Diagnóstico Rápido de la Infección por Streptococcus agalactiae preparto: Un futuro prometedor de la mano de las técnicas moleculares
La infección por Estreptococo de grupo B (EGB) es una causa frecuente de endometritis, sepsis puerperal y sepsis neonatal. La incidencia de esta grave infección en el recién nacido se sitúa en torno a 60/105 nacimientos, siendo su mortalidad atribuible del 5%. Además los recién nacidos que sobreviven requieren hospitalizaciones prolongadas y pueden sufrir importantes secuelas neurológicas. Entre un 15-40% de las embarazadas tienen colonización vaginal por EGB, lo cual es mayor factor de riesgo de infección. Por otra parte la profilaxis en las colonizadas, disminuye las tasas de infección. Sin embargo los métodos actuales de diagnóstico de colonización vaginal presentan importantes limitaciones, lo cual obliga "de facto" a los ginecólogos y neonatólogos a realizar profilaxis universal en las gestantes de riesgo para evitar esta devastadora infección, aún cuando existen datos de que solo un 20-30% de ellas estarán colonizadas por EGB. En este artículo los autores estudian prospectivamente el rendimiento diagnóstico de dos técnicas de PCR; una convencional y otra "real time PCR", frente a los cultivos convencionales. Se incluyen 112 gestantes a término en las cuales se estudia mediante cultivos convencionales y PCR, muestras de escobillado vaginal, anal y líquido amniótico tras la ruptura de membranas. En 33 de ellas, (29.5%), se demostró infección por Estreptococo del grupo B mediante cultivo. La sensibilidad y el valor predictivo negativo de ambos metodos de PCR, fue del 97 y 98% respectivamente y la especificidad y el valor predictivo positivo del 100%, sin embargo el tiempo necesario para obtener el resultado fue de 36 horas, 120 minutos y 45 minutos, para los cultivos, PCR convencional y PCR a tiempo real.respectivamente, no influyendo la ruptura de las membranas en el rendimiento de los métodos de PCR.
Comentario: Dado que la precocidad en la aplicación de la profilaxis antibiótica preparto en las gestantes colonizadas, es un factor determinante para evitar la infección neonatal, los autores de este elegante trabajo demuestran que la colonización por EGB puede hacerse de forma segura intraparto, lo cula avala a la PCR como herramienta de gran valor no solo para diagnosticar con rapidez a las pacientes colonizadas, sino para evitar el consumo de antibióticos innecesarios en pacientes sin colonización. Además confirman lo que cada vez parece mas evidente, que la metodología "Real Time" parece que desplazará en un futuro muy próximo a la PCR convencional. La triste pega (tras deshacerme del glamour que desprenden este tipo de trabajos), es que intuyo que esta tecnología, por razones estructurales que todos conocéis sobradamente, tardará en estar disponible (si lo está alguna vez) en nuestros hospitales. Juan de Dios Colmenero Castillo.
BergeronMG, Ke D, Menard C et al. N Engl J Med 2000; 343: 175-179.
Mejorar la formación para disminuir el riesgo de infección asociada a catéteres venosos centrales
El mantenimiento de una asepsia rigurosa en la manipulación de los pacientes es uno de los pilares en los que se basa la práctica médica para disminuir la infección nosocomial. El objetivo del estudio fue evaluar si una intervención educacional dirigida sobre médicos residentes de primer año y estudiantes de medicina de últimos años, reforzando las recomendaciones sobre normas de asepsia en la inserción de catéteres venosos centrales (CVC), es capaz de incidir sobre la infección asociada a CVC. Se trata de un estudio observacional no aleatorizado sobre un total de 205 médicos residentes y 247 estudiantes de medicina realizado en siete UCIs de EE.UU. a lo largo de un año. Se realizó un análisis pre y post-intervención sobre el total de la población estudiada. La intervención consistió en un curso de un día sobre la técnica de inserción de CVC, con especial énfasis en las normas de asepsia para prevenir infecciones secundarias. El seguimiento de una "asepsia completa" pasó del 22% pre-intervención al 73% post-intervención, el consumo de campos estériles subió del 44% al 65%. De forma añadida se estimó que la tasa de infección relacionada con CVC pasó de 4,51 a 2,92 infecciones/1000 pacientes-día.
