El aciclovir como terapia preventiva de los linfomas no-Hodgkin en los pacientes con SIDA
Este estudio partió de la hipótesis de que el aciclovir y otros antivirales como el foscarnet o el ganciclovir podrían jugar un papel en la prevención de los linfomas no-hodking (LNH) en los pacientes infectados por el VIH y esto se basaba en la relación encontrada previamente entre LNH e infección por el virus de Ebstein-Barr (EB). Para ello fue diseñado un estudio caso-control que comparaba 29 pacientes con SIDA y LNH con 58 pacientes con SIDA sin LNH y analizaron dentro de cada grupo, qué número de pacientes habían recibido previamente tratamiento con aciclovir a dosis superiores a 800 mg al día durante más de un año. También realizaron un estudio retrospectivo de una cohorte de 304 enfermos con SIDA de más de 2 años de evolución que fue dividida en tres brazos, según que hubieran tomado altas dosis de aciclovir, ganciclovir o foscarnet durante más de un año (n=88). Dosis bajas o intermitentes de aciclovir, ganciclovir o foscarnet durante menos de un año (n=97), y por último, que nunca hubieran sido tratados con aciclovir, foscarnet o ganciclovir (n=119). En este estudio retrospectivo se comparó la frecuencia de aparición de LNH en cada uno de estos brazos. Los resultados del estudio caso-control confirmaron que en el grupo de pacientes con LNH había una menor proporción de enfermos que habían recibido previamente tratamiento con aciclovir u otro fármaco similar a altas dosis, 6,9 % frente al 46,6 % en el grupo control (p=0,0001). En el estudio de cohorte también fue evidente una menor proporción de LNH en el grupo tratado con altas dosis de aciclovir (6,8 %) frente a los que sólo tomaron dosis bajas o intermitentes (15,5 %) o los que nunca recibieron tratamiento con aciclovir o similar (25,2 %). Concluyen que la administración de aciclovir u otros agentes con actividad frente al virus de EB puede prevenir el LNH en pacientes con SIDA pero es necesario confirmar estos datos con un ensayo clínico diseñado para este fin. Este estudio dio lugar a un editorial en la misma revista que destacaba la importancia del hallazgo pero aconsejaba cautela en la interpretación de los resultados debido a la escasa cuantía de la muestra y animaba a la realización de estudios con mayor casuística en esta línea.
Comentario: La posibilidad de prevenir los LNH en los pacientes infectados por el VIH es una idea tremendamente atractiva ya que hoy día constituye una de las causas más frecuentes de mortalidad en los enfermos con SIDA y su incidencia, a diferencia de otras patologías relacionadas con el VIH, no se ha visto claramente disminuida por la terapia antirretroviral. Además, este artículo abre muchas posibilidades e interrogantes: ¿podrán tener algún papel los fármacos antivirales no sólo en la prevención, como se sugiere en este artículo, sino también en el tratamiento de los LNH en los pacientes infectados por el VIH?. Jesús Canueto Quintero.
Ignatius W. Fong, Jonathan Ho, Carvin Toy et al. Value of Long-Term Administration of Acyclovir and Similar Agents for Protecting Against AIDS-Related Lymphoma: Case-Control and Historical Cohort Studies. Clin Infect Dis 2000; 30: 757-761.
Charles S. Rabkin. Editorial Response: The Need for Investigations of Prophylactic Regimens to Prevent AIDS-Associated Non-Hodgkin's Lymphoma. Clin Infect Dis 2000; 30: 762-763.
Un viaje panorámico alrededor de la Fiebre Q
D. Raoult nos presenta un estudio descriptivo, en la línea de la revista, de 1383 casos de fiebre Q (FQ) diagnosticados en el Centro de Referencia para Rickettsias de Francia entre 1985-98. 1070 pacientes se diagnosticaron de FQ aguda, aunque sólo se dispuso de datos clínico-epidemiológicos de 477. Fueron clasificados como: a) fiebre aislada (14%); b) hepatitis (AST y/o ALT > 2 veces valores normales) y fiebre (39.6%); c) neumonía (16.6%); d) neumonía con hepatitis (19.5%); y e) otros, destacando meningoencefalitis (2%), pericarditis (1%) y miocarditis (1%). 13 enfermos presentaron un exantema generalizado, macular o maculopapular en 11. Fallecieron 13 pacientes (1%): 4 por distress, 3 por ICC, 4 por fallo multiorgánico y 2 por encefalitis, destacando el mal pronóstico de la miocarditis por FQ. Trescientos trece pacientes cumplieron criterios de FQ crónica: a) 229 con endocarditis (aórtica 46.4% y mitral 35.6%) 51.7% portadores de bioprótesis y 39.5% con prótesis metálica; de ellos 11 casos fallecieron y 57 precisaron recambio valvular; b) 25 con infección de aneurisma o injerto vascular; c) 15 enfermas desarrollaron FQ durante el embarazo (13 referían contacto reciente con granjas o animales recienacidos), finalizando la gestación sólo 5 casos; d) 8 pacientes con hepatitis crónica y e) 7 casos de infecciones osteoarticulares. Diez y nueve casos de FQ aguda desarrollaron en su evolución una forma crónica o un patrón serológico de FQ crónica. Para los autores, títulos de Ac fase I para C burnetti IgG > 800 e IgA > 50 tienen un valor predictivo de infección crónica del 94%.
