin-sensibles (SAMS) durante el mismo periodo de tiempo. En los casos producidos por SAMR fue mas frecuente la adquisición nosocomial, mayor estancia hospitalaria y la presencia previa de tratamiento antibiótico, infección, catéter urinario y catéter venoso central. La mortalidad de ambos grupos fue elevada y similar (SAMR vs. SAMS: 56,3 % vs. 40,7 %; p=0,17). La evolución de la neumonia bacteriémica por S aureus fue valorada considerando conjuntamente sólo los episodios de SAMS tratados con cloxacilina o vancomicina (VC) y los producidos por SAMR tratados con VC. Entonces las variables asociadas de forma independiente con mayor mortalidad fueron shock séptico, tratamiento con VC y distress respiratorio. En los episodios producidos por SAMS tratados con VC la mortalidad fue muy superior a los tratados con cloxacilina.
Comentario. Los aspectos de interés en este trabajo son múltiples y variados. Los Métodos se describen detallada y ordenadamente y están llenos de definiciones de recomendable lectura. Estudia una infección muy concreta: la neumonía bacteriémica por S aureus. Curiosamente los episodios producidos por SAMS fueron tratados con mayor frecuencia con VC que con cloxacilina y la mortalidad fue mas elevada en los primeros (y similar a la de los SAMR). Es un hecho conocido que el tratamiento con VC esteriliza mas lentamente el torrente sanguineo de pacientes con bacteriemia por S aureus que cuando son tratados con penicilinas isoxazólicas pero el hecho de observar que pacientes infectados por SAMS tenga una mortalidad superior cuando son tratados sólo con VC y que esta mortalidad es simlar a la producida por SAMR nos hace reflexionar sobre si la monoterapia con VC es tratamiento suficiente para las infecciones graves por S aureus. Manuel Torres Tortosa.
C González, M Rubio, J Romero-Vivas et al. Bacteremic pneumonia due to Staphylococcus aureus: A comparison of disease caused by methicillin-resistant and methicillin-susceptible organisms. Clin Infect Dis 1999; 1171-1177.
La compleja relación entre el uso de antibióticos y el riesgo de adquirir un microorganismo resistente: vancomicina y enterococo como ejemplo
Este meta-análisis evalúa la relación entre el tratamiento previo con vancomicina y la adquisición nosocomial de enterococos resistente a vancomicina (ERV). Incluyen 20 estudios de casos y controles realizados exclusivamente en EEUU (debido a que la epidemiología de los ERV en Europa puede ser distinta) en los que se investigan diferentes factores de riesgo para adquirir ERV, incluyendo el uso previo de vancomicina (predominantemente por vía intravenosa). La Odds Ratio (OR) del conjunto de pacientes incluidos en los estudios fue de 4.5 (IC 95% 3.0-6.9). Al apreciarse una importante heterogeneidad entre los resultados de los diferentes trabajos, se analizaron algunas diferencias entre los estudios incluidos. En primer lugar, la OR conjunta de los estudios que incluían como controles pacientes con enterococo sensible a vancomicina fue 10.7, IC 95% 4.8-23.8, mucho mayor que la de los estudios que consideraban controles aquellos pacientes sin ERV (2.7, IC 95% 2.0-3.8). También cuando se consideró la definición de casos se encontraron diferencias. Los estudios que incluyeron como casos los pacientes con cultivos clínicos positivos para ERV tuvieron una OR conjunta de 6.2 (IC 95% 3.2-12-2), mayor que la de los estudios en los que se identificó a los casos por cultivos de vigilancia (OR 3.3, IC 95% 1.7-6.3). Finalmente, solo cinco estudios habían ajustado los resultados por la duración de la hospitalización. La asociación entre el tratamiento previo con vancomicina y la adquisición de ERV en estos estudios fue de 1.4 (IC 95% 0.7-2.6). Los autores concluyen que la fuerte asociación encontrada entre el uso previo de vancomicina y la adquisición de ERV en muchos estudios desaparece en los estudios con selección adecuada de casos y controles y que consideran como variable de confusión el tiempo de hospitalización previa.