Comentario: Interesante estudio en el que se demuestra que una modificación de la conducta de médicos postgraduados en formación supone un beneficio tangible en términos de disminuir las tasas de infección hospitalaria. Refuerza la idea de que el sistema "lo veo, lo hago, lo aprendo" (curso recibido), supone un cambio importante en la forma de llevar a cabo ciertos procedimientos, superando con creces a las clásicas "instrucciones o recomendaciones leídas". Actualmente, cuando se evalúan diversas estrategias para diminuir la infección asociada a CVC (diversos antisépticos cutáneos, catéteres que incorporan antisépticos y/o antibióticos, ...), este tipo de medidas, por otra parte asequibles a la práctica totalidad de centros hospitalarios, puede suponer una estrategia idónea para minimizar el riesgo de infecciones secundarias. Juan Corzo Delgado.
Sherertz RJ, Ely EW, Westbrook DM, et al Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Intern Med 2000; 132: 641-648.
Staphylococcus aureus resistente a meticilina, la utilidad de estudiar los brotes intrahospitalarios
S aureus resistente a meticilina (SARM) es, en términos globales, el principal patógeno relacionado con la infección nosocomial, en muchas ocasiones en forma de brotes epidémicos. El objetivo del estudio fue analizar las vías de transmisión y los factores asociados a éllas de un brote de SARM ocurrido en un hospital terciario alemán. Se trata de un estudio de casos (67 pacientes con SARM) y controles (67 pacientes) pareados por edad, sexo, localización y fecha de ingreso. El 85% de los SARM aislados pertenecía a un mismo clon. En el estudio univariante la presencia de SARM se asoció a los factores clásicamente conocidos. En el análisis multivariante (regresión logística) los casos se asociaron a presencia de sonda nasogástrica, catéter venoso central y uso previo de fluorquinolonas. En un "subanálisis de intervención" sobre todos los factores que en el estudio univariante presentaban una significación con p<0,2, se identificaron como factores independientes asociados a SARM al tratamiento previo con fluorquinolonas (p=0.025), el número de traslados de unas salas a otras (p=0.019) y un alto nivel de manipulación médica (p=0.002).
Comentario: Si bien el estudio no incluye una población elevada, el diseño es adecuado y el estudio estadístico riguroso. Asimismo, evidencia que tanto el uso previo de quinolonas, como la movilidad de los pacientes por diferentes salas del hospital, son factores a tener en cuenta ante la presencia de brotes intrahospitalarios de SARM. Por lo que para ayudar al control de éstos sería necesario limitar ambos factores. En definitiva, nos enseña la rentabilidad práctica de un adecuado estudio epidemiológico para afrontar un problema clínico concreto. Juan Corzo Delgado.
Dziekan G, Hahn A, Thüne K, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a teaching hospital: investigation of nosocomial transmission using a matched case-control study. J Hosp Infect 2000; 46: 263-270.
¿Estamos seguros de diferir el tratamiento de la infección VIH?
El tratamiento antirretroviral de gran eficacia (TARGA), aunque fracasa en erradicar el virus, reduce de forma eficaz la carga viral del VIH, frecuentemente por debajo del nivel de detección. Esta inhibición de la replicación viral consigue una significativa aunque parcial reconstitución del sistema inmunitario, consistente en la recuperación de las cifras de Linfocitos T y de su función. El grado de reconstitución inmune alcanzado por el TARGA depende sobretodo del grado de respuesta virológica pero también está determinado por el grado de deterioro inmunitario que el retrovirus ha ocasionado antes de iniciar el tratamiento y por la capacidad de regeneración del sistema inmune. Estudios previos han sugerido que el inicio precoz de TARGA conseguiría una rápida restauración de la función T. En esta línea los autores analizan el grado de respuesta al TARGA en un grupo de 28 pacientes con infección primaria por VIH en comparación con un grupo de 30 pacientes naive con infección por el VIH crónica. El régimen de tratamiento elegido consistió en la asociación de AZT, 3TC y Nelfinavir ó Indinavir. Al año de iniciado el tratamiento los pacientes con infección primaria experimentaron un incremento de linfocitos T4 de 470 cel/mL a 758 cel/mL, mientras que los pacientes con infección crónica experimentaron un incremento significativamente menor, de 204 cel/mL a 310 cel/mL. Esta diferencia en la respuesta se observó tanto en las células CD4+ naive (de 106 cel/mL a 176 cel/mL en pacientes con Infección Primaria y de 41 cel/mL a 44 cel/mL en pacientes con infección crónica) como en células CD4+ de memoria (de 368 cel/mL a 573 cel/mL en pacientes con Infección Primaria y de 148 cel/mL a 223 cel/mL en pacientes con infección crónica). Los autores concluyen que el comienzo precoz del TARGA consigue una reconstitución inmune mas rápida y completa que el inició tardío del mismo. Estos resultados sirven para validar las recomendaciónes de tratar la infección primaria por el VIH y suponen un argumento para emplear a favor del inicio precoz del tratamiento antirretroviral. La limitación del estudio viene dada por el corto períod de seguimiento de los pacientes (1 año) que no demuestra la eficacia a largo plazo de la medida. En este sentido sería deseable mantener el seguimiento de los pacientes a largo plazo. En una época en la que se está dando marcha atrás en la recomendación previa de iniciar tratamiento antirretroviral precozmente, este estudio sirve para demostar la relatividad de muchos de los conceptos que manejamos en el cambiante panorama del tratamiento de la infección VIH. Antonio Rivero Román.
