AVANCES EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CONTENIDO Volumen 3, numero 3 Mayo - Junio 2002
Contamos con un nuevo instrumento para mejorar la efectividad del tratamiento antirretrovírico Efectividad del tratamiento de la infección por el virus C de la hepatitis (o del dicho al hecho hay cierto trecho) ADN mitocondrial en san gre venosa periférica: un valioso marcador de toxicidad nucleosídica ¿Puede modifica el TARGA la fiebre de origen desconocido en los pacientes con infección por el VIH?: GAEI responde Infección por Ehrlichia chaffeensis en un receptor de trasplante pulmonar La magia de la bioquímica: valilester de ganciclovir o valganciclovir Bacteriemia comunitaria por Klebsiella pneumoniae, una nueva infección emergente Portadores de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, ¿hasta cuándo siguen siendo portadores? Carbunco por Bioterrorismo: ¿estás preparado? Carbunco y Bioterrorismo. Mas allá de la Clínica Los catéteres centrales con acceso periférico para antibioterapia pueden ser mas peligrosos de lo que parecen Evitar la transmisión cruzada: hay lugar para la acción Un nuevo y sorprendente mecanismo de transmisión de la bacteriemia nosocomial Referencias Clave en.... Carbunco y Bioterrorismo

Contamos con un nuevo instrumento para mejorar la efectividad del tratamiento antirretrovírico

Se trata del primer estudio prospectivo, aleatorizado y de seguimiento aceptablemente prolongado que compara la eficacia de un tratamiento antirretrovírico guiado por los niveles plasmáticos de fármacos frente al convencional de pautas posológicas fijas. Analiza 2 grupos, de 20 y 19 pacientes de características similares -incluida la secuenciación genética del VIH en 26 de ellos-, que reciben su primer tratamiento con AZT + 3TC + IDV. Y demuestran que la intervención es factible, que es igual de tolerada que la convencional, que, a pesar de que requiere análisis adicionales y cambios en la dosis y en el esquema posológico (se necesitó incrementar la dosis de AZT en el 41%, de 3TC en el 31% y de IDV en el 81% de los pacientes del grupo intervenido), no empeora la adherencia (fue > 90% en los 2 grupos), y que, finalmente, mejora, de manera significativa, la eficacia del tratamiento: una mayor proporción de pacientes consiguieron una Carga Viral indetectable (< 50 copias/ml) a las 52 semanas (15/16 frente a 9/17; p = 0,02 en el modelo de regresión logística; diferencia media de 40,7%, 95% CI 10,3-71,1%; p= 0,017), lo hicieron en menos tiempo (mediana de días en conseguirlo de 108, frente a 225, lo que supuso una p=0,01 en el log rank test), y tuvieron un riesgo menor de reaparición de Carga Viral detectable de manera independiente (RR 0,09, 95% CI 0,01-0,88; p = 0,039). No hubo diferencias significativas en la respuesta inmunológica, pero el tiempo necesario para conseguir un incremento de 100 CD4 fue también más corto con la intervención (56 vs.86 días).

Comentario: Parece claro que la farmacocinética de los antirretrovíricos varía mucho entre unos pacientes y otros, que esta variabilidad afecta a su eficacia virológica y que la optimización de los niveles plasmáticos de estos fármacos podría ser un nuevo instrumento para mejorar los resultados del tratamiento. La Farmacocinética es importante para los antibióticos...y para los antirretrovíricos. Juan Pasquau Liaño.

Fletcher CV, Anderson PL, Kakuda TN et al. Concentration-controlled compared with conventional antiretroviral therapy for HIV infection. AIDS 2002; 16: 551-560.

Efectividad del tratamiento de la infección por el virus C de la hepatitis (o del dicho al hecho hay cierto trecho)

Se revisaron las historias de los 327 pacientes con ELISA de VHC positiva que fueron remitidos a la unidad de hepatología de un hospital de Cleveland durante los años 1998 y 1999 para posible tratamiento de dicha infección en función de criterios de inclusión/exclusión (clínicos y analíticos) previamente aceptados. En 34 el RNA del VHC resultó negativo. 210 (72 %) de los 293 restantes no recibieron antivirales por uno de los siguientes motivos: fallos de adherencia (37 %); contraindicación por problemas médicos (34 %); consumo activo de alcohol o drogas (13 %); rechazo del paciente al tratamiento (11 %) y transaminasas normales (5 %). 83 sujetos (28 %) sí fueron tratados obteniéndose los siguientes resultados: respuesta sostenida (11 %); ausencia de respuesta (51 %); recaída (12 %); interrupción por efectos indeseables (18 %) y pérdida de seguimiento (6 %). Aunque no se especifica en la publicación parece que no se incluyeron personas coinfectadas por el VIH.

