AVANCES EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CONTENIDO Volumen 3, numero 1 Enero - Febrero 2002
¿Aspergilosis invasiva o contaminación? La valoración clínica es la clave Hepatitis C aguda: ¿tratar o no tratar?, he aquí la cuestión ¿Transmisión nosocomial de tuberculosis? La TAC craneal no es una exploración rutinaria en los pacientes con sospecha de meningitis Diarrea nosocomial por Clostridium difficile, el uso de quinolonas también es un factor predisponente El estado de portador de Staphylococcus aureus conlleva un mayor riesgo de infección en pacientes con cirrosis hepática Se declara la intolerancia a la hiperglucemia Riesgo de selección de Streptococcus pneumoniae resistente a quinolonas durante el tratamiento con levofloxacino La isoniacida es una quimioprofilaxis efectiva contra la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH..., pero no protege contra nuevas exposiciones ¡Cuidado con los estafilococos en las heridas quirúrgicas! Clara evidencia para el empleo inicial de monoterapia antimicrobiana en la neutropenia febril ¿Cuánto control de la carga vírica del VIH es necesario? Los antibióticos como factor de riesgo para la adquisición de microorganismos multirresistentes: luz, más luz El valor diagnóstico del cultivo del liquido de drenaje para la infección local postoperatoria de cirugía ortopédica Paludismo importado en Europa

¿Aspergilosis invasiva o contaminación? La valoración clínica es la clave

El objetivo de este estudio multicéntrico fue evaluar la significación clínica por expertos de los aislamientos en muestras clínicas de Aspergillus spp., siguiendo criterios uniformes. Incluyeron 1209 casos, de los cuales solo el 22% fueron considerados como infección por este hongo. De estas, el 60% eran aspergilosis invasiva, el 8% aspergilosis necrotizante crónica, el 18% aspergilomas y el 14% aspergilosis broncopulmonar alérgica. El hongo se aisló en el 81% de los casos de una muestra respiratoria. Aspergillus fumigatus fue la especie aislada en más del 65% de los casos de infección y en el 63% de los casos de colonización. Sin embargo, supuso solo el 37% en las muestras consideradas contaminadas. A. terreus (especie resistente a anfotericina) se aisló solo en 8 casos de aspergilosis invasiva. El análisis multivariado mostró que el transplante alogénico de médula ósea, la neoplasia hematológica, la infección VIH, el transplante de órgano sólido, la neutropenia y la malnutrición se asociaban independientemente con mayor riesgo de aspergilosis invasiva entre los pacientes con aislamiento de Aspergillus, mientras que la fibrosis quística era un factor "protector". Las enfermedades con mayor riesgo fueron el trasplante alogénico de médula ósea, la neutropenia y el cáncer hematológico. En los grupos de alto riesgo, un cultivo positivo se asocio con aspergilosis invasiva en el 50-65% de los casos. Solo el 38% de los pacientes con aspergilosis invasiva sobreviven a los 3 meses.

Comentario: Este estudio, aunque con una exposición de resultados no muy clara, da una visión global del significado clínico de los aislamientos de Aspergillus en muestras clínicas. Con los datos del estudio es evidente que en la mayoría de los casos se trata de contaminaciones ó colonizaciones. Sin embargo, el factor más importante para el valor predictivo de aspergilosis invasiva del aislamiento de Aspergillus es la existencia de una situación clínica claramente predisponente para esta enfermedad. En pacientes con situaciones de riesgo intermedias (trasplante autólogo de médula ósea, malnutrición, corticoides, infección VIH, trasplante de órgano sólido), deben tenerse en cuenta la coexistencia de otros factores de riesgo, y si el aislamiento se produjo en muestras estériles o no. Estos datos son muy importantes para interpretar estos cultivos y pueden ayudar para decidir sobre las acciones diagnósticas y terapéuticas a llevar a cabo en cada caso. Es recomendable leer la tabla de criterios diagnósticos para la aspergilosis invasiva. Jesús Rodríguez Baño.

Perfect JR, Cox GM, Lee JY, et al. The impact of culture isolation of Aspergillus species: a hospital-based survey of aspergillosis. Clin Infect Dis 2001; 33: 1824-1833.