Comentario.- Intuitivamente, parecería evidente que el tratamiento previo con vancomicina supondría un incremento en el riesgo de sufrir colonización o infección por enterococos resistentes a este antimicrobiano. Sin embargo, según los resultados de este meta-análisis, esta relación es de escasa cuantía y no estadísticamente significativa cuando se consideran solo los estudios más adecuados. Esta conclusión no pone en duda la indudable influencia del uso de vancomicina en la aparición del fenómeno de resistencia, pero sí que realmente sea un factor de riesgo a evitar en el curso de una epidemia o situación de endemia, en la que el factor más importante puede ser la transmisión cruzada del microorganismo. En cualquier caso, el resultado del meta-análisis no significa que la restricción del uso de vancomicina en una situación determinada no pueda contribuir al control de la misma a medio o largo plazo, mediante la disminución de la presión antibiótica sobre el microorganismo, circunstancia esta controvertida en el caso de los ERV. Aunque el estudio no puede evaluar la posible influencia de la vancomicina oral o la importancia de la duración del tratamiento con vancomicina, es posible que otros antimicrobianos (cefalosporinas, antianaeróbicos) puedan tener un efecto relativo (junto a la vancomicina) a considerar en la transmisión de estos microorganismos al seleccionarlos en los pacientes colonizados. El estudio pone de manifiesto la complejidad de la relación entre uso de antimicrobianos y colonización hospitalaria por microorganismos multirresistentes una vez que estos ya están presentes en el hospital. Jesús Rodríguez Baño.
Carmeli Y, Samore MH, Huskins C. The association between antecedent vancomycin treatment and hospital-acquired vancomycin-resistant enterococci. A meta-analysis. Arch Intern Med 1999; 159: 2461-2468.
Miltefosina: ¿la anhelada terapia oral para la leishmaniasis visceral?
En la actualidad sigue sin haber un tratamiento idóneo contra la leishmaniasis visceral (LV), pues: 1) no se dispone de fármacos eficaces por vía oral; 2) los antimoniales pentavalentes han perdido su actividad en ciertas áreas geográficas y fracasan a menudo en los pacientes coinfectados por el VIH; y 3) las formulaciones lipídicas de amfotericina B han de administrarse por vía intravenosa y son muy caras, por lo cual resultan utópicas en el tercer mundo, donde la LV es endémica. A este respecto, se ha publicado un ensayo clínico en fase II, abierto y multicéntrico, cuyo objetivo fue comparar la eficacia y la seguridad de cuatro regímenes orales de miltefosina, un análogo de la fosfocolina, como tratamiento de la LV. En él se incluyeron 120 pacientes en cuyo aspirado esplénico se observaron al menos 2 amastigotes, que fueron aleatoriamente distribuidos en cuatro brazos con 50, 100, y 150 mg/día de miltefosina durante cuatro y seis semanas. Aunque hubo curación parasitológica inicial en todos los pacientes, el índice de curación a los seis meses fue del 95%, pues 6 (5%) de ellos sufrieron recidivas. Este mismo índice fue del 97% para los sujetos tratados con 100 mg/día durante cuatro semanas. El 62% de los pacientes presentaron efectos adversos gastrointestinales (vómitos y diarrea), y el 10% cifras elevadas de AST, aunque solo hubo que suspender la terapia en dos enfermos. Los autores concluyen que la miltefosina por vía oral es eficaz contra la LV y que tiene una toxicidad tolerable.
Comentario. Aunque todavía hay que realizar ensayos clínicos en fases III y IV, y ha de probarse la eficacia de este fármaco contra las distintas especies de Leishmania y en diversos tipos de pacientes (niños, coinfectados por el VIH, enfermos con parasitación más intensa, etc.), este estudio es muy esperanzador, pues, de confirmarse estos resultados, la miltefosina puede constituir un tratamiento eficaz mucho más accesible y fácil que el actual para cientos de miles de pacientes que sufren LV. F. Lozano de León.
Jha TK, Sundar S, Thakur CP et al. Miltefosine, an oral agent for the treatment of indian visceral leishmaniasis. N Engl J Med 1999; 341: 1795-1800.
Herwaldt BL. Miltefosine, the long-awaited therapy for visceral leishmaniasis? N Engl J Med 1999; 341: 1840-1842.
Mefloquina: tratamiento cómodo y eficaz para el paludismo por Plasmodium falciparum.
Durante la pasada década, los pacientes con paludismo por P falciparum resistente a cloroquina se trataban con un combinado de sulfadoxina más pirimetamina (Fansidar) o sulfato de quinina. La mefloquina, en una dosis única de 15 mg/Kg de peso, se considera todavía de 3ª elección. Los regímenes con quinina requieren la administración de varias dosis al día durante 5-10 días y son frecuentes los efectos secundarios, por lo que la mitad de los pacientes no cumplen más de 3 días de tratamiento, coincidiendo con la duración de los síntomas de la malaria.
Con estas premisas, los autores realizan un ensayo clínico a fin de proponer el uso de mefloquina como droga de elección. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con el diagnostico confirmado de Paludismo por P falciparum, con un contaje de > 1000 parásitos/L. Se excluyeron los pacientes que habían tomado quinina o mefloquina en las semanas previas, tenían evidencia clínica o analítica de malaria severa o cerebral, infección mixta por P.ovale o vivax o no toleraban la vía oral. Los pacientes excluidos se trataron con quinina intravenosa.