Comentario: en los más recientes ensayos clínicos de tratamiento antiviral en la infección por el VHC se han obtenido alrededor de un 50 % de respuestas sostenidas, pero han sido efectuados en muestras muy seleccionadas y en centros de referencia, excluyendo a candidatos con problemas médicos y sociales intercurrentes. Son típicos estudios de eficacia cuyos resultados no pueden extrapolarse al conjunto de la población infectada. El presente trabajo es un estudio de efectividad y como tal tiene la virtud de que sus resultados son más cercanos a los que podemos obtener en la práctica diaria: alrededor de las tres cuartas partes de los infectados no recibieron tratamiento por diversos motivos y entre los tratados solo el 11 % (4 % de los candidatos originales) alcanzó una respuesta sostenida. No obstante no podemos asumir que en nuestro medio y en el momento actual obtendríamos este misma y decepcionante tasa de éxito terapeútico, pues disponemos ya de interferón pegilado y nuestros genotipos del VHC pueden ser diferentes (no se especifican en la publicación). Por otro lado, también son distintas las características socioculturales de la población española y, afortunadamente, la accesibilidad y gratuidad de nuestro sistema sanitario. Salvador Pérez Cortés.

Yngve Falck-Ytter, Hemangi K, Kevin D. et al. Surprisingly small effect of antiviral treatment in patients with hepatitis C. Ann Intern Med 2002; 136: 288-292.

ADN mitocondrial en sangre venosa periférica: un valioso marcador de toxicidad nucleosídica

En los últimos años se ha reconocido el espectro clínico de la toxicidad mitocondrial (TM) inducida por análogos de nucleósidos (AN), que abarca desde la hiperlactatemia sin repercusión clínica hasta la temida acidosis láctica (AL), pasando por la hiperlactatemia sintomática (HLS), cuyo diagnóstico temprano es de gran importancia porque puede evitar que evolucione a AL.. Sin embargo, aún no se dispone de un marcador directo y precoz de TM, pues la hiperlactatemia solo tiene valor cuando coexiste con síntomas y las biopsias muscular y hepática no son aplicables a la práctica rutinaria como pruebas de screening o monitorización. Por ello, el grupo de Julio Montaner ha evaluado la idoneidad del ADN mitocondrial de las células de la sangre periférica como marcador de TM. Así, mediante una técnica de PCR, midieron la concentración de ADN mitocondrial en sangre venosa de 8 pacientes con HLS inducida por AN, de 47 pacientes VIH+ asintomáticos que nunca habían recibido tratamiento antirretrovírico (TAR), y de 24 personas sin infección por el VIH. El cociente ADN mitocondrial/ADN nuclear fue significativamente inferior (p<0,001) en los pacientes con HLS que en los individuos de los otros dos grupos (68% y 43% menor, respectivamente). Otros resultados interesantes del estudio son: 1) Los valores del referido cociente se recuperan tras la interrupción del TAR y la sustitución de la estavudina. 2) La disminución del ADN mitocondrial precede al incremento de las concentraciones de lactato. 3) Los pacientes con infección por el VIH que nunca han recibido TAR presentan valores de ADN mitocondrial inferiores a los de los VIH-negativos, lo que apoya el que el VIH per se causa cierto daño mitocondrial.

Comentario: Este trabajo demuestra que el ADN mitocondrial es un valioso marcador de TM inducida por AN y que precede al aumento del lactato, por lo cual no solo sirve para confirmar el diagnóstico en los pacientes sintomáticos, sino también para discriminar a los sujetos "en riesgo" antes de que presenten síntomas y/o hiperlactatemia, y para monitorizar la evolución de la TM después de que se haya interrumpido y cambiado el TAR . Además, aporta una técnica de PCR para cuantificar el ADN mitocondrial, que se puede realizar en plasma fresco o congelado y que resulta fácilmente incorporable a la clínica. Por último, confirma que la hiperlactatemia es una consecuencia de la deplección del ADN mitocondrial. Fernando Lozano de León.

Coté HCF, Brumme ZL, Craib KJP et al. Changes in mitochondrial DNA as a marker of nucleoside toxicity in HIV-infected patients. N Engl J Med 2002; 346: 811-820.

