Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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Múltiples muestras para hemocultivo: ¿estaremos equivocados?
Modelo matemático a partir de datos obtenidos con técnica de metaanálisis de múltiples estudios de la literatura. Evalúa la influencia de determinados parámetros (concentración bacteriana en sangre, volumen de sangre por botella, numero de extracciones y factores de riesgo para contaminación) en la capacidad de los hemocultivos para diferenciar entre pacientes bacteriémicos y no bacteriémicos. No contempla medios de cultivo o técnicas de incubación. El método incluyó una distribución paramétrica de probabilidades para cada variable mencionada y el método de Monte Carlo paral el análisis cuantitativo del riesgo. Finalmente desarrollaron 25 escenarios teóricos para optimizar el rendimiento de los hemocultivos. La sensibilidad de los hemocultivos fue altamente dependiente de la variabilidad de la concentración bacteriana en sangre (R=0.94) y poco dependiente del número de extracciones (R=0.2). La máxima sensibilidad se obtuvo con seis botellas (5-10 mL por botella), sin mejorar a partir de ese límite. La tasa de falsos positivos (contaminaciones) se relacionó fuertemente con el número de extracciones. Los autores admiten que el concepto de bacteriemia intermitente no ha sido tenido en cuenta en el estudio pero dudan de la existencia de tal tipo de bacteriemia, cuya existencia nunca ha sido demostrada. Concluyen que deben procesarse seis botellas, aproximadamente 35-42 mL de sangre, obtenida en una sola extracción. Ello mantiene la sensibilidad minimizando falsos positivos.
Comentario: El diseño del estudio es extremadamente interesante y potente (metaanálisis con elevado número de casos). Aunque este trabajo no sea motivo suficiente para modificar nuestros hábitos clínicos, sí permite algunas reflexiones: a) no existen datos sólidos en la literatura que justifiquen con claridad nuestra costumbre de realizar varias extracciones, b) más extracciones implican mayor probabilidad de contaminación, c) una sola extracción es menos molesta para el paciente, ahorra tiempo y esfuerzo al personal de enfermería y no disminuye la sensibilidad del método y d) la sensibilidad depende del volumen total de sangre cultivada. Jesús María Gómez Mateos
Lamy B, Roy P, Carret G et al. What is the relevance of obtaining multiple blood samples for culture? A comprehensive model to optimize the strategy for diagnosing bacteremia. Clin Infect Dis 2002; 35: 842-850.
El dengue es endémico en la mayoría de destinos tropicales turísticos del mundo. Se estima que su incidencia es de 50-100 millones de pacientes al año. Basándose en estudios serológicos, la infección reciente por el virus del dengue oscila entre el 7 y el 45% de los pacientes con fiebre después de volver de zonas endémicas. Otro aspecto a tener en cuenta es que en más de la mitad de los casos (en algunas series más de 80%), el dengue se presenta paucisintomatico o con síntomas atípicos. Esto tiene mucha importancia ya que la infección por un serotipo del virus del dengue puede predisponer al desarrollo de un dengue hemorrágico en caso de reinfección por un serotipo distinto. La "European Network on Imported Infectious Disease Surveillance (TropNetEurop)" es una gran base de datos europea que recoge datos, enviados de forma electrónica por médicos procedentes de 36 hospitales (4 de ellos españoles) de 14 países europeos. El primer objetivo del TropNetEurop es funcionar como un "centinela" de enfermedades infecciosas importadas en Europa. Durante un periodo de 3 años (1999-2001) se recogieron datos de 294 pacientes. Los pacientes tuvieron un diagnóstico confirmado en el 72% de los casos (seroconversión superior a 4 veces el título inicial) y probable en el 9% (IgM positiva). El 82% de los pacientes eran viajeros europeos y el resto procedían de otras zonas del mundo (viajeros o inmigrantes). La razón del viaje fue por turismo en la mayoría de los casos (77%). Las zonas de adquisición del dengue fueron por orden de frecuencia: Asia (sobre todo Indonesia y el resto del sudeste asiático y la India), América y Africa. Los casos procedentes de Africa (Kenia la mayoría) fueron muy escasos. La proporción de pacientes procedentes de Asia se elevó del 21% en 1999 al 36% en 2001. Por el contrario, los casos procedentes de América descendieron del 31 al 16% durante este periodo de tiempo. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre, cefalea, astenia, artralgias, mialgias, rash y diarrea. El tratamiento utilizado fue sintomático y se realizó de forma ambulatoria en casi todos los casos. Solo 5 pacientes (2%) desarrollaron signos de dengue hemorrágico con sangrado petequial y trombocitopenia, pero no hubo ningún fallecimiento.