Comentario: A pesar de sus defectos metodológicos, constituye el estudio mas amplio publicado sobre FQ, lo que permite hacernos una idea precisa de su espectro clínico. Aportaciones a destacar: una clasificación de las formas clínicas de la infección aguda, la importancia de una prótesis subyacente en las endocarditis e infecciones vasculares, el elevado riesgo de aborto de la FQ durante el embarazo, la trascendencia de las condiciones del paciente (edad, comorbilidades..) en la evolución de la infección aguda y crónica, y el pronóstico desfavorable de la miocarditis y meningoencefalitis por FQ. Rafael Luque Márquez.
D. Raoult, H. Tissot-Dupont, C. Foucault et al. Q Fever 1985-1998. Clinical and Epidemiologic Features of 1383 Infections. Medicine 2000; 79: 109-123.
¿Influye la resistencia a penicilina en el pronóstico de la neumonía neumocócica bacteriémica?
El grupo de MJ Fine presenta un estudio de casos y controles sobre neumonías neumocócicas bacteriémicas de adquisición comunitaria en adultos. El objetivo fue comparar la evolución clínica, mortalidad y frecuencia de complicaciones en neumonías sensible a penicilina (PenS) frente a neumonías no susceptibles a penicilina (PenNS) (para los autores CIM > 0.1 mcg/ml). La gravedad al ingreso se clasificó por el Indice de Severidad de Neumonías (1). Se consideraron complicaciones supuradas: empiema, absceso pulmonar y osteomielitis. Estudiaron retrospectivamente 192 pacientes (28% VIH), 44 con neumonía PenNS (aunque sólo 8 con CIM 2 mcg/ml). Los enfermos con neumonía PenNS fueron mas ancianos (tenían mas de 65 años 43 % vs 26 %; p 0.033), procedían con mayor frecuencia de residencias (11 % vs 3 %; p 0.051)) y se encontraban mas graves (46 % en categorías IV-V vs 31 %; p 0.05). La mortalidad global fue 14 %: 23 % en PenNS y 11% en PenS (RR 2.1; IC 95% 1.02 - 4.3), diferencia no significativa al ajustar por la gravedad al ingreso. Presentaron complicaciones supuradas el 9 % de enfermos del grupo PenNS frente al 2 % en PenS (RR 4.5; IC 95 % 1.04 -19.3); todos los casos menos uno fueron empiemas. No se encontraron diferencias en la adecuación del tratamiento empírico utilizado en ambos grupos. Sólo el número de complicaciones supuradas resultó significativo al ajustar por la severidad al ingreso. La mortalidad en el subgrupo de VIH fue superior en neumonías PenNS frente a PenS (RR 11.7; IC 95 % 1.3 -102.1) aunque el pequeño tamaño de la muestra no permitió ajustar por la severidad al ingreso.
Comentarios: La gravedad en el momento del ingreso continua siendo el parámetro más fiable para predecir un resultado adverso en neumonías bacteriémicas PenNS que sí se asocian con mayor riesgo de empiema. Sin embargo, este estudio carece de poder al no incluir un número suficiente de cepas con alto nivel de resistencia a penicilina (CIM 4mcg/ml). Tampoco fue posible evaluar la importancia de un tratamiento empírico inadecuado, pues cepas con CIM < 2 mcg/ml pueden ser tratadas adecuadamente con las pautas antibióticas habitualmente utilizadas. Rafael Luque Márquez.
Metlay JP, Hofmann, Cetron MS et al. Impact of Penicillin Susceptibility on Medical Outcomes for Adult Patients with Bacteremic Pneumococcal Pneumonia. Clin Infect Dis 2000; 30: 520-8.
(1) Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A Prediction Rule to Identify Low-Risk Patients with Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50.
Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen et al. Management of Community-Acquired Pneumonia in the Era of Pneumococcal Resistance. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-1408.
¿De qué hablamos cuando nos referimos a infección urinaria en pacientes sondados?