¿Puede modifica el TARGA la fiebre de origen desconocido en los pacientes con infección por el VIH?: GAEI responde

En la época pre-TARGA quedaron bien establecidas la incidencia y la etiología de la fiebre de origen desconocido (FOD) en los pacientes con infección por el VIH, a lo cual contribuyó notablemente un estudio de GAEI. Es bien sabido que, con posterioridad, el uso generalizado del TARGA ha ocasionado una drástica reducción en la incidencia de enfermedades oportunistas, pero se desconocía hasta ahora si, como consecuencia de ello, la FOD es también menos frecuente y si su espectro etiológico ha cambiado. Para responder a estas preguntas, GAEI ha efectuado un nuevo estudio, que con carácter retrospectivo (1997-1999) incluyó a 4858 pacientes que realizaban TARGA y a 2787 que no lo hacían. La frecuencia de FOD resultó ser significativamente menor entre los primeros que entre éstos últimos (0,6% frente a 3%, p=0.001). De igual modo, los pacientes con FOD que efectuaban TARGA tuvieron una menor mortalidad (p=0,002). Aunque los pacientes con FOD sometidos a TARGA tenían una carga viral inferior a la de los no-tratados (p=0,001), no presentaron diferencias estadísticamente significativas en el recuento de CD4 con respecto a éstos. La etiología de la FOD fue, sin embargo, muy similar en ambos grupos (predominaron la tuberculosis y la leishmaniasis visceral) y no se observaron diferencias con significación estadística entre las frecuencias de sus principales causas. La FOD fue una manifestación paradójica de reconstitución inmune en el 6% de los pacientes con TARGA.

Comentario. Este estudio revela que el TARGA ha provocado también una importante reducción en la frecuencia de FOD, pero que, en contraposición, no ha modificado sustancialmente el espectro etiológico de ésta. Asimismo, indica que la FOD ocurre en pacientes profundamente inmunodeprimidos en los que el TARGA no consigue incrementar el recuento de CD4, y que el pronóstico de aquélla es mejor en los pacientes que realizan TARGA. Por último, sugiere que sólo una minoría de los casos de FOD que presentan los pacientes con TARGA constituyen una manifestación de restauración inmune. Con este trabajo GAEI ha completado su aportación al estudio de la FOD en los pacientes infectados por el VIH. Fernando Lozano de León.

Lozano F, Torre-Cisneros J, Santos J et al. Impact of highly active antiretroviral teraphy on fever of unknown origin in HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:137-139.

Infección por Ehrlichia chaffeensis en un receptor de trasplante pulmonar

Artículo que describe un caso clínico de infección por Ehrlichia chaffeensis en un receptor de trasplante pulmonar y revisa la casuística de esta infección en pacientes inmunodeprimidos. Se trata de un paciente con fibrosis quística que en el segundo año postrasplante pulmonar y estando en tratamiento con ciclosporina, micofenolato y prednisona, ingresa por fiebre elevada de 3 días de evolución acompañada de mialgias y cefaleas. No hay antecedentes de picadura. En la exploración solo presentaba sonnolencia y fiebre. En las pruebas complementarias: pancitopenia; esquistocitosis en sangre periférica y fracaso renal agudo. Los hemocultivos y la viremia para CMV negativos. La TC craneal normal y la Rx de tórax con infiltrado bilateral. Se inició tratamiento con piperacilina-tazobactam + vancomicina y se suspendió la ciclosporina. El deterioro neurológico y la pancitopenia progresaron. Al cuarto día se examinó la médula ósea observando mórulas intracitoplasmáticas en los monocitos, características de la ehrlichiosis monocítica. Los leucocitos de sangre periférica también contenían mórulas idénticas. Ante la sospecha de infección por Ehrlichia se inició tratamiento con doxiciclina. El diagnóstico se confirmó por PCR (Viromed) positiva para DNA de E. chaffeensis. La fiebre desapareció a las 48 h. de tratamiento con doxiciclina. La pancitopenia y el fracaso renal precisaron plasmaféresis diaria durante 8 semanas, tras las cuales el paciente se recuperó completamente. Los autores añaden la revisión de 23 casos de ehrlichiosis en otros tantos pacientes inmunodeprimidos, de los que 7 son receptores de trasplantes. Destaca la gravedad de las manifestaciones clínicas y la mortalidad del 25% de la serie.

Comentario: De este artículo me gustaría destacar dos cosas. 1) Llamar la atención sobre esta infección tan "joven" (se describió en 1987 por lo que es más joven que cualquiera de nosotros con perdón), como inusual. Pudiera ser que en parte sea tan infrecuente porque no la buscamos, así que podemos quedar a ver quién la diagnostica primero y; 2) recordar la importancia de incluir las infecciones comunitarias en el diagnóstico diferencial del síndrome febril en los receptores de trasplante, etiologías que con frecuencia quedan oscurecidas por CMV, Aspergillus y otros oportunistas de renombre. José Miguel Cisneros Herreros.

Safar N et al. Severe Ehrlichia chaffeensis infection in a lung transplant recipient: a review of ehrlichiosis in the immunocompromised patient. Emerg Infect Dis 2002; 8: 320-323.