Comentario: El periodo de incubación del dengue es muy corto (la mediana es de un solo día después de la vuelta), por tanto es un diagnóstico a tener en cuenta ante síntomas sugestivos que aparezcan inmediatamente después del regreso o durante su estancia en el trópico. El "TropNetEurop" tiene la capacidad de producir información clínica práctica para detectar casos y contribuye a conocer mejor las características epidemiológicas y clínicas del dengue importado, así como detectar las zonas de más riesgo. El incremento de casos precedentes de Asia parece que se debe no solo al aumento de viajeros con este destino turístico, sino a un riesgo mayor de adquirir dengue en dicha zona. Los pocos casos africanos confirman anteriores estudios de seroprevalencia en pacientes procedentes de este continente. Ángel Domínguez Castellano
Jelinek T, Mühlberger N, Harms G, et al. Epidemiology and clinical features of imported dengue fever in Europe: Sentinel surveillance data from TropNetEurop. Clin Infect Dis 2002; 35: 1047-1052.
La importancia del método del lavado de manos desde el punto de vista microbiológico: "da igual, pero no es lo mismo"
El lavado de manos del personal sanitario (LM) se considera una "piedra angular" en la prevención de la infección nosocomial, aunque no está aún definido cuál es el mejor método a aplicar, en cuanto a eficacia y eficiencia. Se trata de un estudio clínico prospectivo, abierto y aleatorizado para comparar la eficacia microbiológica (disminución de la contaminación bacteriana de las manos del personal sanitario perteneciente a UCI y salas médico-quirúrgicas de hospitalización) de diversas técnicas de LM. Para evaluar la contaminación bacteriana de las manos se realizaron cultivos cuantitativos de la mano dominante antes y después del LM con diferentes productos: jabón no antiséptico, jabón antiséptico (clorhexidina y povidona yodada) y solución alcohólica. En total se analizaron 516 cultivos, 218 previos al LM y 218 posteriores al mismo. Con todos los métodos hubo reducción significativa de la contaminación bacteriana de las manos al comparar los cultivos previo y posterior al LM. La reducción fue significativamente mayor con los jabones antisépticos y la solución alcohólica respecto al jabón no antiséptico. También resultó más eficaz, aunque no de forma significativa, la solución alcohólica respecto a los jabones antisépticos. Los resultados fueron similares con los dos jabones antisépticos empleados. En un análisis multivariante los factores asociados a la contaminación bacteriana de las manos previa al LM fueron: ser personal facultativo, trabajar en una sala médica y no usar guantes.
Comentario: hasta ahora se han realizado pocos estudios clínicos que incluyan aspectos microbiológicos (contaminación/colonización bacteriana de las manos) para definir el método de referencia a usar en el LM del personal sanitario, la información disponible se debe fundamentalmente a estudios microbiológicos "in vitro" . Si bien el trabajo comentado no es metodológicamente "ideal" (no es ciego, no queda claro el método de aleatorización, no mencionan posibles efectos secundarios ni grado de aceptación de las técnicas usadas), no deja de ser atractivo y original en su diseño, teniendo en cuenta las dificultades que en este sentido plantea la evaluación del LM. Aporta evidencia clínica respecto a que las soluciones alcohólicas y los jabones antisépticos disminuyen de forma eficaz la contaminación bacteriana de las manos, aunque sigue sin definirse cuál es el método más eficiente. La pequeña diferencia a favor de las soluciones alcohólicas y, sobretodo, su simplicidad de uso le confiere a estos productos cierta ventaja respecto a los restantes. Juan Corzo Delgado.
Lucet JC, Rigaud MP, Mentre F et al. Hand contamination before and after different hand hygiene techniques: a randomised clinical trial. J Hosp Infect 2002; 50: 276-280.
¿Cuál es el coste de la diarrea nosocomial debida a Clostridium difficile?
