Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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Infecciones en niños africanos inmigrantes
Según datos oficiales, en los últimos años se ha duplicado el número de inmigrantes en España. Actualmente se estima que hay más de un millón, el 15% niños. El presente estudio se ha realizado en la Unidad de Medicina Tropical del Hospital Ramón y Cajal. Se evaluaron a 125 niños africanos, menores de 14 años. El periodo medio entre la llegada a nuestro país y la visita al hospital fue de 8,3 meses. El 80% referían uno o mas síntomas y el 20% restante estaban asintomáticos, pero al 60% de éstos se les detecto al menos una infección. Las enfermedades mas frecuentemente encontradas fueron: 1.- Malaria: 56 casos y uno de hiperesplenismo malárico reactivo. Plasmodiunm falciparum fue el más prevalente. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre, hepatoesplenomegalia y tos. Hubo 5 casos de infección mixta y un 12,5% estaban asintomáticos. Hubo una relación estadísticamente significativa entre la presencia de fiebre y el diagnóstico de malaria. 2.- Parasitos intestinales (44 casos): Los más frecuentes fueron: Ascaris lumbricoides, Trichiuris trichiura y Strongyloides stercolaris. El protozoo mas prevalente fue Giardia lamblia. 9 casos estaban asintomáticos, pero la mitad tenían eosinofilia. No se encontró significación estadística entre la presencia de síntomas abdominales y el diagnóstico de parasitosis intestinal. 3.- Filariasis: 39 casos. La mitad tenían prurito y casi el 90% eosinofilia, incluidos todos los casos asintomáticos. Las filarias más frecuentes fueron Onchocerca volvulus y Mansonella pertans. 4.- Hepatitis viral: Solo el 6,6% y el 1,7% tenían Ag de superficie del VHB y VHC positivo respectivamente. 5.- Un 13% tenían tuberculosis latente y no hubo ningún caso de TBC activa. La eosinofilia tuvo una relación significativa con la presencia de filariasis y parasitosis intestinal. El valor predictivo positivo fue alto en ambos casos; sin embargo el valor predictivo negativo fue mucho más alto en el caso de la filariasis.
Comentario: Dado el alto porcentaje de niños con infecciones a pesar de estar asintomáticos, se recomienda practicar el siguiente "screening" a todos los niños inmigrantes subsaharianos a su llegada a España: hemograma, bioquimica, PPD, serología de hepatitis, examen de parásitos y huevos en heces, gota gruesa y frotis para los niños con fiebre, anemia y/o hepatoesplenomegalia y detección de microfilarias en piel y sangre en niños con eosinofilia. Ángel Domínguez Castellano
Huerga H, Lopez - Velez R. Infectious diseases in sub-saharan african immigrant children in Madrid, Spain. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 830-834.
De cómo los problemas que causa Staphylococcus aureus resistente a meticilina en los pacientes no terminan con el alta hospitalaria
En este estudio se revisaron los datos de la cohorte de 209 pacientes detectados en un periodo de 6 meses como colonizados ó infectados por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), para calcular el riesgo de desarrollar una infección subsecuente por SARM durante los 18 meses siguientes. Las características de los pacientes fueron las habituales en pacientes con SARM. El 29% de ellos desarrolló una infección subsecuente por SARM a los 102 días de media. En la mitad de ellos, dicha infección ocurrió tras el alta hospitalaria. Aunque en algunos casos la infección subsecuente se produjo en la misma localización de la que se aisló SARM inicialmente (sobre todo en aquellos pacientes en los que la infección inicial fue de localización osteoarticular), en la mayoría de ellos la infección subsecuente ocurrió en una localización distinta de la inicial. Las infecciones subsecuentes más frecuentes fueron la bacteriemia primaria, la infección de partes blandas y la neumonía.
Comentario: Ya sabíamos que la colonización por SARM predispone a la infección por este microorganismo a lo largo del mismo ingreso, especialmente si concurren otros factores de riesgo (ingreso en una unidad de cuidados intensivos, uso de antibióticos o procedimientos invasivos). Este estudio, aunque de carácter casi exclusivamente descriptivo, llama la atención sobre lo que ocurre después del alta: un porcentaje significativo de los pacientes que adquirieron SARM durante el ingreso desarrollarán una nueva infección por el SARM tras el alta. Es un estudio con muchas limitaciones, pero tiene la extraordinaria virtud de invitarnos a profundizar en este problema: ¿cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo subsecuente de infección por SARM en pacientes previamente colonizados? ¿es útil el tratamiento antimicrobiano -sistémico ó tópico- para evitar estas infecciones? No es fácil contestar a estas preguntas, porque esto exige el seguimiento durante un periodo prolongado de los pacientes tras el alta, pero (si logro convenceros), SAEI podría dar algunas respuestas... Jesús Rodríguez Baño
Huang SS, Platt R. Risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after previous infection or colonization. Clin Infect Dis 2003; 36: 281-285.