Hepatitis C aguda: ¿tratar o no tratar?, he aquí la cuestión

En un estudio multicéntrico alemán fueron incluidos 44 sujetos con hepatitis aguda por el VHC, los cuales fueron sometidos a tratamiento con interferón alfa-2b (IFN) durante 6 meses. La posología consistió en 5 MU diarios durante el primer mes y la misma dosis tres veces por semana durante los 5 meses restantes. El seguimiento se prolongó otros 6 meses, de manera que la duración total del estudio fue de un año. Entre los criterios de exclusión figuraban la infección por el VIH y la depresión grave, mientras que los criterios de inclusión se afinaron al máximo para tratar solo a pacientes con infección de corta evolución. En todos los sujetos se negativizó la carga viral durante el tratamiento, tras una media de 3,2 semanas de IFN (rango: 2 a 12 semanas). Al final del período de seguimiento 43 pacientes (98 %) tenían una carga viral del VHC indetectable y transaminasas normales. El tratamiento con IFN fue bien tolerado en general, si bien un paciente se retiró a mitad del estudio por los efectos indeseables de la medicación.

Comentario: Probablemente el principal mérito de este trabajo es haber conseguido reunir a 44 pacientes con una infección infrecuentemente detectada en su fase aguda, mientras que sus principales limitaciones derivan también de esta última característica y consisten en la ausencia de un grupo de control, el reducido tamaño de la cohorte en cifras absolutas y la relativa heterogeneidad de los criterios de inclusión. Puede elucubrarse además sobre si los resultados hubieran sido similares sin el período de "inducción" con inyecciones diarias o sobre si un tratamiento con IFN pegilado con/sin ribavirina permitiría reducir la duración total de la terapia. A pesar de todo ello, como diversos estudios previos han establecido que solo entre el 15 y el 30 % de los sujetos eliminan espontáneamente el VHC tras la infección aguda, los resultados de este trabajo son ciertamente estimulantes. Aunque es evidente que son necesarios nuevos estudios adecuadamente diseñados sobre este particular, no me parece menos cierto que, en el interín, el clínico dispone desde ahora de datos valiosos para comentarlos con su paciente recientemente infectado por el VHC y tomar una decisión individualizada sobre si tratarle en ese momento o por el contrario vigilarle y tratarle más adelante una vez descartada la curación espontánea de la infección. Salvador Pérez Cortés.

Elmar Jaeckel, Markus Cornberg, Heiner Wedemeyer et al. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b. N Engl J Med 2001; 345: 1452-1457.

Jay H Hoofnagle. Therapy for acute hepatitis C. N Eng J Med 2001; 1495-1497.

¿Transmisión nosocomial de tuberculosis?

El método RFLP (restriction fragment length polymorphism) es una técnica molecular que detecta fragmentos de ADN de Mycobacterium tuberculosis y que tiene múltiples aplicaciones como la distinción entre casos nuevos y reactivaciones, detección de contaminaciones en el laboratorio o de transmisión en instituciones cerradas. El objetivo de este estudio era la detección de casos de tuberculosis nosocomial, no sospechados a priori. Se estudiaron las cepas de 151 pacientes y un 75% de ellos tuvieron patrones moleculares completamente diferentes entre ellos y el resto (25%) fueron agrupados en 11 grupos (cluster). El análisis multivariante reveló que los antecedentes de tuberculosis antigua o de ingreso previo en prisión se relacionaron de forma independiente con pertenecer a alguno de los grupos con el mismo patrón molecular. Solo el 19 % de los pacientes que tenían patrones "agrupados" habían sido hospitalizados con anterioridad en el hospital, aunque ninguno de ellos coincidió ni en el tiempo ni en el lugar con los otros. La segunda parte del estudio consistió en el seguimiento, durante un periodo máximo de 60 meses, de 109 pacientes (38% VIH+) que compartieron habitación con algún paciente no aislado con tuberculosis. Ninguno desarrolló tuberculosis durante el periodo de estudio. Hay que tener en cuenta que solo 8 del total de pacientes estudiados en esta segunda parte (7,3%) compartieron habitación durante mas de 5 días con pacientes tuberculosos activos no tratados.

Comentario: No hubo evidencia de transmisión nosocomial de tuberculosis, según los resultados de este estudio y de otro similar realizado por nosotros (Domínguez et al. Clin Microbiol Infect 1999; 5 (supp): 344-345). Lo cual no quiere decir que puedan relajarse las medidas de aislamiento, sino todo lo contrario, que la mejor manera de prevenir la transmisión nosocomial es el diagnóstico, tratamiento y aislamiento precoz de estos pacientes. Esta técnica molecular (RFLP) puede ser útil para la detección de casos nosocomiales en situaciones de brote o simple sospecha. Ángel Domínguez Castellano.

Tudó G. et al. Detection of unsuspected casaes of nosocomial transmission of tuberculosis by use of a molecular typing method. Cin Infect Dis 2001; 33: 453-459.