La magia de la bioquímica: valilester de ganciclovir o valganciclovir

Estudio aleatorizado y multicéntrico que compara la eficacia de valganciclovir oral (Vo.) 2 comp de 450 mg/12 h. frente a ganciclovir intravenoso (Giv.) en el tratamiento de inducción de la retinitis por CMV en pacientes con sida. Para ello determinan primero la progresión de la retinitis durante las 4 primeras semanas de tratamiento y; en segundo lugar la tasa de respuesta al tratamiento de inducción y el tiempo de progresión de la retinitis. Todos los pacientes continuaron con Vo. 900 mg/día tras la inducción. Se realizó un estudio farmacocinético. Resultados: progresión de la retinitis durante la inducción: 10% (7/70) vs. 9.9% (7/71) (Vo vs. Giv respectivamente); respuesta de la retinitis al tratamiento de inducción: 71,9% vs 77% (IC95% -20 a 10); y tiempo medio de progresión: 160 vs. 125 días. La frecuencia y la gravedad de los efectos adversos fueron similares en ambos grupos. Los más comunes asociados a Vo. fueron diarrea (19%) y neutropenia (14%). La farmacocinética del Vo. y del Giv. fueron parecidas: Cmax: 6.7 vs. 10.4 ug/ml y AUC: 32 + 10 vs. 28 + 9 ug-hr/ml.

Comentario: Según este estudio Vo. es tan bueno como Giv. Es una buena noticia, como también lo es que la retinitis por CMV dejó de ser una terrible enfermedad, como lo era cuando se inició este ensayo en enero de 1997. Ahora el mayor interés de Vo. está en la prevención y el tratamiento de la enfermedad por CMV en los receptores de trasplante, que continúa siendo la complicación infecciosa más frecuente en estos pacientes. Para ello condiciones no le faltan, alcanza concentraciones 4-6 veces superiores a la ID50 de CMV, pero es necesario que lo demuestre en ensayos clínicos específicos, especialmente en la prevención de la enfermedad por CMV en pacientes de alto riesgo (donante +/receptor - para CMV); y tambien en el tratamiento ambulatorio de la enfermedad establecida. Si lo consigue cambiará la historia de la enfermedad por CMV en el trasplante. José Miguel Cisneros Herreros.

Martin DF et al. A controlled trial of valganciclovir as induction therapy for cytomegalovirus retinitis. N Engl J Med 2002; 346: 1119-1126.

Bacteriemia comunitaria por Klebsiella pneumoniae, una nueva infección emergente

Estudio multicéntrico multinacional, observacional y prospectivo durante dos años, con el objetivo fundamental de evaluar los diferentes patrones clínicos de presentación de la bacteriemia comunitaria por K.pneumoniae (BCKP). Se incluyeron de forma consecutiva todas las bacteriemias por K.pneumoniae diagnosticadas en los 12 hospitales participantes, ubicados en Taiwan, Sudáfrica, Australia, Estados Unidos, Argentina y Europa. El número total de BCKP incluidas fue de 202, de ellas 96 en Taiwan, 40 en Sudáfrica y 66 en el conjunto del resto de países. El 3,5% de las cepas aisladas fueron productoras de betalactamasas de espectro ampliado. Hubo varios patrones de presentación clínica, con diferencias geográficas entre ellos (diferencias significativas mediante análisis univariante). La BCKP asociada a neumonía fue más frecuente en Taiwan (29%) y Sudáfrica (62%), que en el resto de países. Igualmente ocurrió con la BCKP asociada a abscesos hepáticos (18% en Taiwan, 2% en los países restantes) y la asociada a meningitis (5% en Taiwan, 5% en Sudáfrica, ningún caso en los países restantes). En cambio, las BCKP asociadas a infecciones urinarias, colangitis y catéteres intravenosos resultaron menos frecuentes en Taiwan y Sudáfrica que en el resto.

Comentario: el aspecto más novedoso del estudio es una llamada de atención sobre los nuevos patrones clínicos a los que se asocia la BCKP: abscesos hepáticos (a veces asociados a endoftalmitis, sobretodo en diabéticos) y meningitis (en pacientes no neuroquirúrgicos). Todo ello en detrimento de la forma clásica asociada a neumonía, que sólo sigue manteniendo una incidencia considerable en Asia y África (en muchas ocasiones en pacientes alcohólicos). Las razones de estas diferencias geográficas son completamente desconocidas, aunque se especula con diferentes factores de tipo individual, socioeconómicos e incluso raciales o genéticos. Juan Corzo Delgado.

Ko W, Paterson DL, Sagnimeni AJ, et al. Community-acquired Klebsiella pneumoniae bacteremia: global differences in clinical patterns. Emerging Infectious Diseases 2002; 8:160-166.

Portadores de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, ¿hasta cuándo siguen siendo portadores?