La mefloquina se administraba, bajo supervisión, en una dosis oral única de 1000 mg. En caso de vómito durante la primera hora (frecuente) se repetía la misma dosis. Posteriormente se realizaba una tinción de Giemsa cada 6 horas hasta 3 consecutivas negativas y se repetía en los días 7,14, 21 y 28. Por último, se realizaron test de sensibilidad in vitro para mefloquina. De los 26 pacientes que completaron el estudio, el 99% (25) curaron (IC del 95%: 94,2-99,7). El tiempo medio de aclaramiento de la parasitemia fue de 45.7 ± 11.4 horas. La duración media de la fiebre fue de solo 6 horas. Solo en un paciente hubo fracaso terapéutico.
Comentario: Este trabajo procedente de Brasil, aunque con pocos casos, nos muestra no solo una extraordinaria eficacia de la mefloquina, sino una baja frecuencia de resistencia. En España, por la creciente inmigración y porque la gente viaja más, cada vez vamos a ver más casos de paludismo importado. La quinina es incomoda de administrar y últimamente difícil de conseguir. Por estos motivos, parece razonable proponer ya este tratamiento como primera elección, tanto por su comodidad (una dosis única) como por su eficacia. Habría que hacer, no obstante un par de salvedades. La primera que la dosificación que proponen los autores (1000 mg) es para pacientes inmunes; en caso de viajeros (no inmunes) se recomiendan dosis más altas repartidas a lo largo del día (1500 mg). La segunda que, como siempre en terapia antimicrobiana, ante de proponer la generalización de su uso deben tenerse en cuenta también la relación coste/beneficio (mefloquina es mas cara que la quinina) y el riesgo futuro de resistencias (de momento solo en el Sudeste Asiático). Angel Domínguez. Castellano.
Cerutti C, Durlacher RR, Alencor FE et al. In vivo efficacy of mefloquine for the treatment of falciparum malaria in Brazil. J Infect Dis 1999; 180: 2077-2080.
¿Existe una susceptibilidad genética para padecer tuberculosis?
Estudio casos-control en el que se incluyeron 42 pacientes diagnosticados recientemente de tuberculosis (18 de ellos infectados por el VIH) y 18 sujetos sanos (VIH negativo) con prueba de tuberculina positiva. El cumplimiento terapéutico se confirmó midiendo los metabolitos de Isoniacida en orina. El análisis de citoquinas se realizo en las 2 primeras semanas de tratamiento y después en los meses 3,6,12 y 18. Se midió la producción in vitro de citoquinas por las células mononucleares periféricas estimuladas con PPD (purified protein derivative). En el momento del diagnóstico, la producción de Interferon (INF-) estaba descendida en el grupo de pacientes con tuberculosis (VIH positivo o no) frente al grupo de sanos. Por el contrario, se detectó un exceso de factor de crecimiento (TGF-), Interleukina 10 (IL-10) y factor de necrosis tumoral (TNF-).
El estudio longitudinal (realizado solo en pacientes VIH negativo) intentaba demostrar cambios dinámicos en los niveles de las moléculas implicadas en la inmunidad antituberculosa. Los resultados mostraron que todas las citoquinas proinflamatorias retornaban a la normalidad (niveles de controles sanos) a los 3 meses de tratamiento, pero en cambio los niveles de INF- permanecieron significativamente descendidos durante prolongados periodos de tiempo. A los 18 meses, los niveles eran todavía un 20% mas bajos que en los controles sanos.
Comentario: Los autores concluyen que la inmunosupresión que se produce en la tuberculosis no se da solo en los primeros meses, sino que permanece en el tiempo. Recientes estudios han demostrado que las células CD4 contribuyen a aumentar la producción de INF- en pacientes con tuberculosis en presencia de ciertas citoquinas. La persistencia de niveles descendidos de INF-, después de 18 meses, a pesar de la normalización de los CD4 y las otras citokinas, incluidas las inmunosupresoras, tras el inicio de la terapia específica, puede indicar que existen otros mecanismos involucrados en la supresión de células T durante la enfermedad tuberculosa. La explicación que apuntan es que se trataría de un defecto genético que justificaría un riesgo particular para la reactivación de focos latentes de tuberculosis en individuos predispuestos. El artículo apunta una teoría muy atractiva que explica, en parte, porque se producen estados de inmunodepresión celular en la tuberculosis. Este hecho, conocido en los paciente con infección por el VIH, no está completamente demostrado en los pacientes inmunocompetentes, por lo que este trabajo es una aportación interesante. Angel Domínguez Castellano.
