Estudio epidemiológico, prospectivo de todas las candidemias detectadas en todos los laboratorios hospitalarios de dos áreas de USA, Bahía de San Francisco y área metropolitana de Atlanta, con similar población cada una (2500000 habitantes), durante los años 1992-1993. Se identificaron 837 episodios de candidemias, con una tasa anual de 8 casos por 100000 habitantes con un incremento anual de casos y sobre todo de los casos de especies no albicans (7 %). Los casos incidentes fueron superiores en neonatos (sobre todo en negros y prematuros) y en mayores de 65 años. Las distribución por especies fue C albicans 52 %, C parapsilosis 21 %, C glabrata 12 %, C tropicalis 10 %, C krusei 4 % y otras. El 90 % de los pacientes tenia alguna enfermedad de base: cáncer 25,6 %, sobre todo hematológicos, cirugía 18.5%, diabéticos adultos 13.3%, infectados por VIH 10 % (adictos a drogas iv 12 %, cáncer 20 %). Las especies en pacientes VIH fueron C albicans 50 %, C glabrata 18 %, C parapsilosis 12 %, C krusei 7 %. El 20 % desarrollaron la fungemia fuera del hospital. Las especies no candidas se asociaron significativamente al origen extrahospitalario. Estudios de resistencia: C albicans (menos 2), C tropicalis (menos 1) y C parapsilosis (menos 1) sensible a los azoles, C glabrata y C krusei ampliamente resistente a triazoles y C krusei sensibilidad disminuida a Anfotericina y Flucytosina.
Comentario: Interesante estudio epidemiológico de las candidemias, que nos muestra como este hongo va escalando posiciones en la etiología de las bacteriemias/fungemias (8-15 % de las nosocomiales), su importancia corre paralela al lugar que ocupan en la atención médica actual los pacientes con enfermedades graves de base o prematuridad. Aportan aspectos a tener en cuenta: 20 % inicio extrahospitalario (cancer 25% diabetes 14 %, VIH 12 %). Estos hechos provocaran de forma cada vez más extensiva el uso empírico de terapias antimicóticas, con las implicaciones económicas y probablemente, a un tiempo por determinar, de resistencias, en unos patógenos con un limitado arsenal terapéutico. Manuel Márquez Solero.
Kao A, Brandt M, Pruitt W et all. The Epidemiology of Candidemia in Two United States Cities: Results of a Populetion-Based Active Surveillance. Clin Infect Dis 1999; 29: 1164-1170.
Replicacion del VIH: tratamiento "on" y tratamiento "off"
Estos dos artículos abordan la dinámica de la replicacióón del VIH cuando la población viral ha sido modificada por el tratamiento antirretroviral. En el primero de ellos se estudian los patrones de resistencia genotípica en 25 pacientes homosexuales previamente tratados con múltiples regímenes de antirretrovirales. Se comparan los resultados obtenidos antes de suspender la terapia antirretroviral con los que presentan en las dos semanas siguientes (grupo A), entre las 2 semanas y dos meses (grupo B) y entre los dos y seis meses de la suspensión del tratamiento (grupo C). Se encuentra que mientras que en el grupo A hay una concordancia del 100% en los patrones de mutaciones primarias respecto a los obtenidos antes de retirar el tratamiento, en el grupo B sólo persisten el 68% de las mismas y en el C el 15%. Los autores recomiendan que cuando se realicen pruebas de resistencia genotípica para guiar una terapia de rescate ante un fracaso terapeútico, se hagan antes de retirar el tratamiento o al menos en las dos primeras semanas tras su retirada. En el segundo trabajo se estudia la evolución de los patrones de resistencia genotípica para los análogos de nucleósidos en 14 pacientes con diferentes tratamientos antirretrovirales en los que éste se suspende o se sustituye por una combinación exclusivamente de inhibidores de proteasa. Se comprueba que en un período de entre dos semanas y dos meses la población viral es salvaje, con desaparición de las mutantes con resistencia genotípica a los análogos de nucleósidos. Este resultado es discordante con otros en los que las mutaciones asociadas a resistencia a zidovudina persisten mucho tiempo después de retirada.
Comentario: Para poder conseguir tratamientos de rescate eficaces tras un fracaso terapéutico no sólo va a ser necesario conocer la relación entre la presencia de genes de resistencia y la respuesta al tratamiento, sino que tendremos que conocer la dinámica de las cepas mutantes durante regímenes complejos de tratamiento, cuando cede la presión selectiva al ser retirados estos y al ser sustituídos por otros. Ignacio Moreno Maqueda.
Devereux H.L. Rapid decline in detectability of HIV-1 drug resistance mutations after stopping therapy. AIDS 1999; 13: F123-F127.