En estos dos estudios observacionales, los autores siguieron un elevado número de pacientes a los que fue preciso sondar en el hospital durante más de 24 horas. A diario se les preguntaba por síntomas relacionados con la sonda, se les realizaba un examen clínico y se les tomaba una muestra de orina. El 15% desarrolló infección urinaria (definida como la presencia de >103 UFC/ml, definición que los autores previamente habían validado). Entre los pacientes sin otro foco de infección, la frecuencia de síntomas referidos al tracto urinario (menor al 10%) ó de fiebre (18%) fueron similares entre los pacientes con infección urinaria y los pacientes sin ella. Solo un paciente desarrolló bacteriemia inequívocamente relacionada con un origen urinario (en otros 3 casos, el origen pudo ser otro). El contaje medio de leucocitos/ml de los pacientes con infección fue significativamente mayor que el de los pacientes sin infección (74 vs 4); sin embargo, el nivel de bacteriuria ó candiduria no se correlacionó con el nivel de piuria excepto a elevadas concentraciones bacterianas. Las infecciones causadas por cocos gram positivos ó levaduras produjeron mucha menor piuria que las causadas por bacilos gram negativos. La sensibilidad de la piuria (considerando un punto de corte de 10 células/ml, lo que equivale aproximadamente a >5 por campo) para el diagnóstico de infección urinaria fue de solo el 37%, con una especificidad del 90% y un valor predictivo positivo del 36%. Los autores concluyen que en pacientes con sondaje urinario de corta duración, la infección urinaria raramente es sintomática y que causa bacteremia con escasa frecuencia. La piuria se correlaciona menos con la infección urinaria que en pacientes no sondados, sobre todo en el caso de cocos gram positivos y levaduras.
Comentario: La infección urinaria asociada a catéter urinario (IUACU) es considerada la infección nosocomial más frecuente. Estos estudios muestran que la relevancia clínica de la IUACU es muy baja, en lo que pueden influir diversos factores (organismos causales con menor capacidad uropatógena, efecto protector del drenaje contínuo que supone la sonda), y que lo que se define por los CDC como infección urinaria es, en pacientes sondados, una bacteriuria asintomática con gran frecuencia. Sería muy importante conocer si, en estos pacientes, existen factores predictores de morbimortalidad más allá de los obvios, de manera que el tratamiento antimicrobiano pudiera restringirse a ellos; además, se comprueba que la piuria, aunque frecuentemente utilizada como criterio para realizar urocultivo en pacientes sondados, no debe usarse como único criterio para solicitar un urocultivo en pacientes sondados. A pesar de todo lo anterior, como señálan los autores, sigue siendo muy importante prevenir la infección urinaria (¿bacteriuria?) en pacientes sondados, ya que se trata de un reservorio muy importante de bacterias multirresistentes en el hospital. Jesús Rodríguez Baño.
Tambyah PA, Maki DG. The relationship between pyuria and infection in patients with indwelling urinary catheters. A prospective study of 761 patients. Arch Intern Med 2000; 160: 673-677.
Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic. A prospective study of 1497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000; 160: 678-682.
Quinupristin / Dalfopristin, una alternativa a la vancomicina en la neumonía nosocomial por Gram positivos
El objetivo del estudio es valorar la eficacia y seguridad de quinupristin/dalfopristin (QD) (7,5 mg/kg iv/8 h) frente a vancomicina (V) (1 g iv/12 h) en el tratamiento de la neumonía nosocomial debida a microorganismos Gram positivos. El diseño es de un estudio multicéntrico prospectivo, randomizado y abierto. Para la inclusión se siguen criterios habituales de neumonía nosocomial y la presencia de microorganismos Gram positivos en muestras respiratorias válidas y/o hemocultivos. Además de QD o V, se administró aztreonam o imipenem y tobramicina para tratar otros microorganismos asociados a los Gram positivos. Se incluyeron un total de 298 pacientes (150 con QD y 148 con V), de los que 171 (87 con QD y 84 con V) fueron bacteriológicamente evaluables (recibieron tratamiento durante al menos 5 días) con un tiempo medio de tratamiento de 10 ± 4 días. El 74% de los casos estaban con ventilación mecánica y el índice medio de APACHE II fue de 15. El tiempo de seguimiento fue de hasta 30 días post-tratamiento. Tanto la respuesta clínica-radiográfica como bacteriológica (erradicación confirmada o asumida) fue similar y sin diferencias significativas entre QD y V (tasas de curación del 43-58%), tanto en los grupos bacteriológicamente evaluable y en el de pacientes intubados, como en el total de pacientes. También resultaron similares las cifras de efectos adversos, sistémicos y a nivel del acceso venoso, que obligó a la interrupción del tratamiento (15% para QD y 9% para V); así como la mortalidad atribuible (25% para QD y 22% para V).
Comentario: Se trata de un estudio con suficiente número de pacientes y adecuado diseño en el que los fármacos comparados resultaron similares en los diferentes subgrupos de pacientes con neumonía nosocomial: neumonías de comienzo precoz y de comienzo tardío, neumonías mono y polimicrobianas y neumonías en pacientes intubados. Resulta llamativa la baja tasa de respuesta obtenida en los casos de neumonía por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (31% en QD y 44% en V), quizás debido al bajo número de pacientes incluidos en este subgrupo (38 casos) y a la gravedad de los mismos. Juan Corzo Delgado.