Kaufman GR, Zaunders JJ, Cunningham P et al. Rapid restoration of CD4 T cell subsets in subjects receiving antiretroviral therapy during primary HIV-1 infection. AIDS 2000; 14: 2643-2651.
La acidosis láctica por antirretrovirales se puede prevenir
El tratamiento antirretroviral de gran eficacia (TARGA) ha conseguido reducir de forma sustancial la mortalidad de los pacientes infectados por el VIH merced al control de la replicación viral y a la reconstitución inmune subsiguiente. Entre los componentes del TARGA se incluyen habitualmente la asociación de 2 inhibidores de la retrotranscriptasa análogos de los nucleósidos (INTI). La acidosis láctica es una entidad recientemente descrita que constituye una grave complicación del tratamiento con INTI y es provocada por la disfunción mitocondrial provocada por estos fármacos. Los autores presentan un estudio prospectivo en el que se analiza la incidencia de hiperlactacidemia sintomática en una cohorte de 964 pacientes seguidos en un Hospital de Francia entre 1997 y 1999. De estos pacientes 871 recibían tratamiento antirretrovital. El protocolo de estudio consistió en la evaluación bimensual de los pacientes con determinación de niveles de lactato en sangre en aquellos casos en los que presentaban fatiga, debilidad ó disnea/taquipnea en respuesta al esfuerzo. Durante el período de 2 años de seguimiento, 14 pacientes fueron diagnosticados de hiperlactacidemia sintomática, lo que supone una incidencia de 0,8% casos por año. Todos los pacientes estaban recibiendo al menos un INTI y estavudina estuvo presente en la combinación terapéutica de todos ellos. La incidencia de hiperlactacidemia sintomática entre los 588 pacientes que estaban recibiendo estavudina resultó 1,2% por año. Los principales síntomas que presentaron los pacientes con hiperlactacidemia fueron pérdida de peso, debilidad, fatiga, disnea de esfuerzo, neuropatía periférica y dolor abdominal. Solo uno de los 14 pacientes falleció por acidosis láctica grave. Tras la retirada de la medicación, la desaparición de los síntomas constituyó la regla. Para los autores la hiperlactacimedia sintomática constituye una manifestación precoz de la acidosis láctica y proponen su monitarización en pacientes con síntomas sugestivos como procedimiento para evitar esta grave complicación del tratamiento. Parece esencial incorporar la determinación de lactato en la rutina de seguimiento de pacientes infectados por el VIH qu reciben INTI y especialmente en aquellos que presenten síntomas sugestivos. La existencia de hiperlatacidemia en ellos podría revelar toxicidad por drogas en una fase precoz y evitar el cuadro potencialmente fatal de acidosis láctica. Antonio Rivero Román.
Gerard Y, Maulin L, Yazdanpanah Y et al. Symptomatic hyperlactataemia: an emerging complication of antirretroviral therapy. AIDS 2000; 14: 2723-2730.