Verhofstede C. Interruption of reverse transcriptase inhibitors or a switch from reverse transcriptase to protease inhibitors resulted in a fast reappearance of virus strains with a reverse transcriptase inhibitor-sensitive genotype. AIDS 1999; 13: 2541-2546.
La administración de oxígeno al 80 % reduce a la mitad la infección de la herida quirúrgica
Estudio aleatorio y doble ciego, que compara la eficacia de suplementos de oxígeno (O2) al 80% vs 30% en la reducción de la infección de la herida quirúrgica en 500 pacientes con cirugía colorrectal. El O2 se administra durante la intervención y las dos horas siguientes. Los procedimientos son homogéneos en todos los pacientes: reciben profilaxis antimicrobiana apropiada; preparación intestinal con solución evacuante y; se mantienen en normotermia durante toda la intervención para ello se realiza un registro contínuo de la temperatura corporal en el esófago distal. En un grupo de pacientes se monitoriza la tensión de oxígeno en el músculo y en tejido celular subcutáneo pre y postoperatoria. El seguimiento finaliza a los 15 primeros días postquirúrgicos y la infección de la herida quirúrgica se define por la presencia de pus con cultivo positivo durante ese período. La incidencia de infección de la herida quirúrgica en el grupo que recibe oxígeno al 80% es del 5.2% comparada con el 11.2% del grupo que recibe O2 al 30%, lo que representa una reducción de la infección de la herida quirúrgica del 6% (IC95% 1.2-10.8%). En el grupo O2 80% la presión parcial de O2 arterial y en el tejido subcutáneo es mayor. En ambos grupos la saturación arterial de O2 es normal. No hay diferencias en la duración de la hospitalización entre los dos grupos.
Comentario: Se trata de un estudio redondo, de esos que a todos nos gustaría hacer. El diseño es óptimo, la aplicabilidad fácil, inmediata, y la eficacia y seguridad de la intervención está demostrada, y además es económica. La única crítica al método es que no han seguido los criterios diagnósticos de la infección del lecho quirúrgico del CDC (1992), en cuanto al valor del pus para establecer el diagnóstico de infección y al seguimiento de 30 días posquirúrgicos, que aunque no cuestiona los resultados limita la comparación con la mayoría de los estudios que emplean esas definiciones. Así que a partir de mañana, O2 al 80% en el quirófano y en la sala de despertar, que además reduce las nauseas y los vómitos postquirúrgicos. José Miguel Cisneros Herreros.
Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. N Engl J Med 2000; 342:161-167.
¿Se debe tratar la peritonitis espontánea del cirrótico con albúmina?
Estudio multicéntrico español para conocer la eficacia de la albúmina en el tratamiento de los pacientes cirróticos con peritonitis bacteriana espontanea (PBE). Para ello realizan un ensayo aleatorizado con cefotaxima vs. cefotaxima + albúmina (albumina al 20%, dosis inicial de 1.5 gr/kg el primer día y de 1 gr/kg el día +3). Los puntos finales del estudio son la mortalidad (intrahospitalaria y a los 3 meses) y la insuficiencia renal (creatinina >1.5 mg/dl, o incremento en un 50% en los pacientes con alteración basal). En el grupo tratado con albúmina comparado el grupo control se redujo la mortalidad (intrahospitalaria 12% vs 29%; y a los 3 meses 22% vs 41%) y la insuficiencia renal (10% vs 33%). Sin embargo la curación de la infección fue similar en ambos grupos (98% vs 94%). Por tanto, el tratamiento con albúmina mas antimicrobianos reduce la mortalidad y la insuficiencia renal en los pacientes cirróticos con PBE, comparado con antimicrobianos solos.
Comentario: La conclusión obligaría a incluir la albúmina en el tratamiento de la PBE si el diseño del estudio hubiese sido óptimo, y en mi opinión no lo es al menos para establecer esa recomendación terapéutica de forma definitiva, por las siguientes razones: 1) la determinación de PVC se realiza en 15 pacientes, solo el 12% del total, con lo que quedan dudas sobre si la reposición de volumen ha sido correcta; 2) a tres pacientes del grupo control se realizó paracentesis voluminosa (3 litros) sin reposición de albúmina (práctica incorrecta y con elevado riesgo de desarrollo de fracaso renal, como los mismos autores publicaron en un estudio previo) y sobre todo 3) no es un ensayo doble ciego. Por lo tanto los resultados de este estudio, deberían ser confirmados por un ensayo clínico aleatorio y doble ciego, que espero publiquen los mismos autores, antes de establecer esta recomendación terapéutica. José Miguel Cisneros Herreros.