Fagon JY, Patrick H, Haas DW, et al. Treatment of gram-positive nosocomial pneumonia. Prospective randomized comparison of quinupristin/dalfopristin versus vancomycin. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:753-762.
Ser portador nasal de Staphylococcus aureus es un factor de riesgo para infecciones quirúrgicas también en cirugía ortopédica protésica
El objetivo del estudio es la evaluación de los distintos factores de riesgo para la infección de la herida quirúrgica (IHQ) en cirugía ortopédica con implantes protésicos. El diseño es de un estudio longitudinal de una cohorte de 272 pacientes sometidos a este tipo de cirugía (157 prótesis de caderas, 72 de rodillas y 43 de columna) a lo largo de un año en un mismo hospital. Siguen los criterios de IHQ de los CDC, cuantifican la colonización nasal por Staphylococcus aureus como de nivel alto o bajo según la densidad de crecimiento en los cultivos y utilizan profilaxis con cefamandol (tres dosis en las 24 horas tras cirugía). Hubo un 6,6% de IHQ (18/272), 11 fueron superficiales y 7 profundas. S aureus fue el agente etiológico más frecuente (50% de los casos, 9/18), tanto en las infecciones superficiales como en las profundas. Los factores de riesgo evaluados fueron: edad, sexo, enfermedad de base, equipo quirúrgico, duración de la intervención y ser portador nasal. En el análisis univariante el mayor riesgo de IHQ por S. aureus se asoció a ser portador nasal de dicho germen (RR de 9, IC 95% 1,7-45,5) y, sobretodo, a tener un alto nivel de colonización nasal por el mismo (RR de 16, IC 95% 3,1-82,2). En el análisis multivariante el único factor de riesgo independiente asociado a la IHQ por S. aureus fue el tener un alto nivel de colonización nasal.
Comentario: Entre los diversos factores asociados a la IHQ el ser portador nasal de S.aureus es ampliamente conocido como factor de riesgo en cirugía general y cirugía cardíaca (infección de la esternotomía), sin que hasta ahora hubiese estudios similares en cirugía ortopédica limpia como es el caso de la implantación de prótesis. A la vista de estos datos, y con una visión eminentemente práctica de toda la problemática que conlleva la IHQ protésica (la retirada de la prótesis es su más grave consecuencia), cabe plantearse la erradicación de los portadores nasales de S.aureus (mupirocina local) como una idea simple y atractiva para afrontar el problema. En este sentido los mismos autores adelantan que ya tienen iniciados estudios con este objetivo. Juan Corzo Delgado.
Kalmeijer MD, Van Nieuwland-Bollen E, Bogaers-Hofman D, et al. Nasal carriage of Staphylococcus aureus is a major risk factor for surgical-site infections in orthopedic surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:319-323.
Interleukinas y tratamiento antirretroviral, mejor juntos
El propósito de este estudio es determinar si la asociación de un inmunomodulador como es la Interleukina 2 (IL-2) a los esquemas actuales de tratamiento antirretroviral consigue mejorar sus efectos beneficiosos sin aumentar los adversos.
Para ello realizaron un estudio randomizado con 82 adultos infectados por el VIH con cifras de linfocitos CD4 basales entre 200 y 500/mm3, carga viral plasmática del VIH < 10.000 copias/ml y ausencia de infecciones oportunistas previas criterio de SIDA. Completaron el estudio 78 pacientes. Aleatoriamente 39 pacientes recibieron terapia antirretroviral asociada a IL-2 y 43 tratamiento antirretroviral exclusivamente. La IL-2 se aplicó en 6 ciclos, en cada ciclo la dosis administrada fue de 7,5 mIU por vía subcutánea cada 12 hs durante 5 días repitiendo los ciclos cada 8 semanas. El incremento en las cifras de linfocitos CD4 al año de seguimiento fue del 112 % en el grupo de IL-2 y del 18 % en el grupo control. El 67 % de los pacientes del grupo con IL-2 alcanzaron cifras de carga viral del VIH < 50 cop/ml mientras que sólo el 36 % del grupo control. Utilizando un método ultrasensible se obtuvo una reducción estadísticamente significativa de la carga viral del VIH en el grupo con IL-2.
Los pacientes del grupo de la IL-2 presentaron más efectos secundarios que los del grupo control, los más comunes fueron: síntomas constitucionales, fiebre, fatiga y mialgias. El 54 % de los enfermos de ese grupo tuvieron efectos secundarios grado 3, y tres de grado 4. En la mayoría de los casos estos efectos indeseables se resolvieron usando acetaminofén, ibuprofén o discontinuando alguna de las dosis. Los autores concluyen que la administración intermitente de IL-2 en pacientes que reciben pautas de tratamiento antirretroviral de alta eficacia incrementa las cifras de linfocitos CD4 y reduce la carga viral del VIH más que si se emplea la terapia antirretroviral exclusivamente.