Hasta un tercio de los pacientes hospitalizados que reciben antibióticos pueden estar colonizados por C. difficile y la mitad de ellos presentan diarrea secundaria al mismo (DCD). Los autores plantean este estudio para conocer el coste sanitario global de este problema, en concreto si la DCD se asocia a una mayor estancia hospitalaria, más elevado coste de la hospitalización y mayor mortalidad, en relación con pacientes que no presentan DCD. El diseño es de un estudio prospectivo de una cohorte de 271 pacientes ingresados en salas médicas que precisan antibióticos. Se identificaron distintas covariables asociadas que podrían actuar como factores de confusión en la evaluación de los objetivos propuestos, utilizándose como variables de ajuste en el análisis estadístico. El 15% desarrolló DCD durante su ingreso hospitalario. Respecto al grupo de pacientes sin diarrea, los enfermos con DCD tuvieron un coste hospitalario global un 55% mayor y una duración de la estancia 3,6 días más prolongada. La mortalidad cruda fue más elevada en el grupo de DCD, aunque tras el ajuste con otros factores de comorbilidad no hubo diferencias en la mortalidad a los 3 meses ni al año entre ambos grupos, por lo tanto, se considera la DCD como un marcador indirecto de la gravedad del paciente.
Comentario: Estudio realizado con una metodología extremadamente rigurosa, que incluye la definición y aplicación de los criterios de inclusión, la valoración de la patología de base mediante diversos índices de comorbilidad y la propia metodología estadística empleada, todo ello le añade validez al mismo. Un factor habitualmente relacionado con la DCD como es el tiempo de hospitalización, es interpretado como consecuencia y no causa de la propia DCD, utilizando una interesante valoración que admite pocas dudas. En el análisis económico se hace una extrapolación para obtener una estimación del coste anual global de la DCD en USA, resultando una cifra superior al billón de dólares, dato a tener en cuenta por su cuantía. Comentan de forma muy superficial las posibilidades de manejo terapéutico y preventivo de la DCD. Juan Corzo Delgado.
Kyne L, Hamel MB, Polavaram R et al. Health care costs and mortality associated with nosocomial diarrhoea due to Clostridium difficile. Clin Infect Dis 2002; 34: 346-353.
¿Está indicado el tratamiento de la bacteriuria asintomática en mujeres diabéticas?
El tratamiento de la bacteriuria asintomática (BA) que se recomienda en algunos textos (Harrison 14th) recomiendan es analizado en este estudio en mujeres diabéticas que tienen mayor frecuencia de BA que las no diabéticas. Cincuenta y cinco mujeres con diabetes y BA fueron aleatorizadas y asignadas al grupo tratamiento antimicrobiano (cotrimoxazol/ciprofloxacino) mientras que 50 al grupo placebo y seguidas durante 27 meses. Resultados. A corto plazo, el tratamiento fue más eficaz que el placebo para conseguir la curación microbiológica de la BA, pero esto no se tradujo en beneficio clínico alguno. Así la frecuencia de ITU sintomática fue similar en ambos grupos (1.1 vs. 0.93 episodios por 1000 días de seguimiento (RR 1.1, IC95% 1.8), al igual que la frecuencia de pielonefritis y de hospitalización por ITU. Por el contrario las mujeres que recibieron tratamiento antimicrobiano de la BA recibieron 5 veces más días de tratamiento antimicrobiano para las ITU que las mujeres que recibieron placebo (128.2 vs. 33.7 días por 1.000 días de seguimiento; RR: 0.21; IC95%: 0.2-0.22) y, tuvieron mayor frecuencia de efectos adversos (18 vs 6 % p=0.05). Conclusión: El tratamiento de la BA en mujeres diabéticas no parece reducir las complicaciones. La diabetes en la mujer no es una indicación para el escrening ni para el tratamiento de la BA.
Comentario: La principal limitación del estudio es el tamaño de la muestra, que aunque estimado en base a datos previos, resulta escaso como demuestra la amplia diferencia de los IC95% y hace que los resultados deban ser tomados con precaución. Hubiera sido interesante conocer la evolución de la sensibilidad de las bacterias aisladas durante el seguimiento en ambos grupos del estudio, al inicio el 15% de los aislamientos eran resistentes al cotrimoxazol. Tras estas consideraciones, el estudio indica con claridad que el tratamiento antimicrobiano de la BA en mujeres diabéticas no produce beneficios, y además aumenta el consumo de antimicrobianos. Por lo tanto el tratamiento de la bacteriuria asintomática en mujeres diabéticas es otra recomendación terapéutica basada en opinión de expertos que se ha desmoronado tras la investigación clínica apropiada. José Miguel Cisneros Herreros.
Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LA et al. Antimicrobial treatment in diabetic women wiht asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med 2002; 347: 1576-1583.