Sort P, Navasa M, Arroyo V et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341: 403-409.
Brotes epidémicos por Clostridium difficile
En este artículo se aportan nuevos datos sobre los brotes epidémicos nosocomiales causados por una cepa Clostridium difficile en 4 hospitales estadounidenses (de Nueva York, Arizona, Florida y Massachusetts) entre los años 89 y 92, que habían sido comunicados e investigados previamente de forma independiente. Utilizando 3 métodos moleculares (análisis de endonucleasas de restricción, PCR con primers arbitrarios y electroforesis en gel de campo pulsante), confirman la existencia de una cepa predominante común a todos los hospitales (la "cepa epidémica"), que supone entre el 33 y el 66% de todos los aislamientos de C. difficile en los distintos centros. Esta cepa presenta un alto nivel de resistencia a clindamicina, a diferencia de las cepas no epidémicas aisladas también en los mismo centros, que resultaron sensibles a este antimicrobiano. Por ello, se realizó un estudio de casos y controles en los 3 centros donde había datos (considerando casos aquellos pacientes con aislamiento de la cepa epidémica, y como controles aquellos con aislamiento de una cepa no epidémica) para investigar la relación entre el uso previo de diversos antimicrobianos con la adquisición de la cepa epidémica. Los casos habían recibido con mayor frecuencia clindamicina que los controles (OR conjunta 4.3, IC 95% 2.0-9.3), no encontrándose diferencias significativas para el resto de antimicrobianos. Finalmente, mediante métodos moleculares, se estudió el mecanismo de resistencia a clindamicina, que resultó estar mediada por una metilasa codificada por un gen ermB, que confiere resistencia a macrólidos, lincosaminas y estreptograminas.
Comentario: El estudio ilustra la compleja relación epidemiológica entre el uso de determinados antimicrobianos y la infección por microorganismos multirresistentes, así como la importancia de disponer del estudio molecular de las cepas. Si bien en el estudio independiente de uno de los hospitales la infección por C. difficile se relacionó con la administración de clindamicina, en otro se encontró que el uso de cefalosporinas era el factor de riesgo más importante. Sin embargo, al conocerse que existe una cepa epidémica y otras que no lo son, en el trabajo que comentamos se pone el dedo en la llaga: los factores de riesgo para infectarse por la cepa epidémica pueden ser distintos de los que concurren para infectarse por las otras cepas, y se comprueba que solo el uso de clindamicina se asocia a la infección por la cepa epidémica. La cepa en cuestión, causante de brotes en hospitales muy lejanos entre sí, se diseminaría por transmisión cruzada. La clindamicina produciría un doble efecto: selección de la cepa con alto nivel de resistencia y supresión de parte de la flora intestinal. El excelente editorial que acompaña al artículo repasa brevemente la historia y la importancia de los distintos antibióticos como predisponentes a la infección por C. difficile. Jesús Rodríguez-Baño
Johnson S, Samore MH, Farrow KA et al. Epidemics of diarrhea caused by a clindamycin-resistant strain of Clostridium difficile in four hospitals. N Engl J Med 1999; 341: 1645-1651.
El difícil arte de cuando acertar
El estudio EuroSIDA es un trabajo prospectivo que recoge datos de 7331 pacientes infectados por el VIH, entre 1994 y 1999, pertenecientes a 18 países europeos y que pretende ser una imagen representativa de la epidemia del SIDA en Europa. En este estudio se compara el pronóstico de estos pacientes según pertenezcan a alguna de las tres zonas geográficas en que se ha dividido el continente: La zona Norte que incluye a Dinamarca, Irlanda, Finlandia, norte de Alemania, Holanda, Suiza e Inglaterra ; la zona Central a Bélgica, Francia, sur de Alemania, Luxemburgo y Suiza y la zona Sur a Grecia, Israel, Italia, Portugal y España e intenta explicar las diferencias evolutivas en función del tratamiento antirretroviral recibido. Respecto a la población analizada existen diferencias demográficas entre las tres regiones: la región Sur presenta la mayor tasa de UDVP (40,2 %) y heterosexuales (26 %), su población es algo más joven, tienen una mayor proporción de mujeres y la menor proporción de casos de SIDA en el momento de la inclusión. La región Norte tiene la mayor proporción de homosexuales (62,5 %), su media de linfocitos CD4 es la más baja y tienen la mayor proporción de casos de SIDA. Los pacientes de la zona Central estaban siendo tratados con inhibidores de la transcriptasa inversa (95,3 %) e inhibidores de la proteasa (69,9 %) más frecuentemente que los de la zona Sur (94,6 %) y (56,3 %) respectivamente y los de la zona Norte: (89,9 %) y (61,1 %) respectivamente. La mortalidad fue significativamente menor entre los pacientes de la zona Central respecto a los de las otras 2 zonas. En el análisis realizado, a pesar de que múltiples variables pueden influir en el pronóstico de los enfermos infectados por el VIH, sólo las diferencias en las pautas de los tratamiento empleadas parecen justificar las diferencias en el pronóstico. Concluyen que durante el periodo de estudio las tasas de mortalidad en Europa Central fueron significativamente menores que en el resto de Europa y parecen relacionadas con las diferentes políticas de tratamiento y disponibilidad de fármacos en las tres regiones. Estas s diferencias se acentúan entre 1994 y 1997 coincidiendo con la generalización de las pautas con 2 inhibidores de la transcriptasa inversa y posteriomente con la incorporación de los inhibidores de la proteasa a la práctica habitual que con pequeñas oscilaciones se hace en diferentes momentos según los países pero en general fue más precoz y generalizada en los paises de la zona central. A partir de 1997 es posible no encontrar diferencias apreciables.