La Cohorte GEMES, bienvenido el MACS español
Los estudios de cohortes de pacientes infectados por el VIH con fecha de seroconversión conocida han permitido conocer la historia natural de la enfermedad, el periodo de incubación del sida y han contribuido a mejorar nuestro conocimiento sobre la infección por el VIH. La evidencia que hasta ahora utilizábamos provenía de estudios realizados en EEUU, Francia, Italia o de otros países europeos, por lo que se echaba de menos un estudio español como el publicado recientemente por el grupo GEMES. Los autores analizan los datos de 829 personas, con fecha de seroconversión entre 1982 y 1999, provenientes de diferentes cohortes. La fecha de entrada en el estudio es la de seroconversión. La de salida, para los que no desarrollaron sida, la fecha de última revisión vivo y/o la fecha del fallecimiento. El seguimiento se cerró el 31 de diciembre de 1996. Se consideró que los pacientes perdidos en seguimiento estaban libres de sida si no figuraban en el registro de casos sida o en el de fallecimientos. De los 829 sujetos, 666 eran hombres (80,4%). En el momento de la seroconversión la mediana de edad fue de 25 años en el hombre y 23 en la mujer. La mediana de tiempo transcurrido entre la seroconversión y el sida, 10 años . Las curvas de supervivencia de las cohortes individuales ponen de manifiesto que en los hemofílicos el periodo de incubación es mas prolongado. La edad a la seroconversión se asociaba de forma estadísticamente significativa con la tasa de progresión (RR:1,026). Las mujeres progresaron a sida mas lentamente (RR: 0,58). El año de la seroconversión no se relacionaba con el tiempo de incubación (ausencia de efecto año de calendario), lo que refleja, a juicio de los autores, que intervenciones de demostrada eficacia en los ensayos clínicos, no se traducen necesariamente en mejoras en los estudios de ámbito poblacional.
Comentario: En primer lugar creo que hay que felicitarse de la existencia de una cohorte española de seroconvertores y habrá que seguir atentamente la producción científica del grupo GEMES. Su estudio tiene indudable interés y ofrece datos sobre la infección por el VIH en nuestro medio. A la hora de analizar sus resultados es preciso considerar: 1.- En ningún paciente se diagnosticó la seroconversión en el momento de la infección aguda; 2.- Los autores no ofrecen ninguna información sobre el número de perdidas en seguimiento, que es uno de los puntos débiles de los estudios observacionales y en este caso puede contribuir a sobrestimar el periodo de incubación, a pesar de los esfuerzos desarrollados para atenuar su impacto. 3.- El escaso número de mujeres puede explicar las diferencias en la progresión relaccionadas con el género, como acertadamente comentan los autores. 4.- Los autores no encuentran un efecto año de calendario, probablemente porque el número de personas incluidas en la cohorte GEMES no es lo suficientemente grande para detectar este tipo de diferencias. Los autores parecen asumir que en los pacientes de la cohorte se utilizaron las profilaxis y los tratamientos vigentes en la época, sin que tengamos constancia real del número de pacientes realmente tratados. La ausencia de datos sobre el numero de pacientes en tratamiento Antiretroviral y el número de profilaxis empleadas, unido a un tamaño de muestra posiblemente insuficiente no permite conocer, en este estudio, si las intervenciones terapéuticas de la época influyeron o no sobre el tiempo de incubación del sida. Ignacio Suarez Lozano.
El período de incubación del sida en España antes de la terapia Antiretroviral de alta eficacia. GEMES (Grupo Español Multicénetrico para el Estudio de Seroconvertores). Med Clin (Barc) 2000; 115: 681-686.
Los tests genotípicos permiten predecir la sensibilidad de Plasmodium falciparum a la cloroquina
En este interesante estudio observacional fueron evaluados 469 pacientes de la región central de la República de Mali con malaria por P. falciparum. Tras la extracción inicial de sangre, recibieron tratamiento estándar con cloroquina (CQ) y fueron vigilados durante dos semanas, obteniéndose nuevas muestras a los 3, 7 y 14 días para determinar la eficacia de la terapia y la eventual resistencia a la CQ (RCQ). Por otro lado, se utilizó un análisis de PCR para detectar, en las muestras pre y postratamiento, la existencia de determinadas mutaciones en los genes pfcrt y pfmdr 1. Estos genes codifican proteínas transmembrana vitales para la función de la vacuola digestiva del protozoo y sus alteraciones se han asociado a RCQ en estudios in vitro. El 100 % de las cepas con resistencia clínica presentaban la mutación pfcrt T76, mientras que la pfmdr 1 Y86 aumentaba la probabilidad de RCQ únicamente si se asociaba a la anterior. El valor predictivo positivo de pfcrt T76 fue sólo del 30 % (el 70 % de los pacientes curaron con el tratamiento a pesar de estar infectados por cepas con esta mutación), pero el valor predictivo negativo resultó del 98 % (solo en un 2 % de los casos sin dicha mutación fracasó la terapia).