Los toxicómanos tienen un riesgo elevado para infectarse y/o enfermar de tuberculosis probablemente asociado a otros factores prevalentes en esta población: hacinamiento, indigencia, infección por el VIH...más que a la propia drogadicción en sí. El objetivo del presente estudio fue analizar la prevalencia y factores de riesgo asociados a infección por M. tuberculosis entre toxicómanos del Bronx, Nueva York. Para ello, los autores realizaron un estudio transversal que incluyó a 793 adictos, activos o no, de los cuales el 32 % eran VIH seropositivos. Todos ellos tenían hecho test de Mantoux y Multitest y el 90 % se encontraban en protocolo de metadona. Para el diagnóstico de alcoholismo utilizaron el test de CAGE. En conjunto, la prevalencia de infección tuberculosa fue del 25 %. Entre los pacientes VIH seronegativos, las variables que se asociaron independientemente con tener test de Mantoux positivo fueron: Uso de crack de cocaína, estar empleado en una casa de acogida, haber nacido en Puerto Rico, haber nacido en el extranjero, ser afroamericano, haber estado expuesto a la tuberculosis y tener mayor edad.. En los infectados por el VIH hay que añadir alcoholismo y niveles elevados de linfocitos CD4+. Los autores concluyen que encuentran marcadas diferencias en el riesgo de infección tuberculosa entre los toxicómanos en función de la presencia o no de los factores de riesgo descritos y aconsejan el uso de quimioprofilaxis antituberculosa como medida preventiva en estos pacientes. Además, es de los pocos estudios que evalúan la influencia de determinados hábitos de drogadicción, como el empleo de drogas IV o fumar crack de cocaína, en el riesgo de infectarse por el bacilo de Koch.
Comentario: Los factores de riesgo para enfermar/infectarse de tuberculosis son un campo clásico de investigación en tuberculosis cuyo conocimiento resulta fundamental para desarrollar estrategias adecuadas de prevención. Aparentemente los resultados de este estudio son difícilmente extrapolables a nuestro medio (salvo los factores de riesgo más evidentes como haber estado expuesto a la tuberculosis o el alcoholismo) pero constituyen un ejemplo del camino a seguir. Resulta llamativo que en una zona de alta prevalencia de enfermedad tuberculosa como es la nuestra, escaseen este tipo de estudios. En cuanto a la metodología, siempre resulta arriesgado afirmar que proceder de un país determinado, Puerto Rico en este caso, es un factor de riesgo independiente para contraer tal o cual enfermedad. Ya ocurrió con los haitianos en el caso del VIH y hubo que rectificar. Jesús Canueto Quintero.
Howard AA, , Klein RS, Schoenbaum EE, Gourevitch MN. Crack cocaine use and other risk factors for tuberculin positivity in drugs users. Clin Infect Dis 2002; 35: 1183-1190.
Hematoespermia y esquistosomiasis
La esquistosomiasis, que causa más de 20.000 muertes al año, es una de las enfermedades con mayor prevalencia en los países en vías de desarrollo. Schistosoma haematobium suele afectar al sistema urinario, aunque no es infrecuente la afectación además de los órganos genitales, tanto en pacientes autóctonos como en viajeros. Los huevos de Schistosoma se han encontrado en próstata y en las vesículas seminales. El praziquantel es el tratamiento de elección, pero la próstata es un órgano "hostil" a la penetración de muchos antimicrobianos, por lo que posiblemente, con las dosis habituales, no se alcancen niveles suficientes de praziquantel en próstata para destruir el parásito. El presente estudio describe esta forma clínica de esquistosomiasis y propone cual podría ser la dosis mas adecuada de praziquantel. El diagnóstico se basó en la serología y en el hallazgo de huevos de Schistosoma en semen y/o en la biopsia prostática. El 6% de un grupo de 70 pacientes estudiados por esquistosomiasis presentaron algún episodio de hematoespermia (5 pacientes). Todos eran viajeros y procedían del Lago Malawi. Estos síntomas aparecieron 3-8 meses después de la exposición. La afectación genital se caracterizaba por hematoespermia, dolor en hipogastrio y tras la eyaculación y agrandamiento prostático en la ecografía. Solo había eosinofilia franca en 1 paciente. En cuanto al tratamiento, los 4 pacientes que recibieron la dosis estándar de 40 mg/ kg de praziquantel dividido en 2 dosis en un único día, recidivaron. Solo un paciente recibió la dosis de 60 mg/kg, la misma que los otros 4 casos tras la recidiva. Con esta dosis todos permanecen asintomáticos y sin presencia de huevos de Schistosoma tras 1-3 años de seguimiento.