Comentario: Sin duda es alentador que se amplíe el abanico de opciones terapéuticas sobre el VIH actuando sobre otras dianas aparte de la inhibición directa del mecanismo de reproducción del virus. En teoría la IL-2 no inhibe la replicación viral y no hay constancia (aunque es lícito pensar que debería ser así) de que aumente la supervivencia. En cambio, al tratarse de una sustancia producida por nuestro propio organismo y que no actúa directamente sobre el virus aleja el fantasma de las resistencias. Jesús Canueto Quintero.
Davey RT, Murphy RL, Graziano FM et al. Inmunologic and virologic effects of subcutaneous interleukin 2 in combination with antirretroviral therapy. JAMA 2000, 284: 183-189.
Diagnóstico de la disfunción mitocondrial por análogos de nucleósidos: un salto de la química a la clínica
El recientemente descrito síndrome de acidosis láctica, esteatosis hepática y lipoatrofia es un extremo del espectro clínico que se produce por inhibición de la DNA polimerasa gamma mitocondrial por fármacos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos. Este artículo aporta nuevos datos al describir en diez pacientes con infección por el VIH y en tratamiento con estos fármacos, la presencia de hiperlactacidemia (en rango entre 2.9 y 6.2 mmol/L) asociada a síntomas digestivos y elevación de transaminasas. Si de acuerdo con lo que se sugiere en la Editorial que acompaña al artículo se define hiperlactacidemia grave como aquella en la que los valores de lactato sérico son superiores o iguales a 5 mmol/L y se considera que ésta se acompaña de acidosis láctica cuando el bicarbonato sérico es inferior a 20 mmol/L, sólo dos de los pacientes presentaban ésta última y en grado leve. Los síntomas abdominales más frecuentes fueron naúseas y dolor y distensión abdominal. Curiosamente uno de los pacientes asintomáticos fué el que mayor nivel de lactato en sangre presentó entre los diez descritos (6.2 mmol/L). En siete de los diez no existía hepatopatía previa. La mayoría de los pacientes presentaban sobrepeso (no se alude a más datos en relación con la distribución de la grasa corporal). La duración media del tratamiento antirretroviral fué de diez meses pero el rango fué bastante amplio (4-20 meses). En todos ellos la retirada del tratamiento se siguió de normalización de los niveles de lactato, no falleciendo ninguno. Todos estaban en tratamiento con stavudina. A seis se les realizó biopsia hepática encontrándose diversos grados de esteatosis micro y macrovesicular. La incidencia de este cuadro en pacientes en tratamiento con análogos de nucleósidos en este trabajo es de 20.9 casos por 1000 personas-año.
Comentario: Se comienza a delinear el espectro clínico de la disfunción mitocondrial secundaria a analógos de nucleósidos en la que la aparición de acidosis láctica es la "punta del iceberg". Son muchas la preguntas pendientes de respuesta y las más importantes son las que permitan un uso seguro de estos fármacos. Estos diez pacientes son el resultado de que el conocimiento del síndrome de acidosis láctica (con una elevadísima mortalidad) nos obliga inmediatamente a pasar a actuar con un alto índice de sospecha clínica con la intención de llegar a un diagnóstico en fases más precoces permitiendo conseguir un mejor pronóstico. No deja de ser curioso que esta sospecha clínica se fundamente en síntomas que en principio deberían ser considerados con escasa especificidad en el paciente con infección por el VIH en tratamiento antirretroviral, como son los síntomas abdominales descritos o la elevación de transaminasas. Más llamativo aún es la presencia de pacientes asintomáticos así como de una mayoría sin hepatopatía previa. No obstante, la opinión general y de los autores del artículo la determinación rutinaria de ácido láctico en los pacientes en tratamiento con análogos de nucleósidos no parece ser la vía más correcta de abordaje de este problema. Actualmente desconocemos qué características de los pacientes permitirían identificar grupos con mayor riesgo para la aparición de disfunción mitocondrial. Tampoco conocemos cómo es la evolución desde la hiperlactacidemia asintomática o sintomática hasta la acidosis láctica ni si puede ser evitada mediante la administración de ciertos fármacos (riboflavina, coenzima-Q, L-carnitina). Entre tanto, la actitud más adecuada es mantener un alto índice de sospecha clínica en base a unos síntomas cuyo valor predictivo de hiperlactacidemia todavía desconocemos. Ignacio Moreno Maqueda.
J. Tyler Lonergan et al. Hyperlactatemia and Hepatic Abnormalities in 10 Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients Receiving Nucleoside Analogue Combination Regimens. Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 162-166.
Editorial Response: Clin. Infect. Dis. 2000;31: 167-169.