Hirsch CS, Toossi Z, Othieno C, et al. Depressed T cell Interferon responses in pulmonary tuberculosis: Analysis of underlying mechanisms and modulation with therapy. J Infect Dis 1999; 180: 2069-2073.
Efavirenz: su eficacia y su farmacocinética
Estudio randomizado no ciego que compara la combinación zidovudina, lamivudina y efavirenz y la de efavirenz más indinavir con la combinación zidovudina, lamivudina e indinavir. El objetivo principal fue medir el número de pacientes que alcanzan supresión de la carga viral a las 48 semanas. Los criterios de inclusión son: recuento de CD4+ superior a 50 células/mm3, carga viral basal superior a 10000 copias/ml y ausencia de tratamiento previo con lamivudina, análogos no nucleósidos (ANNRT) o inhibidores de la proteasa. El régimen de efavirenz con análogos de nucleósidos (ANRT) resulta más efectivo que el de indinavir más ANRT a las 48 semanas de tratamiento, tanto en el análisis según tratamiento recibido como en el de intención de tratar. La diferencia entre ambos regímenes es significativa tanto para límite de detección de 400 copias por ml como para 50 copias por ml. Las diferencias en el porcentaje de pacientes con menos de 50 copias por ml a las 48 semanas es más evidente en el subgrupo con carga viral basal superior a 100000 copias/ml. El régimen de efavirenz e indinavir es similar al de indinavir más ANRT. El porcentaje de abandonos en el régimen de indinavir más dos ANRT ( 43% ) fué muy superior al de efavirenz más dos ANRT (27%).Ello se debió fundamentalmente a intolerancia digestiva o hiperbilirrubinemia en el primer grupo y a que los efectos indeseables principales del segundo grupo ( rash y síntomas de sistema nervioso central ) raramente obligaron a retirarlo. Es destacable que indinavir se administrara en cápsulas de 200 mg.
Comentario: Se pone énfasis en la discusión de los autores en que estos resultados junto al perfil farmacocinético de efavirenz ( vida media de 40.55 horas y niveles plasmáticos 26 veces superiores a los necesarios para inhibir al 90% de virus in vitro ) hacen de esta combinación una opción a considerar al inicio del tratamiento antirretroviral. Podría ser eficaz incluso cuando la adherencia al tratamiento no fuera absoluta, lo que le haría muy atractivo en pacientes de cumplimiento no estricto, en los que permitiría además reservar los inhibidores de proteasa como opción terapeútica posterior. Sería importante ahora conocer los resultados a largo plazo y la influencia de esta utilización en la evolución de las resistencias a ANNRT. Ignacio Moreno Maqueda.
S. Staszewski and Others. Efavirenz plus Zidovudine and Lamivudine, Efavirenz plus Indinavir, and Indinavir plus Zidovudine and Lamivudine in the Treatment of HIV-1 Infection in Adults. N Eng J Med 1999, 16; 341: 1865-1873.
Tratamiento oral de la neumonía comunitaria que requiere ingreso: lo antes posible y a casa
Se trata de un estudio observacional prospectivo en el que se determinó la proporción de pacientes que pueden ser tratados de forma temprana (y dados de alta) con antibióticos orales, se evaluó el pronóstico de estos pacientes y los factores que interfirieron con esta práctica. Incluyeron 200 pacientes consecutivos que ingresaron en el Veterans Affairs Medical Center de Louisville (EEUU) con diagnóstico de neumonía comunitaria, sin exclusión. El tratamiento que se indicó a los pacientes se realizó siguiendo las recomendaciones de la American Thoracic Society. Cada caso fue revisado por un investigador para asegurarse de que cumplía con los criterios diagnósticos de neumonía. Se consideraron candidatos para cambiar el tratamiento antibiótico a vía oral cuando se cumplían los siguientes criterios: mejoría de la tos y la disnea, temperatura menor a 37.8ºC durante al menos 8 horas, hemograma con leucocitos en normalización, y toma de medicación oral y absorción gatrointestinal adecuadas. Cuando no se identificó la etiología, el antimicrobiano oral se elegía en función del parenteral que se había elegido previamente. Los antibióticos orales más usados fueron cefalosporinas de 2ª generación, macrólidos y quinolonas nuevas. Los pacientes eran dados de alta el día en que iniciaban el tratamiento oral, y no había necesidad de tratar otras enfermedades o problemas sociales. La distribución de los pacientes según APACHE II y según la escala de Fine et al (que predice la mortalidad y el riesgo de complicaciones) fue similar a la de otras series de neumonía publicadas recientemente. Se produjo mejoría clínica en los 3 primeros días (y fueron cambiados a tratamiento oral) en el 67% de los pacientes; la estancia media de estos pacientes fue de 4.8 días. De estos 133 pacientes, 118 fueron evaluables para el análisis pronóstico. Se documentó fracaso clínico en un solo paciente, que reingresó y curó con tratamiento parenteral. El resto evolucionó de forma favorable. Solo el APACHE II grupos 4 y 5 se correlacionó significativamente y de forma independiente con el retraso en la mejoría clínica.