Comentario: Cada vez hay más evidencia de la afectación genital por Schistosoma en viajeros (todos hombres). Lo más característico es la hematoespermia. El dolor y el agrandamiento prostático son, sin embargo, raros, por lo que esta escasez de hallazgos en la exploración prostática diferencia a esta infección de otras prostatitis. Dado que presentan pocos casos, los autores no pretenden establecer la dosis definitiva de praziquantel en caso de afectación prostática por el Schistosoma, pero parece razonable usar la dosis de 60 mg/kg, ya que es bien tolerado y tiene muy escasos efectos secundarios. Ángel Domínguez Castellano.
E Schwartz, N Pick, G Shazberg, I Potasman. Hematospermia Due to Schistosome Infection in Travelers: Diagnostic and Treatment Challenges. Clin Infect Dis 2002; 35: 1420-1424.
Factores de riesgo para microorganismos multirresistentes: generalizar o matizar, esa es la cuestión
Este trabajo es una revisión de los artículos publicados que investigan los factores de riesgo para la colonización ó infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Enterococcus resistente a vancomicina, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (EPBLEE), Clostridium difficile ó Candida. Los autores concluyen que la mayoría de factores de riesgo son comunes para todos los microorganismos estudiados: edad avanzada, gravedad de la enfermedad de base, traslado desde otro centro, estancia hospitalaria prolongada, cirugía gastrointestinal, exposición a dispositivos médicos (sobre todo catéteres venosos centrales) y exposición a antimicrobianos de amplio espectro (sobre todo cefalosporinas). Por tanto, consideran que los programas que se focalizan solo en un microorganismo concreto difícilmente tendrán éxito, y sugieren realizar aislamientos preventivos de los pacientes con alto riesgo de infección por microorganismos multirresistentes.
Comentario: Lo más interesante de este artículo es que es, en realidad, una amplia reflexión sobre los factores de riesgo para la adquisición nosocomial de microorganismos multirresistentes, y sobre las medidas de control de los mismos. El mensaje principal de los autores es que, puesto que la mayoría de los factores de riesgo son comunes, los programas de control de microorganismos multirresistentes deben dirigirse contra todos ellos y no contra uno específicamente. En mi opinión, esta propuesta es acertada, pero con importantes matices. Es decir, es obvio que no tiene sentido intentar luchar solo contra Acinetobacter baumannii y olvidarse del SARM, de Pseudomonas aeruginosa y de los EPBLEE, hay que mejorar de forma global el uso de antibióticos, las medidas básicas de higiene para evitar la transmisión cruzada y las medidas de prevención de infecciones asociadas a dispositivos invasivos. Pero no solo: cada microorganismo tiene algunas particularidades que es crucial conocer para su control; algunos ejemplos son la importancia de los sanitarios colonizados en el SARM, de la limpieza ambiental en A. baumannii ó del uso de cefalosporinas de tercera generación en los EPBLEE. Además, y por si fuera poco, las cosas no son iguales en todos los hospitales. Los programas de control pueden fracasar tanto por no tener una vocación global como por no atender a lo particular adecuadamente. La propuesta de los aislamientos preventivos suena a renuncia a conseguir que se cumplan las medidas de prevención básicas. No estoy seguro de que las cosas deban ir por ese camino. Jesús Rodríguez Baño.
Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, Enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med 2002; 136: 834-844.
Miltefosina oral....¿una nueva etapa en el tratamiento de la leishmaniasis visceral?
Este articulo presenta los resultados de un estudio abierto y randomizado comparando la eficacia y seguridad de miltefosina oral en 299 pacientes (50 o 100 mg diarios durante 28 días) con anfotericina convencional en 99 pacientes (1 mg/kg en días alternos, 15 dosis). El estudio fue realizado en India donde existe una alta tasa de resistencia a antimoniales, por lo que el patrón oro es la anfotericina B. La tasa de curación parasitológica al final del tratamiento fue del 100% en ambos grupos. A los 6 meses de finalizar el tratamiento la tasa de curación parasitológica fue del 94% con miltefosina y del 96% con anfotericina B. Los efectos secundarios más importantes de este fármaco oral son digestivos: vómitos (38%) y diarrea (20%). Los autores concluyen que la miltefosina es una alternativa terapéutica oral eficaz y segura para el tratamiento de la leishmaniasis visceral, incluso cuando existe resistencia a antimoniales.