Comentario: El dilema es cuando acertar, las políticas de aprobación de fármacos siempre oscilan entre el abismo de una excesiva ligereza (talidomida en embarazadas) y el precipicio del exceso de burocracia. Las conclusiones de este trabajo son contundentes al afirmar que en las zonas donde se incorporaron antes los avances en el tratamiento antirretroviral el pronóstico global ha sido mejor. Siempre es posible aprender del pasado. Jesus Canueto Quintero.
Chiesi A, Mocroft A, Dally LG, Miller V, Katlama C, Ledergerber B, Pedersen C, Phillips AN, Arcieri R, Lundgren JD for the EuroSIDA Study Group. AIDS 1999; 13:2281-2288
Carga viral y Linfocitos CD4, dos marcadores y un destino
En este estudio se analiza la respuesta clínica, virológica e inmunológica de una cohorte de 77 pacientes con SIDA que recibieron terapia antirretroviral combinada conteniendo indinavir o ritonavir. Sus cifras de linfocitos CD4 fueron al comienzo menores de 50/mm3 y la media de sus cargas virales de 4,9 log HIV RNA copias/ml, todos habían recibido previamente inhibidores de la transcriptasa inversa pero no inhibidores de la proteasa (IP). Tras 24 meses de tratamiento los 77 pacientes fueron divididos en tres grupos según respuesta: Grupo I (29 pacientes) con respuesta inmunitaria y virológica, incrementaron sus cifras de CD4 > 50/mm3 y disminuyeron los niveles de RNA VIH > 1 log. Grupo 2 (32 pacientes) con buena respuesta inmunitaria pero ausencia de respuesta virológica, incrementaron sus cifras de CD4 > 50 mm3 pero no modificaron sus cifras de RNA plasmático de VIH. Grupo III (10 pacientes) con ausencia de respuesta inmunitaria y virológica. Seis enfermos de este último grupo fallecieron durante el seguimiento. El 60,6 % de los pacientes tratados con ritonavir y el 36,3 % de los tratados con indinavir tuvieron que modificar su pauta de IP por fallo del tratamiento, mal cumplimiento, intolerancia o toxicidad. El 46 % de los pacientes presentaron lipodistrofia y el 60,6 % hiperlipemia. Los pacientes de los grupos II tuvieron parecida respuesta inmunitaria que los del grupo I incluyendo incrementos equivalentes en las cifras de linfocitos CD4, y una evolución comparable durante los 24 meses de seguimiento a pesar de no haberse conseguido una supresión sostenida de la carga viral. El grado de inmunodepresión, el factor de riesgo para la adquisición del VIH, el uso de 2 antirretrovirales en lugar de 3 y el cambio de IP fueron factore independientes relacionados con el fallo virológico.
Comentario: La conclusiones que se extraen de este artículo son por una parte la eficacia del HAART y por otra que puede haber beneficio clínico e inmunológico a pesar de no haberse conseguido más que una reducción parcial de la carga viral esto acentúa el valor de la cuantificación de la cifra de linf CD4 como marcador evolutivo un tanto denostado últimamente por el auge de la carga viral. Este artículo dio pie a un editorial en la propia revista. Jesús Canueto Quintero.
Mezzaroma I, Carlesimo M. Pinter E et al. Clinical and Inmunologic response without decrease in virus load in patients with AIDS after 24 months of Highly Active Antirretroviral Therapy. Clin Infect Dis 1999; 29: 1423-1430.