Comentario: la lectura de este trabajo y de la editorial que lo acompaña permite maravillarse con el profundo conocimiento acumulado sobre los mecanismos íntimos que median la RCQ en el P. falciparum y pone una vez más de manifiesto los buenos resultados que en el campo de las parasitosis tropicales se obtienen mediante la colaboración de investigadores sobre el terreno con centros de alta tecnología situados a miles de kilómetros de distancia. Los resultados del estudio establecen que pfcrt T76 es la mutación primaria de RCQ en el P. falciparum, mientras que pfmdr 1 es una mutación secundaria que compensa la pérdida de capacidad replicativa que la anterior causa en el parásito. La existencia previa de inmunidad parcial en la mayoría de los habitantes de las áreas endémicas explica el 70 % de respuestas observada en pacientes infectados por cepas T76. El desarrollo de un test comercial rápido y sensible para detectar esta mutación tendrá dos aplicaciones diferentes: por un lado, permitirá garantizar la eficacia del tratamiento con CQ en los pacientes con resultado negativo y por otro, su uso sistemático en muestras poblacionales contribuirá a mejorar la vigilancia de la prevalencia de RCQ y de sus tendencias temporales en las áreas afectadas. Salvador Pérez Cortés.
Abdoulaye Djimdé, Ogobara K. Doumbo, Joseph F. Cortese et al. A molecular marker for chloroquine-resistant falciparum malaria. N Eng J Med 2001; 344: 257-263.
David C. Warhurst. A molecular marker for chloroquine-resistant falciparum malaria. N Eng J Med 2001; 344: 299-302.
Un avance terapéutico: la ventilación no invasora de los pacientes inmunodeprimidos con neumonía
Estudio prospectivo y aleatorizado realizado en una pequeña UCI de un hospital francés, para comparar la eficacia de la ventilación no invasora con la administración de suplementos de oxígeno con la tradicional mascarilla Venturi en pacientes inmunodeprimidos con fiebre, infiltrados pulmonares e insuficiencia respiratoria. Incluyen principalmente pacientes con neoplasias hematológicas, pero también receptores de trasplante y solo 4 con infección por el VIH. La ventilación no invasora se realiza durante períodos de 45 minutos con descansos de 3 h. que mantienen la oxigenoterapia convencional. Están muy bien definidos los criterios de inclusión, de exclusión y de indicación de ventilación mecánica. Los resultados son muy favorables en el grupo que recibe la ventilación no invasora comparados (n=26) con el grupo control (n=26). La mortalidad hospitalaria se reduce (13 vs 21 p=0.02); tambien la mortalidad en UCI (10 vs 18 p=0.03) y la necesidad de intubación endotraqueal para ventilación mecánica (12 vs 20, p=0.03).
Comentario: Hasta ahora la actitud más habitual en los pacientes inmunodeprimidos con neumonía e insuficiencia respiratoria era aguantarlos el mayor tiempo posible en la planta para evitar la ventilación mecánica y el ingreso en la UCI, factores de reconocido mal pronóstico a los que se suma en el caso de los pacientes con infección VIH otros factores imnombrables. Tenemos que modificar este manejo porque los resultados de este estudio convierten la ventilación no invasora en el tratamiento estandar de estos pacientes, tratamiento que por ahora no es posible administrar en una planta convencional. Para ello es necesario establecer protocolos comunes con los médicos de UCI que permitan la aplicación de este avance terapéutico en nuestros pacientes. La principal limitación del estudio es el reducido número de pacientes incluidos, especialmente con infección VIH, pero los resultados en los otros grupos son tan buenos que hacen fácil extrapolarlos. José Miguel Cisneros Herreros.
Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 344: 481-487.
Aclarado el pronóstico de la bacteriemia por enterococo
Estudio prospectivo de casos y controles que analiza el pronóstico de la bacteriemia por enterococo (BE) en pacientes adultos ingresados en el hospital Virgen del Rocío. Se incluyen 122 pacientes con BE sin endocarditis. Por cada caso se selecciona un paciente control, es aquél al que corresponde el siguiente hemocultivo negativo tras el del paciente caso, y que además cumple tres criterios de emparejamiento: igual sexo, similar edad (+10 años), e igual área de hospitalización (UCI, médica y quirúrgica) que el paciente caso. Se analiza la mortalidad a los 30 días del hemocultivo y la estancia hospitalaria tras el mismo en los supervivientes. Los principales resultados del estudio son que los pacientes con BE tienen igual mortalidad (23% vs 17% p= ns) y mayor estancia hospitalaria que los pacientes control (38 vs 17 días p<0.01). Resultados menores son que la sepsis grave, el shock séptico y el tratamiento antimicrobiano inapropiado son factores independientes de mal pronóstico en los pacientes con BE; y que el tratamiento combinado no es más eficaz que la monoterapia.