La TAC craneal no es una exploración rutinaria en los pacientes con sospecha de meningitis

Estudio prospectivo, que incluye todos los pacientes adultos con sospecha de meningitis atendidos en un Área de Urgencias, con el objetivo de valorar si los datos clínicos basales permiten identificar a los pacientes con bajo riesgo de presentar complicaciones secundarias a una Punción Lumbar (PL). Método: 1º valoración basal (datos demográficos, comorbilidad, enfermedad actual, nivel de conciencia, funciones superiores o déficit focal), 2º ±TAC, 3º PL-Laboratorio y 4º valoración a la semana. Resultados: 301 pacientes, 27% evidencia biológica de meningitis, 78% TAC previo a la PL (59% sospecha de lesión focal, 34% protocolo, 5% defensa legal, 4% otros), 76% de las TAC eran normales, solo un 5% tenían efecto masa. El retraso medio de la PL es 3 versus 5.3 horas con TAC (p<0.001). La edad >60 años, enfermedad neurológica previa, inmunosupresión, crisis convulsiva en la última semana o la presencia de cualquiera de los déficit clínicos recogidos, se asocia significativamente a una TAC anormal. En 96 pacientes (41% de las TAC realizadas), sin ninguno de los datos clínicos previos, la TAC es normal en 93 y solo en 3 son anormales, valor predictivo negativo del 97%.

Comentario: La meningitis constituye una urgencia médica y la TAC una técnica rutinaria que relaja mucho la práctica clínica sobre todo en los centros en los que se dispone de ella. Ante la sospecha clínica de meningitis se puede realizar una PL con un alto grado de seguridad solo con datos clínicos y nos permite disminuir los tiempos diagnóstico- terapéuticos, costes y radiaciones casi en la mitad los casos. Este estudio es un buen ejemplo de como una idea simple, método fácil y la disciplina de implementarlo puede tener una gran utilidad en la práctica diaria. Manuel Márquez Solero.

R Hasbun, J Abrahams, J Jekel et al. Computed tomography of the head before lumbar puncture in dults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001; 345: 1727-1733.

H Neal, S Teigbigel. Computed tomography of the head before a lumbar puncture in suspected meningitis: is it helpful?. N Engl J Med 2001; 345: 1768-1770.

Diarrea nosocomial por Clostridium difficile, el uso de quinolonas también es un factor predisponente

El objetivo del estudio fue valorar los factores de riesgo asociados a la diarrea nosocomial por C.difficile (DNCD). El diseño realizado es de un estudio retrospectivo de casos y controles a lo largo de tres meses, considerando como casos a los pacientes diagnosticados de DNCD y dos grupos de controles: A) pacientes sin DNCD emparejados con los casos (razón 1:1) en cuanto a variables demográficas, sala de hospitalización y fecha de admisión; B) pacientes sin DNCD con igual fecha de admisión y estancia hospitalaria que los casos (proporción 1:1). El diagnóstico de DNCD se realizó mediante un enzimoinmunoanálisis de la toxina A de C.difficile en heces. Se identificaron 27 casos de DNCD, lo que significó una densidad de incidencia de 1,8 casos por 1000 pacientes-día, con una duración media de la diarrea de 8,5 días. La comorbilidad más frecuente fue: neoplasias (48%), insuficiencia cardíaca (37%) e insuficiencia renal (37%). Mediante un análisis multivariante el uso previo de ciprofloxacino y cefalosporinas fueron las únicas variables asociadas a la DNCD al comparar los casos con los controles. No hubo relación entre DNCD y otros tratamientos farmacológicos (antiácidos, antagonistas de histamina ni inhibidores de la bomba de protones).

Comentario: Entre los factores asociados a la presencia de diarrea nosocomial por C.difficile es bien conocido que el uso previo de antibióticos (especialmente betalactámicos) es un factor de primer orden. Sin embargo, las quinolonas han sido consideradas hasta ahora como fármacos poco relacionados con la DNCD, incluso son una de las alternativas a usar cuando es preciso continuar la antibioterapia en un paciente ya diagnosticado de DNCD. Aunque se conocían algunos casos aislados en los que la DNCD podía estar en relación con este grupo de antibióticos, este es el primer estudio en el que se establece una relación directa entre la diarrea por C.difficile y el tratamiento previo con quinolonas. Juan Corzo Delgado.

Yip C, Loeb M, Salama S et al. Quinolone use ask risk factor for nosocomial Clostridium difficile-associated diarrhea. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 572-575.