Más motivos para evitar el uso empírico de antibióticos en la enterocolitis infantil
En un estudio multicéntrico y prospectivo llevado a cabo entre 1997 y 1999 en cuatro estados del noroeste de los E.U. fueron identificados 71 niños menores de 10 años con enterocolitis por E. coli O157:H7. 10 de los pacientes (14 %) desarrollaron síndrome hemolítico urémico (SHU), lo que permitió analizar los factores de riesgo asociados al desarrollo de esta preocupante complicación. En el análisis univariante, la probabilidad de sufrir SHU se relacionó significativamente con: 1) La cuantía de la leucocitosis en el hemograma inicial; 2) La precocidad en la recogida del coprocultivo y 3) La administración de antibióticos (5 de los 9 niños tratados -56 %- tuvieron SHU frente a 5 de los 62 no tratados -8 %-, P < 0,001). Para descartar el posible sesgo derivado de que los antibióticos hubieran sido prescritos en pacientes con presentación clínica más grave, se efectuó un análisis multivariante, en el que el riego relativo de desarrollar el síndrome en los niños tratados resultó de 17,3 (IC 95 %, 2,2-137; P = 0,007). Los fármacos utilizados fueron cotrimoxazol, cefalosporinas y amoxicilina. La administración de inhibidores de la motilidad intestinal no aumentó el riesgo de SHU.
Comentario: la infección intestinal por la cepa enterohemorrágica O157:H7 de E. coli es la principal causa de SHU en niños del Hemisferio Norte. La patogenia de esta complicación parece relacionada con la producción de verotoxina por el germen, la cual, tras su absorción desde la luz intestinal es lesiva sobre el endotelio a escala sistémica. Los ensayos in vitro han demostrado un aumento en la liberación de esta toxina cuando se añaden diversos antibióticos a los cultivos de E. coli O157:H7, por lo que se ha sugerido la posibilidad de que el tratamiento de los niños infectados con antimicrobianos pudiera favorecer la aparición de SHU. Los resultados del presente estudio apoyan fuertemente esta hipótesis y el riesgo de inducir el desarrollo de una complicación potencialmente grave como es el SHU se añade a los argumentos previos (prolongación del estado de portador de Salmonella spp, ausencia de beneficio clínico, etc.) que contraindican el uso rutinario de antibioterapia empírica en niños con enterocolitis, opción que queda reservada a determinadas circunstancias clínicas y/o a la detección de ciertos microbios en el coprocultivo. Salvador Pérez Cortés.
Craig S. Wong, Srdjan Jelacic, Rebecca L. Habeeb et al. The Risk of the Hemolytic-Uremic Syndrome after Antibiotic Treatment of Escherichia coli O157:H7 Infections. N Eng J Med 2000: 342: 1930-1936.
Nuevos datos acerca de la epidemiología de Pneumocystis carinii: ¿"donde dije Digo, digo Diego"?
Investigadores de los CDC y de diversas universidades norteamericanas han estudiado los patrones de transmisión de Pneumocystis carinii (PC) en enfermos con sida. Para ello, en 191 especímenes de PC pertenecientes a pacientes con infección por el VIH de cinco ciudades de EE UU que habían desarrollado neumonía por PC (NPC) entre 1995 y 1998, analizaron la existencia de mutaciones en dos lugares genéticos independientes: la subunidad mayor del gen del ARN ribosómico (mtlsurRNA) y el gen de la dihidropteroato-sintetasa (DHPS). Observaron la presencia de cuatro genotipos únicos de cada uno de estos genes por separado (la frecuencia de doble mutación en DHPS fue » 50%), y de 14 genotipos múltiples cuando se consideraron ambos en conjunto. El 17,8% de los especímenes de PC representaron infecciones mixtas con múltiples genotipos, pero esta proporción difirió de forma significativa (p=0,002) según que los pacientes hubieran sufrido previamente otros episodios de NPC (0%) o no (17,6%). La frecuencia de los genotipos fue distinta para cada una de las ciudades en las que se realizó el estudio. El análisis de regresión logística reveló la existencia de correlación entre varios de los genotipos observados con la ciudad de residencia, pero no con la de nacimiento de los pacientes. Estos resultados sugieren que en los pacientes adultos con sida la infección clínica por PC suele ser de adquisición reciente, que su fuente, bien sea de origen ambiental o humano, es bastante común, y que la tasa de coinfección con distintos genotipos es mayor en la infección primaria que en las subsiguientes.
Comentario: Este estudio pone en entredicho las opiniones hasta ahora en boga acerca de la epidemiología de PC (primoinfección en la infancia, latencia y reactivación). Las nuevas evidencias tienen una gran importancia práctica, pues si la NPC es consecuencia de infecciones recientes resultaría más lógico identificar y evitar la fuente de contagio que realizar quimioprofilaxis. El peligro potencial de resistencias a las sulfas que sugiere la frecuente observación de genotipos con doble mutación en el gen DHPS (ver AEI: volumen 0, numero 3, 1999) apoyaría también este proceder. Fernando Lozano de León.