Estudio observacional prospectivo a lo largo de 10 meses con el objetivo de evaluar la duración del estado de portador de S.aureus resistente a meticilina (SARM). Se realizó en un hospital francés de tercer nivel con una alta endemia de SARM (1% de todos los ingresos hospitalarios), que obligó a implantar con anterioridad un sistema de detección de todos los portadores de SARM. Se incluyeron 78 pacientes que fueron hospitalizados al menos tres meses después de ser etiquetados como portadores de SARM en un ingreso previo. El 40% de los casos (31/78 pacientes) seguían siendo portadores nasales y/o cutáneos de SARM en el momento del reingreso, con un tiempo mediano de 8,5 meses hasta la negativización de dicha situación. Mediante un análisis multivariante de los posibles factores relacionados con la persistencia del estado de portador, sólo se encontró relación significativa con la presencia de lesiones o heridas cutáneas de diversa índole (traqueostomías, yeyunostomías, colostomías, heridas quirúrgicas, úlceras de decúbito o de otro tipo). Hubo relación, aunque no significativa, con la procedencia de centros de cuidados crónicos. Comparando las cepas aisladas con las obtenidas en los ingresos previos el 74% tuvieron similar antibiotipo y de 19 pacientes, en los que se pudo realizar tipaje de las cepas mediante electroforesis en gel de campos pulsados, el 79% presentaron patrones similares.

Comentario: Interesante estudio de diseño simple que recuerda la importancia del control de los portadores de SARM tras el alta hospitalaria, especialmente en zonas con alta endemia de dicha problemática, y, sobretodo, si los pacientes presentan lesiones cutáneas crónicas (factor relacionado con la situación de portador persistente). En ¾ partes de los pacientes se demuestra que es la misma cepa de SARM la que persiste a lo largo de varios meses. El tiempo mediano de permanencia como portador se sitúa en la zona inferior del comunicado en otros estudios (hasta 40 meses), pero no por ello deja de ser llamativo. Con estos antecedentes parece claramente justificada la puesta en marcha de "sistemas de alerta" en los servicios de admisión hospitalaria que localicen a todos aquellos pacientes que previamente hayan sido portadores de SARM, ya que muchos de ellos pueden persistir en dicha situación. Con la infraestructura informática actualmente disponible esta posibilidad debería estar al alcance de la mayor parte de nuestros hospitales, y, por tanto, incluirse dentro de los denominados "parámetros de calidad asistencial" a tener en cuenta. Juan Corzo Delgado.

Scanvic A, Denic L, Gaillon S, et al. Duration of colonization by methicillin-resistant Staphylococcus aureus after hospital discharge and risk factors for prolonged carriage. Clin Infect Dis 2001; 32:1393-1398.

Carbunco por Bioterrorismo: ¿estás preparado?

Se describen, en los 2 primeros artículos referenciados, 4 casos de Carbunco por inhalación (CI) que ocurrieron en empleados de correos de Washington DC, con fuerte evidencia de estar relacionados con actos de bioterrorismo. 1º.- Hombre de 47 años que tuvo un cuadro de síntomas vagos, susceptible en nuestro entorno de ser catalogado como "indigestión" o síndrome gripal (con consulta al área de urgencias incluida) hasta que ingresa con disnea, diaforesis, taquicardia, hipotensión con rápido desarrollo de infiltrados pulmonares, ensanchamiento mediastínico, derrámenes pleurales y ascitis. Bacillus anthracis fue identificado en sangre y en los aspirados del tubo endotraqueal. 2º.- Hombre de 57 años, acudió a urgencias con fiebre de un día de duración siendo dado de alta diagnosticado de síndrome viral. Ingresó 5 dias mas tarde gravemente enfermo con disnea, importante taquicardia sinusal, fiebre, inicio de afectación multiorgánica en los parámetros biológicos iniciales, infiltrado basal derecho, derrame pleural, ensanchamiento mediastínico y se aisló B anthracis en los hemocultivos. Ambos pacientes fallecieron. En el 2º artículo se describen otros 2 casos: 3º.- Hombre de 56 años, que tras 3 dias de un "cuadro gripal" acude a urgencias por disnea progresiva, febrícula, tos y dolor pleurítico. Se comprobaron ensanchamiento mediastínico con adenopatías y edema, masas hiliares bilaterales, infiltrados pulmonares y derrámenes pleurales. En los hemocultivos creció B anthracis. 4º.- Varón de 56 años que se presentó en urgencias con un cuadro constitucional de 3 días con severa cefalea y sin clínica respiratoria. De nuevo se aprecio taquicardia marcada con poca elevación térmica. Se comprobó ensanchamiento mediastínico con masas hiliares bilaterales, adenopatías y edema mediastínico, derrame pleural derecho y enfermedad del espacio aéreo perihiliar. En los hemocultivos creció B anthracis. Ambos pacientes fueron tratados por vía parenteral con ciprofloxacino 400 mg/8 h, rifampicina 300 mg/12 h y clindamicina 900 mg/8 h y los 2 sobrevivieron.