El estado de portador de Staphylococcus aureus conlleva un mayor riesgo de infección en pacientes con cirrosis hepática

Los pacientes cirróticos presentan un alto riesgo de infecciones. No está aclarado el papel que juega el estado de portador de S aureus en este sentido. El objetivo del estudio fue valorar la colonización (nasal y fecal) por S aureus y por bacilos gram negativos resistentes a cefalosporinas de tercera generación (BGN-RC) (colonización fecal) en pacientes cirróticos, así como la relación entre colonización y posterior desarrollo de infección hospitalaria. Se realizó un estudio observacional prospectivo a lo largo de 30 meses de 551 pacientes cirróticos hospitalizados (93% en categorías B-C de Child), realizando estudios de colonización en las primeras 48 horas del ingreso. Las tasas de colonización fueron: 18.8% por S aureus sensible a meticilina (SASM), 16.3% S aureus resistente a meticilina (SARM) (el 17.7% sólo en heces) y 13.7% BGN-CR. (colonización fecal). Se detectaron 87 infecciones de líquido ascítico, 63 bacteriemias y 167 infecciones urinarias. Hubo 34 infecciones debidas a SARM, 22 de ellas (65%) en portadores, y 5 infecciones por SASM (3 en portadores). En los portadores de SARM hubo un mayor riesgo de infección urinaria (OR 21) y bacteriemia (OR 8.19) por dicho microorganismo que en los pacientes no portadores, en cambio no hubo mayor riesgo de infección de líquido ascítico. Los portadores de BGN-RC en heces no presentaron mayor riesgo de infección posterior por dichos microorganismos. Mediante electroforesis de campos pulsados se comprobó que las cepas de SARM aisladas en portadores eran coincidentes con las causantes de la infección clínica en 11 de 16 casos evaluados.

Comentario: El estudio aporta nueva evidencia a la importancia de evaluar el estado de portador de SARM en pacientes de riesgo (en este caso cirróticos avanzados) que precisan hospitalización, ya que estos pacientes presentan mayor riesgo de posterior infección. Resulta llamativo y novedoso que del total de portadores de SARM, en el 17.7% sólo la colonización fecal resultó positiva (cultivos nasales negativos). De refrendarse estos datos en estudios más amplios cabría plantearse valorar la utilidad de tratar a los pacientes colonizados a fin de disminuir la incidencia de infección. Juan Corzo Delgado.

Dupeyron C, Campillo B, Mageney N et al. Carriage of Staphylococcus aureus and of gram-negative bacilli resistant to third-generation cephalosporins in cirrhotic patients: a prospective assessment of hospital-acquired infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 427-432.

Se declara la intolerancia a la hiperglucemia

Se desconocía si la normalización de la cifras de glucemia mejoraba el pronóstico de los pacientes críticamente enfermos en los que es frecuente la hiperglucemia y resistencia a la insulina aún sin diabetes previa. Por ello un grupo de intensivistas belga realizó este estudio de diseño impecable (prospectivo, aleatorio y controlado) en adultos ingresados en una UCI tras cirugía y con ventilación mecánica. Al ingreso en la unidad los pacientes recibían tratamiento intensivo con insulina para mantener la glucemia entre 80-110 mg/dl o bien tratamiento "convencional" con infusión de insulina cuando los niveles de glucemia superaban los 215 mg/dl y mantenimiento entre 180 y 200 mg/dl. El estudio se suspendió a los 12 meses tras un análisis intermedio con 1584 pacientes incluídos, tras demostrar que el tratamiento intensivo con insulina reducía la mortalidad durante la estancia en la UCI de un 8% a un 4,6% (p<0,04 con ajustes para análisis secuenciales). El beneficio se atribuyó al subgrupo de pacientes que permanecieron en la UCI más de 5 días (20,2% vs 10,6% de mortalidad) especialmente en la reducción de las muertes por fracaso multiorgánico secundario a infección. La terapia intensiva con insulina también redujo entre otras la mortalidad intrahospitalaria global en un 34%, las bacteriemias en el 46%, la insuficiencia renal aguda con necesidad de hemodiálisis o hemofiltración en un 41%, la mediana del número de transfusiones de hematíes en un 50% y la polineuropatía de los enfermos críticos en un 44%. La conclusión del estudio es que la terapia insulínica intensiva con el objetivo de mantener una glucemia de 110 mg/dl o inferior reduce la morbimortalidad de los pacientes postquirúrgicos críticamente enfermos.

Comentario: Este es un estudio admirable. Admirable porque ha conseguido unos beneficios incomparables, no recuerdo nada parecido desde que leo el New England Journal of Medicine. Admirable porque lo ha conseguido con un fármaco tan antiguo como la insulina. Admirable porque se basa en un sencilla pregunta clínica, tan sencilla que cualquiera de nosotros podía haberla formulado de R-1. Admirable en fín porque ejemplifica como hacer investigación clínica de alto nivel y con grandes resultados prácticos, con preguntas simples, materiales corrientes y fármacos habituales. José Miguel Cisneros Herreros.

Berghe GV, Wouters P, Weekers F et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-1367.