Comentario: El desarrollo de un fármaco oral eficaz y seguro es un importante avance en el control de esta infección. No obstante en nuestra área los antimoniales pentavalentes continúan siendo el patrón oro del tratamiento de la leishmaniasis visceral. Es necesario saber la eficacia de la miltefosina en la coinfección VIH y su interacción con los fármacos antiretrovirales. Debemos suponer que las tasas de curación en esta población sean inferiores a las obtenidas en este estudio, lo que obligara a investigar la eficacia de pautas de inducción agresivas (¿tratamientos combinados?) seguidas de pautas de mantenimiento prolongadas con este nuevo fármaco. El desarrollo de fármacos orales eficaces y seguros no debe hacer olvidar la necesidad de controlar los vectores y de desarrollar vacunas eficaces. Las políticas destinadas a eliminar las injusticias sociales, los esfuerzos en la prevención y el desarrollo de fármacos eficaces por vía oral son los pilares del control de esta infección en los países subdesarrollados. Julián de la Torre Cisneros.
Sundar S et al. Oral miltefosina for Indian visceral lehismaniasis. N Engl J Med 2002; 347: 1739-1746.
Murray HW. Kala-azar: Progress against a neglected disease. N Engl J Med 2002; 347: 1793-1794.
Bacteriemia por Staphylococcus aureus: la resistencia a meticilina supone mayor mortalidad (la evidencia científica corrobora al sentido común)
Se trata de un meta-análisis realizado sobre 31 estudios que comparan la mortalidad asociada a la bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y sensible a meticilina (SASM), 3 de ellos españoles. Los estudios incluyen casi 4000 pacientes. Cuando combinan los resultados de todos los estudios, los autores encuentran un incremento del riesgo de muerte asociado a la bacteriemia por SARM (OR global de 1.93). Esta asociación se mantiene cuando se analizan los estudios en subgrupos, en función de: análisis de mortalidad directamente relacionada, análisis ajustado, porcentaje de casos nosocomiales, de endocarditis ó de casos relacionados con catéter, y relación con brote epidémico. Los autores concluyen que la bacteriemia por SARM se asocia con mayor mortalidad que la bacteriemia por SAMS.
Comentario: Este meta-análisis apoya de manera casi definitiva el concepto de que la mortalidad de la bacteriemia por SARM es mayor que la de la bacteriemia por SAMS, y que este incremento es independiente de la gravedad basal del paciente. Creo que este concepto es aplicable a todas las infecciones invasivas moderadas ó graves causadas por S. aureus. ¿A qué se debe este hecho? No se ha podido demostrar que las cepas de SARM tengan mayor virulencia que las de SAMS, pero sí sabemos que la vancomicina es peor antiestafilocócico que la cloxacilina, y que los pacientes con bacteriemia por SARM tienen más posibilidades de recibir tratamiento inapropiado. Por tanto, parece que, a igualdad de gravedad basal, se trata de un problema del tratamiento antimicrobiano. Estos resultados tienen al menos 3 consecuencias directas: la primera, que en caso de bacteriemia por SARM es importante el tratamiento apropiado lo antes posible con lo que hasta ahora tenemos disponible (glicopéptidos); la segunda, que debemos investigar alternativas terapéuticas a los glicopéptidos, ya que éstos no parecen ser lo suficientemente eficaces; la forma de investigarlo será con ensayos clínicos, pero llevarlos a cabo será difícil (harán falta muchos pacientes). Y la tercera ya os la imagináis: prevenir las infecciones por SARM es, ni más ni menos, prevenir muertes evitables. Jesús Rodríguez Baño.
Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN et al. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus, bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 36: 53-59.
Caspofungina versus anfotericina B en el tratamiento de la candidiasis invasiva
Ensayo clínico randomizado, doble ciego con análisis según intención de tratar, realizado entre noviembre de 1997 y junio de 2001 en 56 hospitales de 20 países. Compara la eficacia de una pauta de caspofungina frente a anfotericina B en pacientes con candidiasis invasiva. Los pacientes se incluyeron si presentaban un cultivo positivo de Candida spp en sangre u otro sitio estéril acompañado de datos clínicos de infección. Las pautas fueron: 1) Caspofungina, dosis de carga de 70 mg seguida de 50 mg al día. 2) Anfotericina B 0,6-0,7 mg/kg/día en pacientes sin neutropenia y 0,7-1 mg/kg/día en pacientes con neutropenia. El principal criterio de evaluación de eficacia fué la respuesta clínica y erradicación microbiológica al final del tratamiento. Se consideró recaída la reaparición de infección comprobada o sospechada (requiriendo nuevo tratamiento en este último caso) en las seis a ocho semanas de la finalización del tratamiento. Ambos grupos fueron similares en lo referente a todas la covariables consideradas, con un mayor número de aislamientos de Candida no-albicans en el grupo de caspofungina. El porcentaje de pacientes con infección persistente o recurrente a pesar de tratamiento fué similar en ambos grupos. La mortalidad en el grupo de caspofungina y en el de anfotericina B fue similar (34,2% vs. 30,4%). Considerado el subgrupo de pacientes con candidemia los resultados son más favorables para el grupo de caspofungina. El número de efectos adversos relacionados con el tratamiento fue superior en el grupo de anfotericina B, especialmente en los relacionados con la infusión (0.9% vs 32%), nefrotoxicidad ( 8,4% vs 24,8%) e hipopotasemia (9,9% vs 23,4%).