Comentario: El estudio del Dr. Caballero-Granado aporta dos novedades. Primera, demuestra que en los pacientes con BE la mortalidad no es atribuible a la BE y que esta sí prolonga la duración de la hospitalización. Estos resultados ponen en su sitio los estudios que con un diseño inadecuado para establecer la mortalidad atribuible, relacionaban la BE con elevada mortalidad, y son consonantes con la escasa virulencia de otras infecciones por enterococo, excluida la endocarditis, demostrada en estudios clínicos y experimentales. Segunda, mejora el diseño de los estudios de casos y controles con la inclusión de una "tercera fecha" a los controles. Hasta ahora los estudios de casos y controles realizaban una comparación asimétrica: en los casos se incluían las fechas de ingreso, de la infección y de la muerte o del alta mientras que en los controles solo se incluían las fechas de ingreso y de la muerte o del alta. Este estudio resuelve esta asimetría al incluir la fecha de la extracción del hemocultivo negativo en el paciente control, y permite así comparar mejor las fechas hasta la muerte o el alta hospitalaria en los casos y en los controles. José Miguel Cisneros Herreros.
Caballero-Granado FJ, Becerril B, Cuberos L et al. Attributable mortality rate and duration of hospital stay associated with enterococcal bacteremia. Clin Infect Dis 2001; 32: 587-594.
Eficacia de la monoterapia con peginterferon alfa-2a en la hepatitis crónica por VHC
El peginterferon alfa-2a (PEGINF) es el resultado de la unión covalente de una cadena ramificada de 40 kd de polietilenglicol al interferon alfa-2a (INF). Como consecuencia, el nuevo compuesto tiene una vida media más prolongada que la molécula original, logrando concentraciones plasmáticas con efecto antiviral sobre el VHC que permiten su administración una vez por semana. En este trabajo se ha evaluado la eficacia del PEGINF, administrando 180 g subcutáneamente una vez por semana durante 48 semanas (267 pacientes), frente a INF, tres veces por semana, en dosis de 6 millones de unidades durante 12 semanas seguidos de 3 millones de unidades durante 36 semanas (264 pacientes). Los pacientes no habían recibido tratamiento previo con interferon. Los resultados, en un análisis de intención de tratar para la respuesta virológica y bioquímica, mostraron que el PEGINF logró una tasa mayor de respuesta virológica sostenida (ARN-VHC indetectable en la semana 72) que el INF (39% vs. 19%, P=0,001). Igualmente, el PEGINF logró una normalización sostenida de la ALT en la semana 72 superior al INF (45% vs. 25%, P=0,001). En cuanto a la respuesta histológica se obtuvo en el 63% y 55% de los tratados con PEGINF e INF, respectivamente. En el análisis de regresión logística, los factores asociados de forma independiente y significativa con una respuesta virológica sostenida fueron el tratamiento con PEGINF, edad <40 años, una superficie corporal <2 m2, un nivel de ARN-VHC <2.000.000 copias/ml, un cociente de ALT >3, la ausencia de cirrosis o puentes de fibrosis, y un genotipo de VHC diferente al 1. Los efectos secundarios del PEGINF fueron los descritos con el INF, sin diferencias en su frecuencia ni gravedad; tuvieron que suspender el tratamiento el 7% y 10% o modificar la dosis el 19% y 18% de los tratados con PEGINF e INF, respectivamente.
Comentario: El estándar actual del tratamiento de la hepatitis crónica por el VHC es la asociación de interferon alfa más ribavirina. Los resultados del presente estudio son prometedores, dado que la monoterapia con peginterferon alfa-2a logró una respuesta virológica similar a la referida en otros trabajos para el tratamiento estándar de combinación. Por otra parte, la nueva formulación de interferon alfa permite la administración semanal, frente a la dosificación tres veces por semana del interferon alfa convencional. Jerónimo Pachón Díaz.
Zeuzem S, Feinman V, Rasenack J et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C. N Eng J Med 2000; 343:1666-1672.