Pseudomonas y broncoscopios una mala combinación
Estudio que describe un brote de infecciones por Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens asociado con un defecto de fabricación de broncoscopios. Surge porque un miembro del equipo de vigilancia y control de la infección nosocomial notifica un incremento del número de aislamientos de P. aeruginosa y S. marcescens asociados con broncoscopia en un hospital comunitario de 200 camas. Se inicia una investigación en la que se revisan todos los procedimientos broncoscópicos realizados durante el período y se toman muestras ambientales. Los aislados de P.aeruginosa se comparan por RFLP. Durante 4 meses se realizaron 66 procedimientos y en 43 de ellos se tomaron muestras para cultivo, resultando positivas el 47% de las mismas para P. aeruginosa y el 14% para S.marcescens. Todos los cultivos positivos estaban relacionados con 3 broncoscopios nuevos y de la misma marca, en los que se aisló tambien P.aeruginosa en el tapón de cierre del sistema para la toma de biopsia. Con RFLP se comprobó la semejanza genética de los aislados de P.aeruginosa en muestras clínicas y en los broncoscopios. La colonización del broncoscopio se debió a un error de fabricación que impedía su correcta desinfección. La información facilitada por este estudio y por otro que aparece en el mismo número de la revista, llevó al fabricante a retirar todos los broncoscopios del modelo defectuoso y a corregirlos.
Comentario: El estudio es un ejemplo más de como las nuevas tecnologías representan un avance indudable para la medicina, pero también nuevos riesgos, entre los que las infecciones nosocomiales ocupan un lugar destacado. Por eso es meritorio que un hospital tan pequeño detecte el problema, detección que no fue fruto del azar sino de la medición continúa de las tasas de infección por procedimientos. ¿En cuantos de nuestros hospitales se realiza esta medida de vigilancia?. José Miguel Cisneros Herreros
Kirschke DL, Jones TF, Craig AS et al. Pseudomonas aeruginosa and Serratia marcescens contamination associated with a manufacturing defect in bronchoscopes. N Engl J Med 2003; 348: 214-220
La PCR en busca del origen de la bacteriemia por Acinetobacter baumannii
El objetivo principal de este estudio ha sido comparar los métodos tradicionales con la PCR en el diagnóstico del origen de la bacteriemia por A.baumannii, considerando la PCR (REP-PCR) como el "gold standard" para este diagnóstico. Se estudiaron 67 pacientes adultos con bacteriemia por A.baumannii entre 1997 y 99. Las características clínicas fueron similares a las descritas en estudios previos, incluyendo el origen de la bacteriemia, que según los criterios clínicos y/o microbiológicos fue principalmente respiratorio (28%,) seguido del lecho quirúrgico (18%), catéter intravascular (7%), tracto urinario (5%) y, quemaduras (5%). En el 37% de los casos fue desconocido. Los genotipos de los aislados obtenidos de las supuestas fuentes de la bacteriemia se compararon por PCR con los genotipos de los aislados obtenidos del hemocultivo y sucedió lo siguiente. En el 32% (6 de 19) de los casos de supuesto origen respiratorio el genotipo fue diferente, al igual que en el 33% (4 de 12) de los casos de origen en el lecho quirúrgico, del 20% (1 de 5) de los de origen en el catéter y del 33% (1 de 3) de los casos con origen en la quemadura. En estos casos, por lo tanto, el diagnóstico establecido con criterios clínicos y/o microbiológicos del origen de la bacteriemia fue incorrecto. Se analizó tambien el poder de discriminación del antibiotipo en la comparación de los aislados y alcanzó un valor predictivo positivo del 77% y un valor predictivo negativo del 42%.Comentario: Este trabajo describe las limitaciones de los criterios clínicos y microbiológicos empleados habitualmente en la identificación del origen de la bacteriemia. Por ello la formulación: "A.baumannii en esputo + A.baumannii en sangre = bacteriemia por A.baumannii de origen respiratorio" es incorrecta en uno de cada 3 pacientes. Al mismo tiempo el estudio señala que la infección/colonización por A.baumannii puede ser producida por clones diferentes en un mismo paciente. Finalmente confirma el escaso poder discriminatorio del antibiotipo en la comparación de aislados de una misma especie bacteriana. José Miguel Cisneros Herreros
Martín-Lozano D, Cisneros JM, Becerril B et al. Comparison of a repetitive extragenic palindromic sequence-based PCR method and clinical and microbiological methods for determining strain sources in cases of nosocomial Acinetobacter baumannii bacteremia. J Clin Microbiol 2002; 4571-5
La replicación por Citomegalovirus podrá ser controlada con medicamentos administrados por vía oral