MB Goetz. Editorial Response: Discordance between virologic, inmunologic, and clinical outcome of therapy wityh Proteasa Inhibitor among Human Inmunodeficiency Virus-Infected Patients. Clin Infect Dis 1999: 29: 1431-1434.
Hepatotoxicidad por Isoniacida: menos frecuente de lo que pensamos
Las cifras de hepatotoxicidad por isoniacida citadas en la literatura, que suelen oscilar entre el 0,5 y el 2 %, son probablemente más elevadas de lo que ocurre en la actualidad. Para demostrar esta hipótesis se inició un estudio de seguimiento con el objeto de conocer las cifras reales con los criterios actuales de indicación y toxicidad. Se consideró que existía hepatotoxicidad si aparecían síntomas de hepatitis aguda, elevación de GOT/GPT más de 5 veces los valores normales y si se resolvía el cuadro clínico-bioquímico tras la retirada del fármaco. Se evaluaron 11000 pacientes que iniciaron tratamiento profiláctico con isoniacida en un centro de Salud Pública de EEUU. Solo se produjeron 11 casos de toxicidad; el 90 % en los tres primeros meses de tratamiento. Solo un paciente tuvo que ser hospitalizado y todos curaron sin secuelas.
En el análisis multivariante se comprobó que la frecuencia de toxicidad era mayor en mujeres y se incrementaba con la edad (regresión lineal positiva). Solo el 20 % de los pacientes tenían más de 35 años, mientras que en un metaanálisis de estudios previos que agrupaba a más de 13000 pacientes, el 60 % era mayor de 35 años y mostraba una tasa de hepatotoxicidad del 10 por 1000.
Comentario: La frecuencia de hepatotoxicidad que muestra este estudio es muy baja (1 por 1000), casi 10 veces inferior a la señalada hasta ahora. Las dos razones que esgrimen los autores para explicar este descenso se basan en los nuevos criterios terapéutico-diagnósticos recomendados en la mayoría de los países. Primero no tratar a los que tienen más de 35 años, salvo causas de riesgo extremo de progresión de la infección tuberculosa y, segundo, aceptar solo la hepatotoxicidad clínicamente relevante y no los aumentos asintomáticos de transaminasas, criterio que solía considerarse hasta ahora. Este estudio demuestra, a pesar de las matizaciones anteriores (lógicas con los actuales protocolos), que la isoniacida puede seguir usándose sin miedo, pero teniendo en cuenta que a medida que nos alejamos de los 35 años, sobre todo en las mujeres, se incrementa el riesgo; aunque la regresión lineal (edad-hepatotoxicidad) no mostró significación estadística. Angel Domínguez Castellano.
Nolan CM, Goldberg SV, Buskin SE. Hepatotoxicity associated with isoniazid preventive therapy. A 7 year survey from a Public Health Tuberculosis Clinic. JAMA 1999; 281: 1014-1018.
Más motivos para dejar de fumar: el tabaco aumenta el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva
He aquí un estudio de casos y controles llevado a cabo en tres distritos urbanos de EEUU y Canadá entre 1995 y 1996. El trabajo estaba destinado a establecer la relación entre tabaquismo y riesgo de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en adultos inmunocompetentes de entre 18 y 64 años de edad. Fueron incluidos en el análisis 228 casos y sus correspondientes controles, los cuales fueron clasificados en fumadores activos, exfumadores, fumadores pasivos y no fumadores. En el análisis multivariante, los factores asociados significativamente con una incidencia aumentada de ENI (odds ratios entre paréntesis) fueron: tabaquismo activo (4,1); raza negra (3,4); convivencia con niños que asisten a guarderías (3,0); bajo nivel educativo (2,8); sexo masculino (2,7); enfermedad crónica (2,6) y tabaquismo pasivo (2,5). El aumento de riesgo de ENI era lineal y dosis-dependiente tanto en los fumadores activos como en los pasivos. En los exfumadores existía una relación lineal negativa entre la duración del período de abstinencia y el riesgo de ENI, el cual se igualaba al de los no fumadores después de 13 años aproximadamente.
Comentario: Este interesante estudio confirma que ser fumador activo es el principal factor de riesgo para que una persona adulta e inmunocompetente desarrolle ENI, un proceso con elevada morbididad y mortalidad. Los fumadores pasivos también están expuestos a un mayor riesgo y en ambos casos el peligro aumenta en función de la cantidad de humo inhalado. La relación patogénica entre hábito de fumar y enfermedad neumocócica está probablemente mediada por el daño que el tabaco provoca en el epitelio del tracto respiratorio. Las consecuencias prácticas de este trabajo son: 1) Se añade la ENI a la ya larga lista de efectos graves del tabaco sobre la salud, por lo que aumentan los motivos para dejar de fumar y para evitar el consumo de tabaco en lugares públicos, y 2) es necesario considerar la posibilidad de incluir a los adultos fumadores entre los candidatos para recibir vacunación antineumocócica, teniendo en cuenta que su riesgo de ENI es superior al de los sujetos con EPOC, cirrosis hepática o diabetes, al menos en este estudio. Lo que ni el artículo ni la editorial que lo acompaña comentan es que, por el mismo motivo, habría también que vacunar a los sujetos de raza negra, a muchos padres, a los no universitarios y a todos los varones. ¡Gajes de la estadística!. Salvador Pérez Cortés.