Beard CB, Carter JL, Keely SP et al. Genetic variation in Pneumocystis carinii isolates from different geographic regions: implications for transmission. Emerg Infect Dis 2000; 6: 265-272.
Eficacia de la terapia antirretroviral; Nueva información que nace muerta
Tener herramientas e información que permita predecir las posibilidades de respuesta a un tratamiento es una perpetua aspiración clínica. La información respecto a las posibilidades de respuesta inicial a la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), y de los factores implicados en un posible fracaso ulterior de la misma, es escasa. En este artículo los autores pretenden extreer información sensible en este sentido de un segmento de la Cohorte EuroSida. Para ello analizan la respuesta de 1469 pacientes que iniciaron TARGA, del total de los 7331 pacientes incluidos en dicha cohorte. El criterio de inclusión solo exigía que el paciente recibiera un PI o un NNRTI, junto a cualquiera otros dos fármacos antirretrovirales. El éxito virológico se cifró en < 500 copias/ml, y todos los pacientes que lograron este objetivo fueron seguidos para valorar los factores implicados en el fracaso, definido éste, como un reascenso por encima de 1000 cop/ml. El análisis de la respuesta se hizo por intención de tratar. Basalmente, todos los grupos de riesgo estaban bien representados porcentualmente, 79% no tenían criterios de SIDA, CD4 230/mm3, y una carga viral media de 20.659 copias/ml. Solo el 17% de los casos incluidos eran naives. El 80% de los tratados por primera vez con TARGA lograron niveles < 500 copias/ml, en un tiempo medio de 4 meses. Alcanzar dicho objetivo se relacionó de forma independiente con una menor carga viral inicial y recibir 3 o mas fármacos antirretrovirales nuevos, e inversamente con ser tratados con saquinavir como único PI. Tras el éxito terapéutico inicial, 35.9% de los pacientes experimentaron fracaso terapéutico (24% a los 6 meses). La media de tiempo en recaer fue de 19 meses. En el análisis multivariante, dicho fracaso virológico se relacionó de forma significativa con no ser naive, con edades mas jóvenes, y con haber sido tratado con SQV previamente. Se relacionaron marginalmente con el fracaso, aunque sin alcanzar significación estadística, el diagnóstico previo de SIDA, menores cifras de CD4, los niveles de carga viral inicial y el tiempo en alcanzar un nivel < 500cop/ml.
Comentario: El trabajo hace un encomiable esfuerzo en aportar nueva información sobre los tópicos fijados, logrando tan solo confirmar algunos aspectos ya conocidos, lo cual no es poco, sobre todo si se tiene en cuenta que la amplitud de la muestra y su composición otorgan una notable validez externa a sus resultados. Las limitaciones propias de realizar un trabajo no previsto en los objetivos iniciales del seguimiento de la cohorte global, y los propios sesgos sistemáticos asumidos al diseñar el trabajo impiden alcanzar metas mas relevantes clínicamente. Juan de Dios Colmenero Castillo.
Paredes R, Mocroft A, Kirk O et al for EuroSida Study Group. Arch Intern Med 2000;160:1123-1132
La monoterapia antimicrobiana es adecuada en el tratamiento de la peritonitis generalizada severa
En este ensayo clínico multicéntrico realizado en Francia se comparó por primera vez el tratamiento antibiótico con solo piperacilina-tazobactán (PT) con PT mas amikacina (AK) (99 vs. 105 casos) en el tratamiento de pacientes con Peritonitis generalizada severa (PGS), Los criterios de éxito o fracaso del tratamiento se definieron de manera nítida. La toma de muestras microbiológicas previa al inicio del tratamiento fue exhaustiva. La proporción de fracasos del tratamiento fue similar en ambos grupos (56 vs. 52 %; no significativo (NS)) al igual que el momento de evidencia de ese fracaso (11,3 ± 10,7 vs. 11,5 ± 8,3 dias; NS). Tampoco hubo diferencias significativas entre la frecuencia de cirugía inesperada, toxicidad, insuficiencia renal aguda o mortalidad entre ambos grupos.
Comentario: El buen diseño de este estudio es un argumento de peso a favor del uso de PT como único antibiótico en el tratamiento de la PGS. Aunque desde un punto de vista teórico pudieran existir razones para asociar aminoglucósidos la evidencia de los datos apoya lo contrario. Por otro lado merece destacarse que tampoco hubo mayor toxicidad achacable a AK. El número de aislamientos de Enterococcus spp o de Pseudomonas aeruginosa fue pequeño dentro del total de aislamientos por lo que estos gérmenes no representaron un problema terapéutico, pero los autores reconocen que las conclusiones del estudio deben ser tomadas con precaución cuando cualquiera de estos microorganismos formen parte sustancial de los aislamientos de un caso individual de PGS. Manuel Torres Tortosa.