Comentario: Desde un punto de vista médico, hay muchos aspectos que merecen ser destacados: 1.- El CI se presenta en una forma bifásica, primero con síntomas constitucionales y/o respiratorios y después fiebre, disnea, distress respiratorio y shock. 2.- El diagnóstico precoz es difícil y está basado en un índice elevado de sospecha y el contexto epidemiológico. Pero esa prontitud diagnóstica es imprescindible para indicar el tratamiento adecuado lo antes posible y conseguir la curación en una enfermedad con una mortalidad asociada muy alta. 3.- Los hallazgos radiológicos de mediastino anormal o ensanchado en pacientes previamente sanos con síntomas "flulike" ha sido considerado patognomónico de Carbunco por inhalación. 4.- Aunque en muchos libros de texto se continua señalando la penicilina como el tratamiento de elección, el genoma de B anthracis contiene una penicilinasa y una cefalosporinasas inducibles. Por ello el fármaco de elección en el CI es el ciprofloxacino. Se justifica y defiende -por los autores que consiguieron curar a 2 pacientes- su asociación con rifampicina por su acción intracelular y con clindamicina para prevenir la expresión de las toxinas, de forma parecida a la acción de ese fármaco en infecciones graves por Streptococcus pyogenes por el llamado efecto "inoculo". Manuel Torres Tortosa.

Borio L, Frank D, Mani V et al. Death due to Bioterrorism-related inhalated Anthrax. report of 2 patiens. JAMA 2001; 286: 2554-2559.

Mayer TA, Bersoff-Matcha S, Murphy C et al. Clinical presentation of inhalational Anthrax following Bioterrorism exposure. Report of 2 surviving patients. JAMA 2001; 286: 2549-2553.

Lane HC, Fauci AS. Bioterrorism on the home front. A new challenge for American Medicine. JAMA 2001; 286: 2595-2597.

Carbunco y Bioterrorismo. Mas allá de la Clínica

En los 2 primeros artículos referenciados se presentan 2 casos de Carbunco adquirido por inhalación (CI), el primero a finales de octubre en New York y el segundo a primeros de noviembre en Connecticut. Desde el punto de vista clínico, ambos casos fueron similares a los descritos en el comentario anterior: síndrome previo constitucional presuntamente "viral" de unos días de duración y desarrollo posterior de un cuadro grave de distres respiratorio, anomalías en el mediastino, shock y afectación multiorgánica. Ambos pacientes tuvieron hemocultivos positivos a B anthracis y ambos fallecieron. El tercer caso es un niño de 7 meses de New York con Carbunco cutáneo y severa enfermedad sistémica que pudo ser curado.

Comentario: En los 2 primeros casos no se pudo establecer el foco de origen de las esporas a pesar de una intensa búsqueda en el entorno de los enfermos. En el lugar de trabajo de la madre del niño se encontraron esporas de B anthracis por lo que la transmisión de la infección pudiera haber sido contacto piel a piel. Ello junto a la posibilidad de contaminación cruzada en envíos de correo en los 2 pacientes anteriores, engendra que el problema epidemiológico y político de este emergente proceso sea enorme. Las alteraciones en el mediastino objetivadas mediante técnicas de imagen tan características se deben a una mediastinitis hemorrágica con edema y linfadenitis. Por ello se recomienda, ante la sospecha, realizar un CT de tórax sin contraste. Los hemocultivos previos al tratamiento antibiótico siempre son positivos y el diagnóstico microbiológico puede hacerse en cualquier hospital. Pero esta enfermedad -como hemos podido comprobar- tiene otros aspectos. Mientras que suele haber pánico entre los ciudadanos, histeria en los administradores y sensacionalismo en los medios, la "trinchera" suele estar ocupada por un clínico que -como siempre- no tiene mas herramienta que el razonamiento y tiene que tomar decisiones un día y a una hora, con información insuficiente. Manuel Torres Tortosa.

Mina B, Dym JP, Kuepper F et al. Fatal inhalational Anthrax with unknow source of exposure in a 61-year-old woman in New York City. JAMA 2002; 287: 858-862.

Barakat LA, Quentzel HL, Jernigan JA et al. Fatal inhalational anthrax in a 94-year-old Connecticut woman. JAMA 2002; 287: 863-868.

Freedman A, Afonja O, Chang MW et al. Cutaneous Anthrax associated with microangiopathic hemolytic anemia and coagulopathy in a 7-month-old infant. JAMA 2002; 287: 869-874.