Pekka Nuorti J, Butler JC, Farley MM et al. Cigarette Smoking and Invasive Pneumococcal Disease. N Eng J Med 2000; 342: 681-689.
El pronostico de la miocarditis es inversamente proporcional a la gravedad de la presentación clínica inicial
Estudio descriptivo del pronóstico a largo plazo de una serie de 147 pacientes con miocarditis diagnosticados de acuerdo a 3 criterios ya establecidos: 1) diagnóstico histológico de miocarditis, 2) disfunción ventricular izquierda definida por fracción de eyección < 40% y; 3) ausencia de enfermedad subyacente asociada a miocarditis. Los autores clasifican los pacientes incluídos en dos grupos: miocarditis aguda o miocarditis fulminante según la forma de presentación clínica, y comparan el pronóstico a largo plazo de ambas formas. Definen la miocarditis fulminante en presencia de deterioro hemodinámico grave (dosis de dopamina o dobutamina > 5 g/kg/minuto o asistencia ventricular mecánica), y al menos dos de los siguientes: fiebre; síntomas iniciales distintos a los de insuficiencia cardíaca (astenia, disnea y edemas) y de 1 a 2 días de evolución; e historia compatible con infección vírica en las dos semanas previas. Definen la miocarditis aguda en presencia de síntomas iniciales de insuficiencia cardíaca de semanas o meses de evolución, con disfución ventricular estable o con deterioro hemodinámico moderado que con dosis bajas de vasopresores (< 5 g/kg/minuto) mejoran la perfusión renal; y no tienen fiebre. El final de la evaluación pronóstica es el trasplante cardiaco o la muerte del paciente. Se encontró que la supervivencia libre de trasplante a los 11 años del episodio de miocarditis fue superior en el grupo con miocarditis fulminante comparado con el grupo con miocarditis aguda 93% vs 45%. Dos de los pacientes con miocarditis fulminante precisaron asistencia ventricular mecánica. Se deduce que la miocarditis fulminante es una entidad clínica de presentación muy grave pero de excelente pronóstico a largo plazo. Por ello es preciso diferenciarla de la miocarditis aguda, de presentación inicial menos grave, pero con mal pronóstico a largo plazo.
Comentario: Esta nueva información sobre la historia natural de la miocarditis permite sugerir: 1) la exclusión de la miocarditis fulminante de las indicaciones de trasplante cardíaco; 2) y refuerza la necesidad de mantener las medidas terapéuticas en estos pacientes, incluida la asistencia ventricular mecánica no ya como puente al trasplante, sino como tratamiento final. José Miguel Cisneros Herrero.
McCarthy RE, Boehmer JP, Hruban RH et al. Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis. N Engl J Med 2000; 342: 690-695.
Otra enfermedad inmunoalérgica que responde al tratamiento antimicrobiano
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABA) es una enfermedad poco diagnosticada: fue necesaria la participación de 16 centros de los Estados Unidos para reclutar 55 pacientes que cumplieran los estrictos criterios de inclusión en este estudio dividido en dos fases, ambas de 16 semanas de duración. Durante la primera, los enfermos fueron distribuidos aleatoriamente en dos gupos, que recibieron itraconazol 200 mg/12 h (n = 28) o placebo (n = 27). Durante la segunda, los 50 pacientes que continuaban en el ensayo recibieron 200 mg diarios de itraconazol. Los criterios de respuesta eran los mismos en las dos fases, estaban bien definidos (incluían una reducción superior al 50 % de la dosis previa de corticoides) y eran exigentes. Durante la etapa ciega, respondió el 46 % de los pacientes con itraconazol y el 18 % del grupo control (p = 0,04). Durante la fase abierta, respondió el 31 % de los enfermos que no habían mejorado con itraconazol y el 40 % de los que no habían mejorado con placebo. No hubo efectos adversos serios atribuibles al antifúngico, si bien la dosis de 200 mg/12 h se asoció a una sensación de cansancio no acompañada de alteraciones analíticas relevantes. Se dispuso del estudio de sensibilidad del hongo en 10 casos, no apreciándose respuesta clínica al itraconazol en los 3 pacientes con cepas resistentes o tolerantes.