Comentario: Los resultados de este estudio observacional aportan la validación de la práctica clínica y hacen extensivo a todos los pacientes con neumonía comunitaria lo que algunos ensayos clínicos realizados en pacientes seleccionados ya habían probado: que cambiar de forma juiciosa el tratamiento antibiótico a la vía oral en el momento que se objetiva una mejoría clínica es una práctica segura. Además, los pacientes de este estudio fueron dados de alta en cuanto podían ser tratados por vía oral (si no había otro motivo que lo impidiera) sin que ello pareciera afectar a su pronóstico. En el estudio no se excluyó ningún paciente, ni por gravedad, enfermedad de base, etiología, etc, y los criterios clínicos que utilizaron para definir la mejoría clínica son sencillos, por lo que la utilidad práctica de los resultados parece evidente. Jesús Rodríguez Baño.
Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW et al. Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge. A prospective observational study of 200 consecutive patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159: 2449-2454.
Hemocultivo con valor clínico o contaminado, la importancia de la desinfección cutánea en la extracción
La valoración de un hemocultivo (HC) positivo como contaminación o verdadera bacteriemia sigue siendo una cuestión muy frecuente en la práctica clínica. La principal causa de contaminación consiste en una inadecuada preparación de la piel dónde se realiza la extracción. En este estudio se evalúa, mediante un ensayo controlado y randomizado, la eficacia de clorhexidina (CX) (solución alcohólica al 0,5%, Hibitane®) frente a povidona yodada (PY) (solución al 10%, Betadine®) en cuanto a disminución de la tasa de HC contaminados obtenidos con ambos antisépticos. Se estudian 2041 HC positivos obtenidos en 403 pacientes ingresados en las UCIs de un hospital francés, en 1019 se utilizó CX como antiséptico y en 1022 se empleó PY. Mediante CX se obtuvo una tasa del 1.4% de HC contaminados frente al 3.3% obtenidos con PY (OR 0.4, IC 95% 0.21-0.75, p = 0.004). En cambio no hubo diferencias en las cifras de HC positivos con valor clínico (verdaderas bacteriemias) obtenidas con ambos antisépticos (4.2% con CX frente a 3.5% con PY) (OR 1.09, IC 0.79-1.51, p>0.2), ni en las de HC negativos (94.5% con CX frente a 93.3% con PY) (OR1.28, IC 0.93-1.75, p = 0.13).
Comentario: Si bien el diseño no es el idóneo (estudio abierto no ciego), sí tiene el suficiente número de casos y cumple otros criterios (estudio controlado y randomizado, adecuado estudio estadístico) que validan los resultados. No se menciona si hubo efectos secundarios locales en relación con cualquiera de los antisépticos empleados. En estudios previos ya se ha constatado que CX tiene una mayor eficacia que PY en el cuidado de catéteres venosos centrales (menor tasa de infección) y parece excepcional, hasta ahora, la aparición de resistencias a dicho fármaco. Además, CX actúa más rápidamente que PY (requiere menor tiempo de espera desde su aplicación hasta que se realiza la extracción). Por todo ello, si se confirman estos datos en otros estudios podría tratarse del antiséptico cutáneo de elección en la extracción de hemocultivos. Juan Corzo Delgado.
Mimoz O, Karim A, Mercat A, et al. Clorhexidine compared with povidone-iodine as skin preparation before blood culture. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999; 131, 834-837.
¿Que infecciones del Pie Diabético pueden manejarse con tratamiento conservador?