Gerberding JL, Hughes JM, Koplan JP. Bioterrorism preparadness and response. Clinicians and Public Health agencies as essential partners. JAMA 2002; 287: 898-900.

Los catéteres centrales con acceso periférico para antibioterapia pueden ser mas peligrosos de lo que parecen

Estudio retrospectivo de casos y controles de 34 meses incluyendo 2.063 pacientes a los que se les colocó un catéter central con acceso periférico en extremidades superiores para antibioterapia ambulatoria. Todos los catéteres fueron colocados por personal especializado y en todos los casos se controló radiologicamente la situación del extremo del catéter. Se detectaron 52 casos (2,47%) de trombosis venosas profundas asociadas a catéter, 29 de ellos (55,8%) afectando vena subclavia y/o yugular interna. Todos los casos fueron confirmados mediante ecografía (48 casos) o flebografía (4 casos). La mediana del tiempo hasta el diagnóstico fue de 13 días. Dos pacientes desarrollaron tromboembolismo pulmonar. 40 pacientes requirieron anticoagulación. Se seleccionaron 107 controles. El análisis de regresión múltiple mostró mayor riesgo de padecer trombosis venosa profunda asociada a catéter en pacientes tratados con Anfotericina B (OR 10.26), en los que tenían antecedentes de trombosis venosa profunda (OR 4,53), en los que al alta fueron trasladados a unidades de cuidados mínimos (OR 2,40) y en los mas jóvenes (OR1,34). La situación VIH no añadió significación al modelo, aunque podría relacionarse con el mayor riesgo hallado en jóvenes.

Comentario: El uso de este tipo de acceso venoso es muy frecuente en nuestro medio (aunque, principalmente, en pacientes hospitalizados). En muchas unidades se considera de elección sobre las vías periféricas cuando se prevé un tiempo de tratamiento prolongado o cuando se van a utilizar fármacos irritantes para el endotelio vascular. Si bien es cierto que permiten un tiempo mas prolongado de utilización y disminuyen la incidencia de flebitis químicas, este trabajo pone de manifiesto un riesgo nada despreciable de complicaciones trombóticas graves. Quizás deberíamos meditar sobre este hecho y evaluar individualmente la indicación de este tipo de catéteres, evitándolos en aquellos pacientes con algunos de los factores de riesgo descritos o estableciendo medidas de diagnóstico precoz en tales casos. Jesús María Gómez Mateos.

Chemaly RF, Barbara de Parres J, Rehm SJ et al. Venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters: A retrospective analysis of the Cleveland Clinic experience. Clin Infect Dis 2002; 34:1179-1183.

Evitar la transmisión cruzada: hay lugar para la acción

Este estudio tiene como objetivo determinar el porcentaje de infecciones nosocomiales que están relacionadas con la transmisión cruzada. Para ello, los autores realizaron una vigilancia activa y prospectiva de las infecciones adquiridas en una UCI quirúrgica durante 9 meses. La relación clonal de los microorganismos aislados de los pacientes con infección nosocomial eran estudiados mediante técnicas moleculares, siempre que pertenecieran a alguna de las siguientes especies: Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter baumanii y Enterobacter spp. Durante el periodo estudiado, encontraron 96 episodios de infección nosocomial (39.3 episodios por 1000 estancias). Se aislaron 150 microorganismos patógenos, estando el 79% de ellos entre los microorganismos previamente indicados. Finalmente se pudo realizar estudio molecular al 88% de estos (104 patógenos). En el 37.5% de los casos de infección nosocomial detectados se encontró que el microorganismo causante era clonalmente idéntico al que había causado infección en otro paciente, concluyéndose que, al menos en esos casos, la adquisición del microorganismo se había producido mediante transmisión cruzada.

Comentario: Este estudio tiene limitaciones, muchas de ellas señaladas por los propios autores. La principal es que el porcentaje de infecciones relacionadas con la transmisión cruzada debe ser, en realidad, aún mayor al detectado (no se estudiaron todos los microorganismos causantes de infección nosocomial, no se realizó detección activa de colonizaciones y no se estudiaron los pacientes tras el alta de la UCI). Sin embargo, estas limitaciones no impiden que el planteamiento y los resultados proporcionen una información de gran valor. Los sanitarios tenemos la tendencia a ir dejando de creer en aquello que no vemos claramente refrendado en la ciencia, sobre todo si nos resulta cómodo. Así, de la misma manera que se va dejando de creer en la necesidad de que los quirófanos sean lugares "sacrosantos", se va dejando de creer que las medidas higiénicas básicas (lavado de manos, limpieza y desinfección de objetos móviles que contactan con los pacientes, etc) sean realmente importantes en la prevención de la infección nosocomial. Este estudio demuestra una vez más que hay lugar para la acción, ya que un importante porcentaje de infecciones es potencialmente prevenible mediante esas medidas básicas. Nos hubiera encantado que los autores hubieran demostrado además que un plan de prevención con la aplicación de estas medidas puede realmente reducir la incidencia de infecciones nosocomiales a través de la reducción de la transmisión cruzada. Pero quizás no hace falta, eso ya nos lo enseñaron Eggiman et al hace un par de años (1). Ahora, con los resultados de este estudio, cuando vayamos a insistir sobre estas viejas historias a los médicos y enfermeros de la UCI, tendremos nuevos datos con qué convencerles y convencernos. Jesús Rodríguez Baño.