Riesgo de selección de Streptococcus pneumoniae resistente a quinolonas durante el tratamiento con levofloxacino

Estudio que describe la selección de Streptococcus pneumoniae resistente a quinolonas en dos pacientes durante el tratamiento con levofloxacino de sendos episodios de reagudización grave de la EPOC que padecían. Las CMI de levofloxacino y de ciprofloxacino frente a ambos aislados fueron > 32 ug/ml, las de gatifloxacino de 8 y 12 ug/ml, las de moxifloxacino de 3 y 4 ug/ml, y las de gemifloxacino de 0,38 ug/ml. Las CMI de ciprofloxacino, levofloxacino y gatifloxacino estaban muy por encima de la concentración máxima (Cmax) que alcanzan estos fármacos a dosis estandar, mientras que las CMI de moxifloxacino y de gemifloxacino se mantuvieron por debajo de la Cmax. Posteriormente y mediante cultivo repetido de las dos cepas en agar enriquecido con cualquiera de los dos antimicrobianos, los autores consiguen el desarrollo fácil de resistencia a moxifloxacino y gemifloxacino. El estudio de las cepas resitentes demostró que contenían dos mutaciones asociadas al gen de la topoisomerasa y de la girasa.

Comentario: Este estudio comprueba por primera vez la selección de S pneumoniae resistente a levofloxacino durante el tratamiento con este antimicrobiano y advierte con los resultados obtenidos en el estudio in vitro, que frente a la cepa resistente a levofloxacino disminuye tambien la actividad de las otras quinolonas más activas como son moxifloxacino y gemifloxacino. Este estudio debe hacernos reflexionar sobre si para preservar el mayor tiempo posible la actividad de las nuevas quinolonas frente a S pneumoniae debemos utilizar solo las de mayor actividad. Creo que las razones teóricas expuestas y los dos casos descritos así lo aconsejan, al menos en pacientes con EPOC. José Miguel Cisneros Herreros.

Urban CCC, Rahman N, Zhao X et al. Fluorquinolone-resistant Streptococcus pneumoniae associated with levofloxacin therapy. J Infect Dis 2001; 184: 794-798.

La isoniacida es una quimioprofilaxis efectiva contra la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH..., pero no protege contra nuevas exposiciones

Se trata de un prolongado estudio español, realizado entre 1987 y 1996, cuya finalidad es determinar la eficacia a largo plazo de 9-12 meses de quimioprofilaxis con isoniacida e identificar factores de riesgo asociados con el desarrollo tardío de tuberculosis en pacientes coinfectados por el VIH y por M tuberculosis. Se incluyeron 131 enfermos, en la época previa al(tratamiento antirretroviral de gran actividad que realizaron profilaxis correcta. El riesgo VIH predominante fue la adicción parenteral a drogas (82%). La mediana de CD4 al inicio de la quimioprofilaxis fue de 405 células/mm³ y al final del estudio de 387 células/mm³. Solo 3% estaban en estadio C. La mediana de seguimiento fue de 43 meses (14-118 meses). Ocho pacientes (6%) desarrollaron tuberculosis (demostrada por cultivo). En un estudio multivariado, únicamente la persistencia de factores predisponentes para tuberculosis (adicción a drogas, nueva estancia en prisión y contacto con otro pacientes con tuberculosis activa) se asoció con el desarrollo de tuberculosis (riesgo relativo 3,17 con 95% IC, p<0,001).

Comentario: Este estudio confirma la utilidad de la quimioprofilaxis para disminuir la incidencia de enfermedad tuberculosa en un grupo de alto riesgo (adictos a drogas coinfectados por el VIH y por M. tuberculosis). Sin embargo, su principal aportación reside en que pone en evidencia que el único factor que se asocia con el desarrollo de tuberculosis en la población que ha realizado quimioprofilaxis correcta es la persistencia de factores predisponentes de tuberculosis. Ello sugiere que la reinfección y no la reactivación es la causa principal del desarrollo de enfermedad tuberculosa en pacientes que han realizado quimioprofilaxis correcta con isoniacida. Por lo tanto, incluso en pacientes con infección VIH poco evolucionada, nuestra meta principal debe ser evitar las reinfecciones, especialmente en entornos de alto riesgo como son las prisiones. Jesús María Gómez Mateos.

Casado JL, Moreno S, Fortún J et al. Risk factors for development of tuberculosis after isoniazid chemoprophylaxis in human immunodeficiency virus infected patients. Clin Infect Dis 2002; 34: 386-389.

¡Cuidado con los estafilococos en las heridas quirúrgicas!