Las infecciones de los pies y sus secuelas son una de las complicaciones mas frecuentes y severas de la diabetes. Las lesiones de los pies provocan mas ingresos hospitalarios que cualquier otra complicación de la diabetes, y es una de las causas mas frecuentes de amputación de los miembros inferiores. El objetivo del estudio es identificar posibles criterios clínicos y biológicos rápidos y sencillos capaces de predecir que pacientes diabéticos con infecciones en los pies (IPD), evolucionarán favorablemente con tratamiento conservador. Los autores estudian retropectivamente 105 pacientes ingresados en un hospital de Ginebra con IPD. Noventa y ocho eran diabéticos tipo II y 7 tipo I, con un tiempo de evolución de su diabetes de 13+8.6 años. Un 26% tenían lesiones ulcerosas mas o menos profundas ( grados I y II de la clasificación de Wagner), 55% infecciones profundas de partes blandas o sospecha de osteomielitis (grado III) y 19% lesiones gangrenosas (grados IV o V). La mayoría de los pacientes,, tuvieron infecciones polimicrobianas. Se aislaron 189 microrganismos. En 123 casos (65.1%), el germen rescatado fue un gram positivo (43 Staphylococcus aureus, 24 Staphylococcus epidermidis, 23 Enterococcus faecalis, y 17 estreptococos de grupo A) y en 52 (27.5%) gram negativos (35 de ellos enterobacterias). Catorce pacientes (13%) requirieron una amputación precoz y los 91 casos restantes (87%), fueron tratados solo con tratamiento médico. De ellos, el tratamiento fué efectivo en 57 (63%) y falló 34 (39%).Tras el análisis univariante y multivariante oportuno, los autores observaron que la presencia de fiebre, la hospitalización previa, la existencia de lesiones grados IV o V de Wagner, cifras de creatinina elevadas y menores cifras de saturación de O2 transcutanea se asociaron de forma independiente a fallo del tratamiento conservador.
Comentario: Este trabajo analiza los posibles factores que se asocian al fallo del tratamiento médico, e intenta definir precozmente que pacientes se beneficiarán de un tratamiento conservador, o necesitarán de entrada un tratamiento medico-quirúrgico. El trabajo adolece sin embargo de alguna limitación. No se comentan los tratamientos médicos empleados sino solo su duración, ni cómo fueron recogidas las muestras para los cultivos, los autores reconocen además que algunas de ellas no fueron procesadas correctamente para rescatar anaerobios, ambos factores podírían haber influído en el pronóstico. Juan de Dios Colmenero Castillo.
Pittet D, Wysse B, Herter-Clavel C et al. Outcome of Diabetes Foot Infections treated conservatively. Arch Intern Med 1999;159: 852-856.
Diagnóstico de la infección de catéteres tipo Port-Cath
La colocación de dispositivos intravenosos subcutaneos permanentes tipo Port-Cath (DIVS) o similares, es cada vez mas frecuente en pacientes oncológicos, trasplantados o con enfermedades crónicas graves. La infección local y la bacteriemia son las complicaciones mas frecuentes de los DIVS. El diagnóstico de las infecciones asociadas a los DIVS no siempre es fácil en ausencia de signos de infección local, ni está bien evaluado. Ante la sospecha clínica de fiebre o bacteriemia asociada a este tipo de cateteres muchos clínicos optan pos su retirada, sin embargo, "a posteriori", se comprueba que un porcentaje considerable de ellos no estaban infectados. El objetivo de este estudio fue analizar la relación entre la infección de los depósitos de fibrina del reservorio y la presencia de bacteriemia y la fiabilidad de la relación de los cultivos cuantitativos tomados de sangre periférica (CCSP) y del reservorio (CCR) en predecir la infección.
Los autores estudian 170 catéteres tipo Port-Cath retirados por distintos motivos (22.3% de ellos por sospecha o infección confirmada).A todos ellos hacen previa a la retirada CCSP y CCR, sembrando 1.5 ml de sangre en un frasco Isolator pediátrico, del que después se daban pases a placa con 0.2 ml, y tras la retirada, cultivo de la punta y del material del reservorio. Los resultados mostraron que un recuento diferencial CCSP/CCS > 4:1 tuvo una sensibilidad en el diagnóstico de infección del catéter del 77%, especificidad 100% VPP 100% y VPN 98%.
Comentario: Este estudio muestra que la relación de cultivos cuantitativos descrita, es un método sencillo y fiable de diagnósticar infección de los DIVS antes de retirar los mismos, con lo cual muchos de ellos podrían ser mantenidos evitando sufrimientos innecesarios al paciente y reduciendo gastos. Juan de Dios Colmenero Castillo.
Douard MC, Arlet G, Longuet P et al. Diagnosis of Venous Access Port-Related Infections. Clin Infect Dis 1999; 29: 1197-1202.
Tratamiento antirretroviral potente muy precoz ¿si o no?