Comentario: Este estudio es una evidencia a favor de una eficacia similar de caspofungina respecto a anfotericina B en el tratamiento de candidiasis invasiva. No obstante, el grupo mejor representado en el estudio es el de los pacientes con candidemia que supone aproximadamente el 80% de los pacientes de ambos grupos. Como cabía esperar, los efectos adversos relacionados con el tratamiento son uno de los resultados fundamentales del estudio que permiten esperar un manejo mas seguro de estos pacientes. Ignacio Moreno Maqueda.
Mora-Duarte J, Betts R et al. Comparison of caspofungin and amphotericin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 2002; 347: 2020-2029.
Tratamiento de la infección por el VHC en pacientes con infección por el VIH: la toma de decisiones fundamentadas en ausencia de información perfecta
Estudio de coste-eficacia sobre el tratamiento de la infección por VHC en pacientes coinfectados por el VIH. Se centra fundamentalmente en los pacientes con recuento de linfocitos CD4+ en torno a 350 células/mm3, con estadío histológico de hepatitis moderada y teniendo en cuenta el genotipo viral. Se asumen como alternativas posibles: 1) no tratar, 2) monoterapia con interferón alfa (48 semanas), 3) monoterapia con interferón alfa pegilado (48 semanas), 4) combinación con interferón alfa y ribavirina (24 y 48 semanas) y 5) combinación con interferón alfa pegilado y ribavirina (48 semanas). Se asume que: 1) sólo la respuesta virológica sostenida aporta un beneficio clínico (no así la respuesta parcial), 2) los pacientes con respuesta sostenida quedan exentos de riesgo de progresión de la hepatopatía, 3) la respuesta está condicionada por el genotipo viral, 4) el riesgo de progresión de la hepatopatía en ausencia de tratamiento es independiente del genotipo viral, 5) sólo los efectos tóxicos mayores condicionan la retirada del tratamiento, 6) los pacientes reciben TAR y su respuesta al mismo y a los rescates posteriores se adecua a lo publicado al respecto, 7) el riesgo relativo de progresión a cirrosis del paciente coinfectado por VIH y VHC es de 2 respecto al no infectado por el VIH, 8) la eficacia de los regímenes de combinación en el tratamiento de la infección por VHC es similar en pacientes coinfectados que en los no coinfectados. El resultado del estudio es que el tratamiento combinado (con intereferon pegilado más ribavirina en genotipo 1 e intereferón más ribavirina en genotipos 2 y 3) en pacientes con infección por el VIH y en torno a 350 linfocitos CD4 muestra un ratio de coste-eficacia similar al de otras intervenciones médicas cuya indicación está bien establecida (sería similar e incluso superior al de la profilaxis de infecciones oportunistas).
Comentario: Estos estudios son necesarios cuando concurren dos aspectos que limitan la certidumbre sobre cual es la mejor estrategia terapéutica: 1) la cronicidad impide conocer con certeza la historia natural de la enfermedad y el efecto a largo plazo de cualquier tratamiento y 2) no es posible (éticamente o estratégicamente) realizar ensayos clínicos con todas las pautas potenciales de tratamiento, incluyendo a placebo. En la actualidad deben ser considerados revisiones sistemáticas cuya intención es dilucidar cuál es la opción óptima a partir de los datos disponibles sobre el tema y en cuales de dichos datos la incertidumbre sobre su valor real podría cambiar nuestra posición a cerca de lo que consideramos la opción óptima. Entre otros, el resultado de este estudio muestra ser especialmente sensible a la probabilidad de que la toxicidad del TAR limite el tratamiento del VHC convirtiendo a este aspecto del tratamiento en una prioridad para investigaciones posteriores. Otro resultado destacable del estudio es que interferón pegilado en monoterapia, cuando la toxicidad de ribavirina obliga a retirarla, sigue siendo coste-efectivo. Ignacio Moreno Maqueda.