Comentario: este ensayo confirma los resultados de ciertos trabajos previos no controlados, en el sentido de que los pacientes con ABA mejoran clínicamente y necesitan menos corticoides cuando son tratados con medicamentos activos frente a Aspergilus spp. También la dermatitis seborreica responde brillantemente a fármacos con actividad frente a Pityrosporum ovale. En ambos casos, aunque persista la hipersensibilidad del paciente contra el hongo, las manifestaciones clínicas mejoran, probablemente al reducirse la carga fúngica en los tejidos correspondientes. A partir de la publicación de este trabajo existen más motivos para intentar identificar, entre la población asmática, a los pacientes con ABA, pues pueden beneficiarse claramente de un tratamiento bien tolerado que permite reducir además la yatrogenia asociada a los corticoides. Es necesario determinar la dosis y la duración óptimas de la pauta de itraconazol en esta indicación. Salvador Pérez Cortés.
D A Stevens, H J Schwartz, JY Lee et al. A Randomized Trial of Itraconazole in Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. N Eng J Med 2000; 342: 756-762.
Rotación de la antibioterapia, una alternativa para disminuir la aparición de resistencias bacterianas
La lucha frente a la creciente extensión de resistencias bacterianas se basa en diferentes alternativas de optimización del uso de los antibióticos. Entre ellas, la rotación de antibióticos ("antibiotic cycling") ha sido hasta ahora poco evaluada. El objetivo del presente estudio es analizar la eficacia y posible toxicidad de un esquema secuencial o de rotación de antibioterapia en el tratamiento y profilaxis de la neutropenia febril en pacientes oncológicos y hematológicos. Se trata de un estudio descriptivo prospectivo no randomizado sobre 271 pacientes neutropénicos (neutrófilos inferiores a 500/mm3) durante 19 meses. El esquema empleado fue: cefatazidima + vancomicina durante 6 meses, imipenem durante los 4 meses siguientes, seguido de aztreonam + cefazolina durante 5 meses y, por último, ciprofloxacino + clindamicina durante otros 4 meses. Los resultados más llamativos fueron: 1) las tasas globales de resistencias no se modificaron a lo largo del estudio, incluso disminuyeron frente a enterococo resistente a vancomicina (del 45% al 27%); 2) las tasas de respuesta (medida como resolución de la fiebre al tercer día de inicio del tratamiento, o bien desaparición de la neutropenia sin datos de infección) fueron similares con los distintos antibióticos utilizados; 3) los efectos secundarios de las diferentes pautas antibióticas se mantuvieron igualmente estables (en torno al 7 %).
Comentario: Como los propios autores comentan, el trabajo presenta diferentes limitaciones (no se analizaron las muertes ni las sobreinfecciones fúngicas en los distintos grupos, el propio diseño meramente descriptivo observacional), pero es uno de los pocos realizados hasta ahora que explora la rotación secuencial de antibióticos pertenecientes a diferentes grupos farmacológicos. Asimismo, coincide con otros estudios previos en que esta modalidad de terapia antibiótica puede contribuir de forma sustancial a disminuir la aparición de resistencias bacterianas, al menos en escenarios clínicos determinados. La principal cuestión por aclarar sería ¿en qué situaciones se debe emplear la antibioterapia secuencial, con qué fármacos y durante cuánto tiempo?. Sin duda, la respuesta debe venir dada por futuros estudios con un adecuado número de pacientes y con un diseño idóneo. Juan Corzo Delgado.
Domínguez EA, Smith TL, Reed E, et al. A pilot study of antibiotic cycling in a Hematology-Oncology unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21 (Suppl.): S4-S8.
Infecciones postoperatorias intraabdominales por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, la importancia de las manos del personal sanitario
El protagonismo de S aureus resistente a meticilina (SARM) como patógeno nosocomial es de todos conocido, aunque su papel en la infección intraabdominal postquirúrgica (IIA) es más secundario que el de otros gérmenes. Los autores plantean como objetivo el conocer la incidencia de SARM en la IIA (definida como aislamiento de dicho patógeno en líquido peritoneal) y los factores de riesgo a los que se asocia, así como analizar la relación entre colonización nasal e IIA por SARM. El diseño es de un estudio prospectivo de una cohorte integrada por 73 pacientes con IIA ingresados en una UCI quirúrgica durante 17 meses, empleando como controles los pacientes con IIA no debida a SARM. Resultaron con IIA por SARM 12/73 pacientes (16%), de ellos 11/12 (92%) fueron portadores nasales (PN) de SARM frente a 12/61 (20%) de los controles. El perfil genómico (análisis del DNA mediante técnica de restricción) de los SARM aislados en fosas nasales y en líquido peritoneal fue similar. En un análisis univariante los factores de riesgo asociados a IIA por SARM fueron la gravedad clínica, el número de reintervenciones quirúrgicas, la presencia de infección extraperitoneal por SARM y el ser PN de SARM. Mediante análisis multivariante sólo la gravedad clínica (OR 6.2; IC-95% 1.41-26.6) y el ser PN de SARM (4.72; 1.17-10.0) resultaron ser factores de riesgo significativos.