Este estudio español, realizado en la época del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARAE), compara los resultados de tratar a pacientes infectados por VIH-1 con mas de 500 linfocitos CD4+/mm3 y mas de 10.000 copias/ml de RNA de VIH plasmático. Los brazos terapéuticos fueron uno con D4T mas 3TC mas ritonavir, 3 brazos con 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIAN) y un grupo control sin ningún tratamiento. El periodo de seguimiento fue de un año y la progresión fue valorada con los eventos siguientes: CD4+ < 350/mm3, CD4 < 500/mm3 mas 2 síntomas B, aumento de la carga viral (CV) > 0,5 log 10 copias/ml, desarrollo de SIDA o muerte. Tras el seguimiento, la progresión fue muy superior en el grupo no tratado que en los tratados. En el grupo tratado con 3 fármacos significativamente disminuyo mas la CV, aumentaron mas los CD4+ y fueron mas frecuentes los efectos secundarios. Al año de seguimiento tenían < 20 copias/ml 30 de 33 pacientes en el grupo de 3 fármacos y sólo 8 de 94 en los grupos de terapia dual (p=0,001). En los pacientes con CV plasmática < 20 copias/ml en los que se midió RNA de VIH en tejido amigdalar, éste fue muy inferior en el grupo de terapia triple. No se detectó respuesta alguna a antígeno p24 de VIH-1 en ningún grupo de tratamiento.
Comentario: Este estudio aporta información de interés. Es una evidencia mas de que el tratamiento de un paciente infectado por VIH-1, si se inicia tiene que ser un TARAE. En cambio, por cuestiones de diseño, no aclara en que momento es mejor empezar el tratamiento (progresión clínica virtualmente no hubo en ninguno de los brazos). Para responder a ello seria necesario comparar la evolución a largo plazo de pacientes con infección en estadio muy precoz tratados inmediatamente con TARAE, con la de otros donde esa misma terapia se inició tras moderada progresión virológica o inmunológica. Manuel Torres Tortosa.
F García, J Romeu, I Grau et al. A randomized study comparing triple versus double antiretroviral therapy or no treatment in HIV-1 infected patients in very early stage disease: the Spanish Earth-1 study. AIDS 1999; 13: 2377-2388.
Tratamiento antirretrovírico y riesgo de toxicidad hepática
Dos estudios de cohorte han investigado la incidencia de hepatitis tóxica en los pacientes con infección por el VIH que realizan tratamiento antirretrovírico (TAR) y los factores de riesgo para el desarrollo de la misma. El primero incluyó 1997 pacientes, 748 con regímenes que incluían inhibidores de la proteasa (IP) y 1249 con solo dos ITIAN. Para estos dos grupos terapéuticos, respectivamente, la incidencia de citolisis importante (ALT200 U/l) fue: 8,5% y 5,7%, y la probabilidad de presentar ésta durante el primer año: 8% y 4,8% (p=0,01). En el análisis multivariado, la existencia previa de hipertransaminasemia y las coinfecciones por VHB y VHC se asociaron con un riesgo significativamente mayor de desarrollar citolisis en ambos grupos de pacientes. El segundo trabajo (2), que estudió a 211 pacientes con IP y a 87 con dos ITIAN, observó hepatotoxicidad importante (incrementos de AST/ALT de grados 3 ó 4) en 10,5% del conjunto de aquéllos. No hubo diferencias significativas entre los distintos tipos de TAR, excepto para los que incluían ritonavir, cuya incidencia de citolisis fue del 30%. La infección crónica por VHC o VHB supuso un riesgo mayor de toxicidad solo en los pacientes no tratados con ritonavir (9,4% vs. 2,7%; RR, 3,7; 95% CI, 1,0-11,8). El uso de ritonavir y los incrementos de CD4 > 50/l constituyeron los únicos factores independientes de riesgo en el análisis multivariado.
Comentario: Aunque la asociación de infección por VHC y hepatotoxicidad durante el TAR no es infrecuente, la incidencia de ésta y su relación con los distintos regímenes terapéuticos no son bien conocidos. Estos dos estudios han revelado que tal incidencia es considerable, y que las coinfecciones por virus hepatotropos constituyen importantes factores favorecedores. Sugieren también que la reconstitución inmune no debe jugar un papel relevante, pues los regímenes sin IP se acompañan también de una notable incidencia de citolisis. De ellos se deduce la conveniencia de vigilar la posibilidad de hepatotoxicidad en los pacientes con infección crónica por VHC y/o VHB que comiencen TAR especialmente si éste incluye ritonavir. Fernando Lozano de León.
Savès M, Vandentorren S, Daucourt V et al. Severe hepatic cytolysis: incidence and risk factors in patients treated by antiretroviral combinations. Aquitaine Cohort, France, 1996-1998. AIDS 1999; 13: F115-F121.
Sulkowski MS, Thomas DL, Chaisson RE et al. Hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy in adults infected with human immunodeficiency virus and the role of hepatitis C or B virus infection. JAMA 2000; 283: 74-80.