Estudio prospectivo realizado entre 1991 y 1999 para detectar bacteriemias secundarias a infecciones de heridas quirúrgicas. Incluyeron todo tipo de procedimientos quirúrgicos (excepto ginecológicos) en adultos. Se detectaron 515 heridas quirúrgicas en 40.191 intervenciones (1,28 %). El microorganismo mas frecuentemente aislado en las heridas fue Staphylococcus aureus (39 %). Se clasificaron las bacteriemias como a) definidas: cuando se aislaba el mismo microorganismo en la herida y en hemocultivo en los 30 días siguientes a la intervención, salvo que se hubiese realizado implante protésico o injerto, b) probable: si solo existía sospecha clínica de que el origen de la bacteriemia fuese la infección de la herida quirúrgica y c) no relacionada: si no existía concordancia microbiológica ni clínica entre ambos aislamientos. De las 515 infecciones de la herida quirúrgica se detectaron 58 bacteriemias: 47 definidas, 7 probables y 4 no relacionadas. De las 47 bacteriemias postoperatorias definidas, 28 (60 %) estaban causadas por S aureus. El estudio estadístico univariado encontró que una infección de la herida quirúrgica por S aureus y la cirugía abdominal eran predictores de bacteriemia secundaria. En el estudio multivariado, solo la presencia de S aureus en la herida quirúrgica se asoció con bacteriemia secundaria (odd ratio 2,89). Otros factores evaluados no se asociaron con el desarrollo de bacteriemia (índice de riesgo del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones, cirugía abdominal o procedimiento quirúrgico con dispositivo implantable).

Comentario: Este estudio incluye todo tipo de cirugía y no solo cirugía cardiotorácica (como ocurría en publicaciones previas). Sorprende que el tipo de cirugía y la colocación de dispositivos implantables no son factores predisponentes de bacteriemia. El único factor predictor es cultivo de S aureus en la herida quirúrgica (incremento del riesgo de bacteriemia en casi tres veces). Las bacteriemias por este patógeno se asocian con una elevada morbimortalidad. Como consecuencia, el aislamiento de S aureus en una herida quirúrgica debe interpretarse como una alarma de bacteriemia, aconsejando un manejo terapéutico más agresivo. Jesús María Gómez Mateos.

Petti CA, Sanders LL, Trivette SL et al. Postoperative bacteremia secondary to surgical site infection. Clin Infect Dis 2002; 34: 305-308.

Clara evidencia para el empleo inicial de monoterapia antimicrobiana en la neutropenia febril

Ensayo clínico italiano de diseño riguroso que compara el tratamiento con piperacilina-tazobactán (PT) contra PT mas amikacina en pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia y fiebre, en una muestra de 733 episodios (364 vs. 369 respectivamente). Los resultados de ambos brazos de tratamiento fueron similares en todas las variables analizadas: proporción de éxito (49 % vs. 53 %), tiempo de remisión, tiempo de insuficiencia, respuesta en pacientes con bacteriemia globalmente y también si estuvo producida por gérmenes gram positivos, gran negativos o fue polimicrobiana, necesidad de modificación de la pauta inicial y mortalidad al final del episodio febril (4 % vs. 6 %). Ambas pautas fueron bien toleradas y las suspensiones por toxicidad escasas (2 vs. 5 pacientes). Los factores relacionados independientemente con fracaso del tratamiento empírico (en la serie global) fueron sexo masculino, leucemia aguda (vs. linfoma o tumor sólido) y duración de la neutropenia superior a 10 días y, por contra, no influyó en ello el tipo de tratamiento empleado.

Comentario: El estudio nos parece bastante convincente. Utiliza el mismo betalactámico en ambos brazos y los criterios de valoración son muchos y muy bien definidos. La adición del aminoglucósido ni siquiera mejoró el resultado en los casos con bacteriemia por gram negativos. Los autores comentan que el hecho de que los pacientes con leucemia aguda tengan mayor frecuencia de fracaso indica que el total de pacientes con neutropenia y fiebre es heterogéneo y que en el futuro puede tener sentido realizar ensayos clínicos en subgrupos de enfermos con este problema. Manuel Torres Tortosa.

A del Favero, F Menichetti, P Martino et al. a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial comparing piperacillin-tazobactan with and without amikacin as empiric therapy for febrile neutropenia. Clin Infect Dis 2001; 33: 1295.1301.

¿Cuánto control de la carga vírica del VIH es necesario?