Comentario: Llama la atención la elevada cifra de IIA por SARM (16%) respecto a otros estudios (< 10%), si bien en algunos casos no queda totalmente descartada una posible contaminación. De especial interés resulta la asociación entre la gravedad del paciente y el ser PN de SARM con un mayor riesgo de IIA por SARM. Esta es la base de la hipótesis propuesta: a mayor gravedad del paciente, mayor manipulación por parte del personal sanitario, que sería el vehículo de transmisión del SARM desde las fosas nasales hacia la herida quirúrgica y cavidad peritoneal. A favor de ello está que en 7/12 pacientes (58%) la detección del SARM en las fosas nasales fue previa que en líquido peritoneal y en 4/12 casos (33%) la detección en la herida abdominal fue anterior a la detección en el líquido peritoneal. Juan Corzo Delgado.
Fierobe L, Decré D, Müller C, et al. Methicillin-resistant Stahylococcus aureus as a causative agent of postopertive intra-abdominal infection: relation to nasal colonization. Clin Infect Dis 1999; 29: 1231-1238.
Infección por el VIH, meningitis criptocócica y presión intracraneal
En este estudio se pretende caracterizar mejor la relación existente entre la presión intracraneal (PI) y el pronóstico de los pacientes con infección por el VIH y meningitis criptocócica. Los datos se recogieron retrospectivamente a partir de un estudio comparativo de anfotericina B con o sin fluocitosina. Se excluyeron del estudio los pacientes cuya situación neurológica en la valoración inicial fuese de estado de coma. De los 381 pacientes incluídos en el ensayo clínico, se incluyen en el presente los 221 en los que se midió la PI en la punción lumbar inicial realizada con fines diagnósticos. No hubo diferencias en cuanto al estadío de la infección por VIH ni en cuanto al pronóstico entre los pacientes con medición inicial de la PI y los que no la tenían, si bien se comprobó en la punción lumbar repetida a las dos semanas de tratamiento que los niveles de antígeno criptocócico en líquido cefalorraquídeo (LCR) fué superior en los primeros. Por ello se considera que el estudio no tiene sesgos de selección significativos. Los pacientes con mayor PI inicial tuvieron mayor frecuencia de papiledema, pérdida de audición, cefalea, meningismo, y reflejos osteotendinosos patológicos así como mayor nivel de "carga fúngica" en LCR medidas por la positividad de la tinta china y antígeno criptocócico. Si enmbargo la fiebre y los datos de inflamación en LCR no se correlacionaron con la PI. Se encontró asociación significativa entre la mortalidad en la primera semana y los niveles de PI superiores (mayor o igual a 350 mm de agua). En 161 pacientes se dispuso de una segunda medida de PI a las dos semanas de tratamiento. El porcentaje de respuesta clínica fué inferior entre aquéllos en los que la PI se había incrementado en esta segunda medición, sin que se encontraran diferencias en cuanto a respuesta microbiológica definida como negativización del cultivo en LCR. Hubo una diferencia significativa entre el índice de mini-mental de los pacientes fallecidos respecto al de la población general.
Comentario: Sin duda los cambios en la PI tienen gran importancia en el pronóstico de la meningitis criptocócica en pacientes con infección por el VIH. En este trabajo se perfila un indicador importante de mortalidad precoz: la PI igual o superior a 350 mm de agua en la punción inicial. También tiene gran importancia la PI en la punción lumbar a los 14 días de tratamiento como predictor de la respuesta clínica. El índice mini-mental parece ser un marcador general de mortalidad de valor en pacientes no comatosos. Parece lógico llevar a cabo intervenciones para disminuir la PI en los pacientes que se presentan con niveles más altos, así como en aquéllos que muestran ascenso de la misma durante el seguimiento. Cómo se debe actuar para conseguir esos dos objetivos de modo que modifiquemos el pronóstico del paciente deben ser objetivo de estudio. Ignacio Moreno Maqueda.
Graybill JR, Sobel J, Saag M et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and Cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis 2000; 30: 47-54.