Tuberculosis, ¿como se inicia la epidemia?
Investigación, prospectiva, de enfermedad e infección tuberculosa en los contactos íntimos o casuales con riesgo, de enfermos tuberculosos seguidos en una consulta monográfica del Servicio de Neumología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, entre Agosto de 1992 y Agosto de 1996, no incluyen los pacientes infectados por el HIV y se excluyeron del estudio los contactos vacunados con BCG. Se recogen los datos de 1228 contactos de 302 enfermos tuberculosos (67% baciloscopia esputo +, 16.2 % solo Lw esputo +, 16.8% Z y Lw esputo -), edad media 27.9± 20 años, 71% eran contactos íntimos. El 56.9% de los contactos tenían Mantoux +, tienen enfermedad tuberculosa un 3.4% (4.5% de los contactos con bacilíferos), con una media de edad de 15.7± 13 a., 83% tienen menos de 25 años.
Comentario: Este estudio complementa otros realizados en nuestro país que ponen de manifiesto que más del 50% de los contactos íntimos de enfermos tuberculosos se infectan, en este estudio cada enfermo aporta 2 infectados de media, 3.4-6% de los contactos desarrollan enfermedad aguda, afectando fundamentalmente a una población muy joven. En definitiva la infección tuberculosa en nuestra región comienza a edades muy tempranas, lo que unido a nuestra alta tasa de enfermedad tuberculosa provoca la onda expansiva de esta epidemia, donde solo una apuesta seria por parte de nuestras autoridades sanitarias, que incluya un diagnóstico precoz y políticas activas de seguimiento, control de tratamiento y detección de nuevos infectados, nos acercaría a los comportamientos y tasas de los paises desarrollados. Manuel Márquez Solero.
Castillo Otero D., Peñafiel Colás M., Álvarez Gutiérrez F. et al. Investigation of Tuberculosis Contacts in a Nonhospital Pneumology Practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999, 18: 790-795.
Enfermedad invasiva por Streptococcus agalactiae en neonatos, gestantes y adultos: unos llevan la fama y otros cardan la lana
Se comunican con gran detalle en este artículo los resultados de un programa de vigilancia activa sobre infección invasiva por Streptococcus del grupo B (IISB) llevado a cabo por los CDC en 7 estados, desde 1993 a 1998. Los 7867 casos detectados se clasificaron en 5 grupos: A) enfermedad neonatal precoz (20 % de los casos); B) enfermedad neonatal tardía (8 %); C) enfermedad infantil (2 %); D) enfermedad gestacional (4 %) y F) enfermedad en adultos (66 %). Este último grupo se dividió en: F1) sujetos hasta 65 años (33 %) y F2) individuos con más de 65 años (33 %). La mortalidad asociada a la IISB varió desde un 0,03 % en el grupo D hasta un 15 % en el F2. En este último subgrupo se detectaron enfermedades médicas predisponentes en el 70 %, destacando la diabetes mellitus. El espectro clínico de la IISB también fue muy diferente en los distintos grupos de pacientes, por ejemplo, la tasa de bacteriemia osciló entre un 80 % en el A y un 53 % en el F. La incidencia de IISB descendió muy significativamente a lo largo del período de estudio en los grupos A (1,7 a 0,6 casos/1000, p= 0,001) y D (0,29 a 0,23 casos/1000, p < 0,03), permaneciendo estable en los demás. Este descenso se relacionó inequívocamente con la aplicación progresiva de la profilaxis antibiótica intraparto (PAI). De la extrapolación de estos datos al conjunto de la población de los Estados Unidos se deduce que la PAI previene cada año 3900 casos de IISB y 200 muertes asociadas en neonatos.
Comentario: Este magnífico estudio epidemiológico, cuya lectura detenida no dudo en recomendar, aporta datos de gran interés práctico: 1) La IISB, en contra de lo que con frecuencia se afirma en las discusiones clínicas, es una enfermedad mucho más frecuente y grave en adultos que en niños y gestantes; 2) La PAI, ya no en ensayos controlados, sino en la práctica diaria, es altamente eficaz (mensaje para nuestros ginecólogos) y 3) La existencia de un organismo nacional y eficaz de vigilancia epidemiológica es fundamental para conocer las infecciones y actuar contra ellas (mensaje para nuestros gestores). Salvador Pérez Cortés.
Stephanie J. Schrag, Sara Zywicki, Monica M. Farley et al. Group B Streptococcal Disease in the Era of Intrapartum Antibiotic Prophylaxis. N Eng J Med 2000; 342: 15-20.