Eficacia del peginterferón alfa-2a en la cirrosis y hepatitis crónica por VHC
El tratamiento con interferón, en pacientes con cirrosis asociada a la hepatitis crónica por VHC, se ha usado con precaución por el riesgo de aumentar la neutropenia y trombocitopenia, recomendándose que, si se hace, se utilice en ensayos clínicos. El presente estudio compara el peginterferón alfa-2a (PEGINF), la formulación de interferón alfa-2a (INF) con vida media prolongada que permite su administración semanal, frente a INF, en pacientes con infección crónica por VHC que tenían cirrosis o puentes de fibrosis. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir subcutáneamente 180 g semanales de PEGINF (98 pacientes), 90 g semanales de PEGINF (87 pacientes) o 3 millones de unidades de INF tres veces por semana (88 pacientes) durante 48 semanas. En análisis de intención de tratar, en la semana 72 tenían respuesta virológica sostenida (ARN-VHC indetectable) el 30%, 15% y 8%, respectivamente (P=0,001 entre la dosis alta de PEGINF vs. INF). Igualmente, en la semana 72, tenían normalización sostenida de la ALT el 34%, 20% y 15%, respectivamente (P=0,004 entre la dosis alta de PEGINF vs. INF). La respuesta histológica se obtuvo en el 54%, 44% y 31% de los tratados con PEGINF (dosis de 180 g y 90 g) e INF, respectivamente. Los efectos adversos fueron los característicos del INF y similares en frecuencia en los diferentes grupos de tratamiento. Neutropenia <500 l ocurrió en el 1%, 3% y 3% de los tratados con PEGINF 180 g y 90 g e INF, respectivamente, sin infección grave o sepsis asociada ni necesidad de suspender el tratamiento por neutropenia en ningún caso. Trombopenia <50.000 l fue significativamente menos frecuente en los tratados con INF (7%) que en los que recibieron PEGINF 90 g (26%, P<0,001) o 180 g (19%, P=0,04), sin que existiera diátesis hemorrágica significativa en ningún caso; la suspensión del tratamiento por trombopenia ocurrió en 2%, 4% y 2%, respectivamente.
Comentario: Estos resultados muestran que el PEGINF (a dosis de 180 g) es más eficaz que el INF en pacientes con hepatitis crónica por VHC y cirrosis o puentes de fibrosis. El estudio muestra, además, que la neutropenia y trombopenia asociadas al tratamiento no se acompañaba de efectos clínicos graves por lo que los resultados sugieren la posibilidad de ampliar las indicaciones con interferón alfa en la infección crónica por el VHC. Jerónimo Pachón Díaz.
Heathcote EJ, Shiffman ML, Cooksley GE et al. Peginterferón alfa-2 a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis. N Eng J Med 2000; 343:1673-1680.
Streptococcus pneumoniae / VIH: una relación mejor conocida
Estudio realizado en USA con la información contenida en una gran base de datos de una cohorte de paciente infectados por VIH, con el objetivo de conocer (por tanto no es un estudio prospectivo diseñado para tal fin) la incidencia de enfermedad neumocócica (EN; neumonía o enfermedad invasiva), los factores de riesgo relacionados con la misma y la eficacia de la vacuna neumocócica (VN). La incidencia de EN en 39.086 personas seguidas a lo largo de 9 años fue de 8,2 episodios por 1000 personas/año. Los factores relacionados de forma independiente con EN fueron uso de drogas intravenosa, infección VIH por transfusión, raza negra, criterios de SIDA, recuento de CD4+ 200 o entre 200 a 500 por mm3, alcoholismo, hospitalización durante los 6 meses previos y EN en el año anterior. Tuvieron efecto protector para el desarrollo de EN el tratamiento antirretroviral y vacunación neumocócica previa si el recuento de CD4+ era superior a 500/mm3. La toma de cotrimoxazol no ofreció protección para EN.
Comentario: Muchos de los factores relacionados con el desarrollo de EN demostrados en este estudio eran ya conocidos pero lo descrito aquí valida lo conocido previamente. Dado que pocos estudios sobre la eficacia de la VN en pacientes infectados por VIH han sido hechos en la época del tratamiento antirretroviral potente y utilizando para la práctica clínica lo aportado por este trabajo, la indicación de VN ser realizaría en personas con mas de 500 CD4+/mm3. La utilización en pacientes mas inmunodeprimidos podría esperar a que el recuento de CD4+ mejorara con el tratamiento antirretroviral. Manuel Torres Tortosa.
Dworkin MS, Ward JW, Hanson DL et al. Pneumococcal disease among human immunodeficiency virus-infected persons: Incidence, risk factors and impact of vaccination. Clin Infect Dis 2001; 32: 794-800.