Este estudio evaluó de forma prospectiva y aleatorizada la utilidad de una vigilancia estrecha de la Carga Vírica (cada 2 meses) frente a una vigilancia más "relajada" (cada 6 meses, aunque con visitas y medición de CD4+ cada 2 meses) en el manejo de 206 pacientes VIH+ con < 500 CD4+, en los que no hubo restricciones en el uso de los antirretrovíricos. El estudio se interrumpió precozmente porque se alcanzaron rápidamente diferencias significativas a favor del grupo de control frecuente: A los 6 meses, la reducción media de la Carga Vírica fue de 0.93 ± 0.79 log10 copias/mL vs. 0.48 ± 0.83 log10 copias/mL (p= 0.0002), se consiguió casi doblar la proporción y la duración de una Carga Vírica indetectable (p= 0.002 y 0.005) y se apreció, además, una tendencia hacia una mayor supervivencia (p=0.1). Entre los que tuvieron un seguimiento más largo (12 meses) también se observó un mayor incremento de CD4 (78 ± 72 vs. 38 ± 51; p=0.04). Estas diferencias no se consiguieron a través de una mejor adherencia, ni por una mayor exposición a tratamientos potentes. Sí se apreció que los cambios terapéuticos se realizaron más precozmente en el grupo de mayor vigilancia virológica.

Comentario: Los espectaculares resultados conseguidos con los tratamientos antirretrovíricos han ido rebajando nuestras exigencias en los objetivos de la lucha contra el VIH y nos han ido haciendo más "tolerantes" para con las Cargas Virales detectables. El Virus, sin embargo, está sacando partido a esta situación y su exposición a tratamientos no completamente bloqueantes está incrementando de forma alarmante su Resistencia. Los datos de un reciente estudio del equipo de Richman (San Diego, California) no dejan lugar a dudas: de 1647 pacientes en tratamiento, el 71% tenían una Carga Vírica de > 500 copias/mL, con una prevalencia global de Resistencia del 78% (71% a Análogos, 31% a No Análogos y 42% a Inhibidores de la Proteasa; 50% a > 1 fármaco). La eficacia de los tratamientos está disminuyendo y quizás la única manera de mantenerla es vigilando estrechamente la Carga Vírica para evitar que el VIH se replique bajo la presión selectiva de los tratamientos. Lo sabíamos ya, pero creo que conviene recordarlo ahora. Juan Pasquau Liaño.

Haubrich RH, Currier JS, Forthal DN et al. A randomized study of the utility of Human Immunodeficiency Virus RNA measurement for the management of antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2001; 33: 1060-1068.

Los antibióticos como factor de riesgo para la adquisición de microorganismos multirresistentes: luz, más luz

En este estudio de casos y controles se investigaron los factores de riesgo para la adquisición nosocomial de Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem (PARI). Se compararon l20 casos con 770 controles (elegidos aleatoriamente de entre los pacientes ingresados en el mismo servicio). Los factores de riesgo encontrados en el estudio multivariante fueron el uso previo de imipenem, vancomicina, piperacilina-tazobactam, o aminoglucósidos, el número de días a riesgo y la estancia en UCI. También investigaron frente al mismo grupo control los factores de riesgo para la adquisición de P. aeruginosa sensible a imipenem (PASI), resultando los siguientes: uso previo de vancomicina, ampicilina-sulbactam o cefalosporinas de segunda generación, la edad, y la estancia en UCI; el haber recibido imipenem fue un factor protector. Los autores concluyen que los antimicrobianos asociados a mayor riesgo de adquirir PARI son distintos de los asociados a adquirir PASI.

Comentario: Aunque es un problema que está pasando relativamente desapercibido, la resistencia a imipenem en P. aeruginosa puede convertirse en un problema de considerable magnitud. El diseño de este estudio es muy interesante, ya que en vez de establecer una comparación directa pacientes con PARI vs pacientes con PASI, compara ambos grupos de pacientes con un bien elegido grupo control representativo de la población de la que se extraen ambos grupos de casos. El estudio tiene además un importante poder estadístico. La asociación de imipenem con la adquisición de PARI parece lógica, era conocida y se confirma; sin embargo, otros antimicrobianos aparecen como factores de riesgo: piperacilina-tazobactam, aminoglucósidos y vancomicina. La implicación de estos dos últimos podría ser solo un marcador de tratamientos combinados, o actuar eliminando flora intestinal "competidora". La implicación de piperacilina/tazobactam es interesante porque se ha considerado que es un antimicrobiano "protector" para la adquisición de Klebsiella spp. productora de betalactamasas de espectro extendido. Y es que a veces lo que parece bueno para una cosa puede ser mala para otra.... Esto depende de la situación de cada hospital: los microorganismos hospitalarios pueden ser bastante localistas. Se trata de conocer en profundidad lo que uno tiene. Jesús Rodríguez Baño.

Harris AD, Smith D, Johnson JA et al. Risk factors for imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa among hospitalised patients. Clin Infect Dis 2002; 34: 330-339.