Dupont H, Carbon C, Carlet J et al. Monotherapy with a broad.spectrum beta.lactam is a effective as its combination with an aminoglycoside in treatment of severe generalized peritonitis: a multicenter randomized controlled trial. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 2028-2033.
Susceptibilidad antimicrobiana de Pseudomonas aeruginosa en Europa
En este estudio, perteneciente al programa de vigilancia antimicrobiana SENTRY, 1411 cepas de P aeruginosa aisladas en 25 hospitales europeos. De forma global, los antibióticos mas activos fueron (% de susceptibilidad) amikacina (87,5 %), meropenem (87,3 %), piperacilina-tazobactam (86,8 %), imipenem (83,5 %), cefepime (81,7 %), ceftazidima (81,5 %), ciprofloxacino (73,2 %) y levofloxacino (71,8 %). Los aislamientos de muestras de sangre o respiratorias fueron algo mas sensibles que los procedentes de piel o vías urinarias. Las cepas resistentes a imipenem generalmente no tenían relación genética y solamente un 30 % ocurrieron por transmisión nosocomial. Hubo cepas algo mas sensible en zonas noroccidentales y algo menos en el sureste. En España la susceptibilidad a amikacina, imipenem y piperacilina-tazobactam se situo entre el 91-100 %. Las cepas resistentes a una clase de antibióticos fue resistente al menos a otra clase.
Comentario: El perfil mostrado en este estudio puede ser útil para definir el tratamiento empírico de una infección donde P aeruginosa puede ser un patógeno potencial, aunque lo mejor para ello es conocer los patrones de resistencia en el hospital correspondiente. Aunque ensayos clínicos controlados han mostrado que en pacientes no neutropénicos la monoterapia es tan eficaz como el tratamiento combinado, la combinación con amikacina pudiera ser una alternativa razonable a emplear en infecciones severas para disminuir la aparición de cepas resistentes o en tratamiento empírico y sospecha de infección causada por P aeuroginosa. Manuel Torres Tortosa.
Fluit AC, Verhoef J, Schmitz FJ and the European SENTRY participants. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: 370-374.
Uso de antibióticos y resistencia antimicrobiana: una aportación importante para la evidencia científica
En este estudio se evaluó la influencia de 2 políticas de tratamiento empírico de la sepsis neonatal (tratamiento 1: penicilina-tobramicina, tratamiento 2: amoxicilina-cefotaxima) en la colonización de los neonatos por bacilos gram negativos resistentes en dos unidades de cuidados intensivos neonatales (UCI-N) similares del mismo centro. Para el tratamiento de la sepsis tardía, se indicaba cloxacilina-tobramician en el grupo 1 y cloxacilina-cefotaxima en el grupo 2. El tratamiento 1 fue utilizado durante 6 meses en la unidad A, y el tratamiento 2 en la unidad B. A los 6 meses, se cruzó la el tratamiento entre ambas unidades durante otros 6 meses. Se realizó frotis rectal y muestra respiratoria al ingreso y semanalmente a todos los neonatos. Se incluyeron 218 neonatos en cada unidad durante el año de estudio, que fueron similares en sus características. El riesgo de colonización por bacilos gram negativos resistentes a cefotaxima, a tobramicina, a ambos, así como por Enterobacter spp. resistente a cefotaxima fue entre 2 y 18 veces mayor para el tratamiento 2 que para el 1, y el efecto se produjo tanto antes como después del cruce de tratamientos en ambas unidades. No hubo diferencias significativas en la frecuencia de aparición de otros microorganismo ni de infecciones tardías, aunque hubo una tendencia no significativa hacia una mayor frecuencia de bacteriemia tardía en el grupo 2, y especialmente para la bacteriemia por Enterobacter spp. resistente a cefotaxima. La mortalidad fue similar en ambos grupos. La estancia y el uso de vías centrales fue mayor en el grupo 2.
Comentario. A pesar de que la relación entre uso de antimicrobianos y aparición de resistencias parece fácilmente asumible por su plausibilidad biológica, existen pocas evidencias científicas de peso al respecto al ser prácticamente imposible realizar ensayos clínicos. El nivel de evidencia que arrojan los resultados de este estudio es elevado, al tratarse de un estudio experimental controlado, en el que la asignación de tratamientos se hace por grupos ("cuasiexperimental") y además cruzado, lo cual fue posible por disponer de dos UCI-N de muy similares características. Aunque el estudio se circunscribe a neonatos, confirma que, sin causar perjuicio alguno, la utilización razonada de una antibioterapia de menor espectro tiene un efecto significativo en la reducción de la resistencia bacteriana. Jesús Rodríguiez Baño.
de Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA et al. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet 2000; 355: 973-978.