Hemocultivos e índice APACHE: dos elementos importantes en la asistencia en urgencias de los pacientes con sospecha de infección
Estudio prospectivo de 18 meses de duración para conocer las características y evolución de los pacientes dados de alta del servicio de urgencias con bacteriemia. Se llevan a cabo dos estudios de caso-control: en uno se asigna a cada caso dos pacientes con igual diagnóstico al alta de urgencias y con hemocultivo negativo ; en otro se asignan dos pacientes que hubieran sido ingresados y presentaran una bacteriemia similar a la del caso. Durante el período de estudio se valoraron en urgencias 46.336 pacientes (78% adultos y 22% niños). Se le realizó hemocultivo al 25% de los adultos y al 44% de los niños. Descartados los contaminantes, fueron positivos el 5.5% de los hemocultivos de adultos y 2.8% de los de niños. Habían sido dados de alta el 6 % (30 pacientes) de los adultos y el 22 % (28 pacientes) de los niños con bacteriemia. No falleció ningún paciente dado de alta con hemocultivo positivo. La principal diferencia entre los niños y los adultos dados de alta con bacteriemia consistió en que en los primeros se apreció con mayor frecuencia deterioro clínico (APACHE III) respecto a la valoración inicial al ser reevaluados y fue necesario con más frecuencia un cambio en el tratamiento antibiótico una vez conocidos los hemocultivos. En cuanto a los resultados de los estudios de caso-control, el índice APACHE III en la valoración inicial de los niños dados de alta con bacteriemia fue indicativo de menor deterioro clínico que en los niños con bacteriemia similar que habían sido ingresados, y de mayor deterioro que en los niños con igual diagnóstico sin bacteriemia. No se apreció esa diferencia en los pacientes adultos.
Comentario: El problema de la bacteriemia en los pacientes pediátricos que son dados de alta ha sido más estudiada que en adultos, y de hecho, este estudio tiene por objetivo valorar este problema fundamentalmente en los adultos. Según este trabajo mediante una asistencia en urgencias guiada por un índice pronóstico de conocida utilidad (APACHE) serán escasos los pacientes adultos dados de alta que posteriormente presentaran hemocultivos positivos, y estos además no presentarán deterioro clínico importante tras el alta de urgencias. No obstante, esa valoración debe respetar las indicaciones de los hemocultivos cuando el paciente es valorado en el servicio de urgencias, incluso si se plantea la posibilidad de tratamiento extrahospitalario. Ignacio Moreno Maqueda.
Epstein D. and col. Adult patients with occult bacteriemia discharged from the emergency department: Epidemiological and clinical characteristics. Clin. Infect. Dis. 2001; 32: 559-565.
Tratamiento de la infección de prótesis de cadera: la importancia de la edad del paciente y su comorbilidad en la toma de decisiones
El manejo actual estándar de los pacientes con infección de una prótesis de cadera requiere el recambio en dos tiempos con un intervalo de seis semanas de antibioterapia entre el acto de la retirada de la prótesis y el de la colocación de la nueva. Ello conlleva un período prolongado de inmovilización y el riesgo asociado a dos actos quirúrgicos. El lado positivo es que a este procedimiento se le atribuye un porcentaje anual de recidiva de la infección de un 0.6-10%. Existe un procedimiento alternativo cuando no existe inestabilidad en la prótesis y la etiología de la infección es estafilocócica o estreptocócica: el desbridamiento de la zona manteniendo la prótesis, seguido de las seis semanas de antibioterapia. Este procedimiento ahorra una intervención y disminuye el tiempo de inmovilización, pero el porcentaje anual de recidiva de la infección descrito está entre 15-80 %. En este trabajo se aborda el problema mediante un análisis de decisión. El resultado de este estudio muestra que en términos económicos la estrategia de desbridamiento es mejor que la de cirugía en dos tiempos para cualquier rango de edad y de porcentaje anual de recidiva que consideremos. Pero la decisión no puede establecerse exclusivamente desde ese punto de vista. En términos de mortalidad debida a cirugía y calidad de vida, la opción de desbridamiento supera a su competidora en pacientes de más de 80 años incluso si suponemos que la tasa de recidiva del abordaje en dos tiempos es el menor posible, es decir 0.6 %.
Comentario: Estos resultados son válidos si se cumplen tres condiciones: 1) el diagnóstico microbiológico de la infección es correcto, 2) la etiología es estafilocócica o estreptocócica y 3) no hay un retraso excesivo en el abordaje quirúrgico (el retraso de un año en el diagnóstico hace que la opción de desbridamiento pase a tener una tasa anual de recidiva de un 80 %). Conforme la edad y la comorbilidad de un paciente hace disminuir su esperanza de vida y aumentar su riesgo quirúrgico la estrategia conservadora sería preferible aun cuando la tasa anual de recidiva sea alta. Ignacio Moreno Maqueda.
Clinical effectiveness and cost-effectiveness of 2 management strategies for infected total hip arthroplasty in the elderly. Fisman D.N. et al. Clin. Infect. Dis 2001; 32: 419-430.