FC Kuehne et al. Treatment for Hepatitis C Virus in Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients. Clinical Benefits and Cost-effectiveness. Arch Intern Med 162: 2545-2556.
PCR de amplio espectro en meningitis: una nueva arma diagnóstica. ¿Ciencia ficción o realidad?
Estudio para determinar la utilidad de una técnica rápida (2 horas) de amplificación del DNA bacteriano mediante PCR de amplio espectro (broad-range bacterial PCR o BRB-PCR) en casos de meningitis bacteriana. La PCR se realizó utilizando una secuencia de primer derivada de regiones altamente conservadas del gen bacteriano 16S RNA, conocido como primer "universal" por su capacidad de amplificar productos de 241-bp procedentes de cualquier especie bacteriana. Se estudiaron 74 muestras de LCR, agrupadas en tres categorías: LCR normal (20), LCR con >100 células pero con microbiología negativa (37) y LCR con tinción de Gram y/o cultivo positivos (17). Todas las BRB-PCR fueron negativas en los LCR normales y positivas en todos los infectados. En tres casos que habían recibido antibióticos previamente la BRB-PCR mostró mayor sensibilidad que el cultivo y la tinción de Gram. En conjunto y utilizando el cultivo como patrón, la BRB-PCR mostró sensibilidad del 100%, especificidad del 98,2%, VPP 94,4% y VPN 100%.
Comentario: Hasta ahora conocíamos la utilización de técnicas diagnósticas mediante amplificación de DNA bacteriano por PCR con primers específicos. Se han empleado para la detección individual de S. pneumoniae resistente a penicilina, N. meningitidis, Estreptococos del grupo B, L. monocytogenes y M. tuberculosis. Su uso no esta generalizado y muestra evidente complejidad, costo y consumo de tiempo. Sin embargo, la PCR rápida de amplio-espectro podría convertirse en un método de ayuda diagnostica rápido y muy fiable para determinar la presencia de una meningitis bacteriana y, como consecuencia, decidir sobre la utilización de antibioterapia. Si la BRB-PCR es negativa, sería razonable no utilizar antibióticos. Probablemente, donde mas utilidad podría tener la BRB-PCR es en aquellos casos con pleocitosis elevada, quizás con predominio polimorfonuclear y microbiología negativa; en tales casos (donde se incluirían muchas meningitis decapitadas) la BRB-PCR podría ser determinante para decidir sobre la necesidad de indicar la antibioterapia. Jesús María Gómez Mateos.
Saravolatz LD, Manzor O, VanderVelde N et al. Broad-range bacterial polymerase chain reaction for early detection of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2003; 36:40-45.
- La revista Hepatology ha editado en noviembre de 2002 un suplemento sobre la infección por el virus de la hepatitis C. En él se incluyen 30 artículos de revisión sobre múltiples aspectos de esta infección, especialmente los dedicados al tratamiento, incluyendo el texto definitivo de la conferencia de consenso de los NIH sobre el manejo de la hepatitis C 2002. Hepatology 2002 (suppl. 1): S1-S252.
- El Grupo de estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GESIDA) en colaboración con el Ministerio de Sanidad y Consumo y el Plan Nacional sobre el SIDA, ha editado en un número monográfico, todos sus documentos de consenso sobre los múltiples aspectos del tratamiento y manejo de la infección por VIH y sus complicaciones. El libro incluye 11 documentos exhaustivos, actualizados y con extensa documentación bibliográfica. Constituye una magnífica referencia en lengua castellana de la terapia antirretroviral y el manejo de la infección por el VIH. Documentos de Consenso GESIDA. Terapia Antirretroviral y Enfermedades asociadas al VIH (2000-2002). Ediciones Doyma SL. Madrid 2002.
- La guía de prevención de infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares, que reemplaza a la publicada en 1996. Center for Diseases and Prevention. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR 2002; 51(RR-10):1-26.
- La guía de higiene de manos en instituciones sanitarias, que reemplaza a la publicada en 1985. El aspecto más novedoso es la introducción de las soluciones alcohólicas como producto preferido para la higiene de manos. Center for Diseases and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR 2002; 51(RR-16):1-45.
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| Nota de la Redacción |
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| Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI. |
| En la edición de esta publicación han colaborado como Socios Protectores de SAEI los Laboratorios Abbott, Bristol-Myers Squibb, Pfizer y Roche y como Socios Patrocinadores de SAEI los laboratorios Boehringer, GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme. |
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| Última actualización: 29-05-2008 |
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