El valor diagnóstico del cultivo del liquido de drenaje para la infección local postoperatoria de cirugía ortopédica

Interesante estudio prospectivo diseñado para averiguar la utilidad del cultivo del liquido de drenaje (CLD) para el diagnóstico de infección postoperatoria (infección en la zona operada tras un mes de la cirugía cuando no se implantó material protésico o tras un año en caso contrario) en cirugía ortopédica. El drenaje fue colocado de forma aséptica en todas las intervenciones cerca del hueso o la zona intervenida y se utilizó un sistema cerrado. Cuando el drenaje no obtenía mas líquido, es sistema era retirado. Se evaluaron 946 intervenciones a lo largo de un año (56 % fijación interna de fracturas, 26 % procedimientos de implantes protésico, 7 % cirugía por infección osteoarticular y 9 % otras). Por tanto 66 intervenciones fueron definidas como sépticas (7 %) y 880 como asépticas. En cirugía aséptica hubo 12 infecciones postoperatorias (IP). Ello implicó que la sensibilidad del CLD fue del 25 %, la especifidad del 99 %, el valor predictivo positivo del 25 % y el valor predictivo negativo del 99 %. En las 66 intervenciones sépticas hubo 16 IP. El CLD tuvo en este grupo una sensibilidad del 81 %, una especificidad del 96 %, un valor predictivo positivo del 87 % y un valor predictivo negativo del 94 %.

Comentario: El diagnóstico de la IP local en pacientes sometidos a cirugía osteoarticular suele ser difícil y por otro lado, ese diagnóstico presente importantes implicaciones en el manejo del paciente. Por ello tiene interés conocer la rentabilidad del CLD, una muestra relativamente simple de obtener si se siguen los procedimientos de los autores del estudio. En cirugía aséptica hubo el suficiente número de falsos positivos y falsos negativos como para que la prueba tuviera escaso valor diagnóstico. En cambio, en intervenciones sépticas, el CLD tuvo el suficiente valor predicitivo positivo y negativo como para que esta prueba fuera bastante fidedigna en el diagnóstico de IP y por tanto muy útil en el manejo posterior del paciente. Bueno es saberlo. Manuel Torres Tortosa.

Bernard L, Pron B, Vaugnat A et al. The value of suction drainage fluid culture during aseptic and septic orthopedic surgery: A prospective study of 901 patients. Clin Infect Dis 2002; 34: 46-49.

Paludismo importado en Europa

El creciente aumento de los viajes a destinos tropicales y la inmigración ha provocado un incremento del número de casos de malaria importada en países en los que el paludismo no es endémico. Aunque la malaria es un enfermedad de declaración obligatoria en Europa, se supone que existe una gran infra-notificación. La "European Network on Imported Infectious Disease Surveillance (TropNetEurop)" es una gran base de datos europea, fundada en Febrero de 1999, que recoge datos, enviados de forma electrónica, en el momento en que se produce el caso. Los médicos participantes proceden de 36 hospitales (4 de ellos españoles) de 14 países europeos. El primer objetivo del TropNetEurop es funcionar como un "centinela"de enfermedades infecciosa importadas en Europa. Durante el periodo 1999-2000 se recogieron 1659 casos de paludismo por P. falciparum. 27 casos fueron infecciones mixtas, las más frecuentes por P. falciparun y P. vivax. Un 48 % eran inmigrantes y un 52 % viajeros europeos, la mayoría hombres. La edad media fue de 31 años, ligeramente mayor en los viajeros. El uso de quimioprofilaxis fue escaso. El 60 % de los viajeros y el 72 % de los inmigrantes no realizó ningún tratamiento profiláctico. El Oeste de Africa fue la zona de donde provenían mas casos en ambos grupos. La información recogida también ha permitido descubrir que en zonas como el Sudeste asiático se producen menos casos de los esperados y se ha detectado un brote en la República Dominicana en una zona declarada no endémica. Los síntomas fueron bastante similares en ambos grupos, con la triada típica de fiebre, cefalea y astenia, pero las complicaciones fueron claramente superiores en los viajeros; de hecho los 5 exitus que se produjeron pertenecían a este grupo.

Comentario: No sorprende que el curso de la enfermedad sea mas leve en inmigrantes, ya que la mayoría son semi-inmunes, mientras que los viajeros suelen ser no-inmunes. Llama la atención el bajo porcentaje de personas que toman quimioprofilaxis, lo que indica que es un tema en el que habría que insistir. La red (network) tiene la capacidad de producir información clínica práctica para consejos pre-viajes y para detectar casos en inmigrantes, sobre todo de las zonas que generan mas casos, como los países del oeste de África. Esta información contribuye a conocer mejor las características epidemiológicas y clínicas del paludismo importado, así como detectar brotes en un corto periodo de tiempo. Angel Domínguez Castellano.

T. Jelinek, C. Schulte, R. Behrens, et al. Imported Falciparum Malaria in Europe: Sentinel Surveillance Data from the European Network on Surveillance of Imported Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2002; 34: 572-576.

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