Weist K, Pollege K, Schulz I et al. How many nosocomial infections are associated with cross-transmission? A prospective cohort study in a surgical intensive care unit. Infec Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 127-132.

(1) Eggliman P, Harbarth S, Constantin MN et al. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000; 355: 1864-1868.

Un nuevo y sorprendente mecanismo de transmisión de la bacteriemia nosocomial

Investigación de un brote de 26 episodios de bacteriemia por Serratia marcescens en una unidad de cuidados intensivos quirúrgica. En primer lugar confirman que se trata de un brote al comprobar que los aislados tienen el mismo patrón genotípico por RFLP. Tras lo cual y con el asesoramiento de los CDC realizan un estudio clásico de casos y controles, en el que destaca el análisis de la exposición al personal sanitario, incluyendo médicos, enfermeras y fisioterapeutas respiratorios. Resultados: El tratamiento con fentanilo intravenoso y la exposición a dos fisioterapeutas fueron los 3 factores independientes de riesgo de bacteriemia por S. marcescens identificados por el análisis multivariante. Se aisló S. marcescens en el líquido de infusión de fentanilo de dos casos, con idéntico genotipo. Uno de los dos fisioterapeutas fue visto por una enfermera manipulando las infusiones intravenosas de un paciente en dos ocasiones. El análisis de su cabello fue positivo para fentanilo, él negó la manipulación del fármaco, el robo y la adicción a drogas, pero fue despedido del hospital. Desde entonces no hubo nuevos casos de bacteriemia por S.marcescens.

Comentario: El estudio demuestra que la contaminación de la infusión de fentanilo fue el origen del brote de bacteriemia. Las pruebas indirectas sugieren que esta contaminación se produjo por la manipulación interesada del opiáceo por el fisioterapeuta para su propio consumo, aunque no consiguen demostrarlo. El estudio nos viene a recordar que la contaminación de los productos de infusión intravenosa es una fuente de bacteriemia nosocomial; y nos enseña que entre los mecanismos de contaminación de los mismos debemos pensar en la manipulación fraudulenta de los mismos siempre que se traten de estupefacientes. Finalmente me parece destacable el papel de los CDC en la resolución del brote, la facilidad con la que acuden aportando sus conocimientos y sus medios técnicos. Ojalá sepamos crear pronto una institución similar en España o en Europa. José Miguel Cisneros Herreros.

Ostrowsky BE, Whitener C, Brendenberg HK et al. Serratia marcescens bacteremia traced to an infused narcotic. N Engl J Med 2002; 346: 1529-1537.

1.- Dixon BS, Meselson M, Guillemin J et al. Anthrax. N Engl J Med 1999; 341: 815-826.

2.- Swartz MN. Recognition and management of anthrax: an update. N Engl J Med 2001; 345: 1621-1626.

3.- Jernigan JA, Stephens DS, Ashford DA et al. Bioterrorism related inhalational anthrax: the first 10 cases reported in the United States. Emerg Infect Dis 2001; 7: 933-944.

4.- Centers for Disease Control and Prevention. Update: Investigation of bioterrorism-related anthrax and interin guidelines for exposure management and antimicrobial therapy, October 2001. MMWR 2001; 50: 909-919.

5.- Centers for Disease Control and Prevention. Update: Investigation of bioterrorism-related anthrax and interin guidelines for clinical evaluation of persons for possible anthrax. MMWR 2001; 50: 941-948.

6.- Shafazand S, Doyle R, Ruoss S et al. Inhalational anthrax: Epidemiology, Diagnosis and management. Chest 1999; 116: 1369-1376.

7.- Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG et al. Anthrax as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 1999; 281: 1735-1745.

8.- Pile JC, Malone JD, Eitzen EM et al. Anthrax as a potential biological warfare agent. Arch Intern Med 1998; 158: 429-434.

Redactadas por Manuel Torres Tortosa.

Nota: Aparte de estas referencias, deben considerarse las señaladas en los 2 comentarios sobre el tema que aparecen en este número.

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