Se trata de un estudio prospectivo de una cohorte de 60 trasplantados hepáticos seguidos con PCR plásmatica de Citomegalovirus (CMV). En los primeros 25 pacientes no se realizó terapia anticipada y en ellos se estudió la utilidad de la PCR plasmática para guiar la terapia anticipada. En el segundo grupo de 40 pacientes se realizo un estudio de eficacia y seguridad de la terapia anticipada con ganciclovir oral. Este estudio demuestra: (i) que la PCR plámática es una alternativa eficaz para predecir la enfermedad por CMV en trasplantados hepáticos (sensibilidad 80%, especificidad 90%, valor predictivo positivo 66%, valor predictivo negativo 95%); (ii) que el uso de terapia anticipada con ganciclovir oral reduce el riesgo global de enfermedad por CMV en relación a la política de "esperar y tratar" (RR 0.11, IC95% 0.01-0.96, P= 0.04); (iii) que también reduce el riesgo en el subgrupo de pacientes con replicación de CMV (RR 0.05, IC95% 0.01-0.25, p <0.01).Comentario: Como se reconoce en el mismo trabajo, este estudio tiene claras limitaciones: (i) el tamaño muestral y el seguimiento de los pacientes es corto; (ii) no es un estudio randomizado; (iii) no se ha estudiado la inducción de resistencias. Sin embargo demuestra la eficacia de realizar terapia anticipada con ganciclovir oral. Este fármaco tiene escasa biodisponibilidad oral lo que obliga a usar dosis altas (mínimo 3 gr. al día) y a tomar un inaceptable número de cápsulas. Incluso así existen los niveles sanguíneos de ganciclovir son bajos lo que puede inducir resistencias en situaciones de alta replicación. De hecho esta formulación nunca será utilizada pues su biodisponibilidad ha mejorado notablemente con el desarrollo de valganciclovir. Esta formulación oral permite obtener niveles plasmáticos similares a los obtenidos con el ganciclovir intravenoso. Nuestro estudio debe considerarse un estudio piloto que abre la posibilidad de ensayar el valganciclovir en terapia anticipada. Julián de la Torre Cisneros
J Torre-Cisneros, JA Madueño, C Herrero, et al. Pre-emptive oral ganciclovir can reduce the risk of cytomegalovirus disease in liver transplant recipientes. Clin Microbiol Infect 2002; 8: 773-780.
Los trasplantados alogénicos de médula ósea también tienen alto riesgo de tuberculosis
Este estudio supone una referencia imprescindible sobre la tuberculosis (TBC) en el paciente en trasplantados de médula ósea (TMO) en nuestro país. Confirma la alta incidencia en TMO alogénico 135.6 casos/105 pacientes/año). Sin embargo el TMO autogénico no incrementa el riesgo de TBC, debido a la escasa inmunosupresión utilizada en estos pacientes. Generalmente se trata de casos de tuberculosis pulmonar que acontecen tardíamente (mediana día + 324), cuando se ha acumulado mucha inmunosupresión. De hecho se trata de pacientes en los que se ha usado frecuentemente irradiación corporal total, que han tenido episodios severos de enfermedad injerto contra huésped (EICH) y en los que se ha usado dosis altas y mantenidas de esteroides. El uso de rifampicina reduce significativamente los niveles de ciclosporina, lo que puede inducir EICH. La mortalidad directamente relacionada con la TBC fue del 25% en el TMO alogénico.
Comentario: El principal problema de este trabajo es que se trata de un estudio retrospectivo. A pesar de ello es la serie más amplia publicada y sus resultados nos pueden enseñar a sospechar y manejar mejor esta enfermedad. Lo primero que nos enseña es que la TBC sólo es un problema en el TMO alogénico, porque el riesgo depende de la intensidad de la inmunosupresión. A pesar de que suele presentarse con cuadros pulmonares de relativo fácil diagnostico, la mortalidad es alta. ¿Qué podemos hacer para reducirla?. Debemos trabajar en varios frentes: (i) debemos sospecharla ante cuadros compatibles para solicitar los estudios microbiológicos adecuados y tratarla precozmente; (ii) debemos saber que puede asociarse a otras infecciones (ej. CMV), que deben ser investigadas y tratadas; (iii) posiblemente no debamos poner a los pacientes en riesgo de EICH utilizando rifampicina (valorar con prudencia el balance riesgo/beneficios); (iv) debemos prevenirla en los pacientes de riesgo. La TBC tiene una presentación tardía que permite prevenirla una vez realizado el trasplante y estabilizada la enfermedad de base. Son necesarios estudios que aclaren la mejor estrategia profiláctica en esta población de riesgo. Julián de la Torre Cisneros.
R de la Cámara, R Martino, E Granados, et al. Tuberculosis after hematopoietic stem cell transplantation: incidence, clinical characteristics and outcome. Bone Marrow Transplantation 2000;26:291-298.
Streptococcus pneumoniae en España, año 2000
El European Antimicrobial Resistance Surveillance System es un proyecto de la Unión Europea para la vigilancia y control de patógenos resistentes. En este estudio realizado en 33 hospitales españoles (población de influencia 9.700.000 habitantes) pertenecientes a esa red, se presentan los resultados de la susceptibilidad antimicrobiana de todas las cepas de Streptococcus pneumoniae procedentes de sangre o liquido cefalorraquideo (LCR) identificadas en los laboratorios de Microbiología de esos centros durante el año 2000. Se aislaron 622 cepas, 34 en LCR y 588 en hemocultivos. Fueron resistentes a penicilina el 33,5 % (9,3 % con resistencia de alto nivel) y el 11,7 % a cefotaxima (0,9 % altamente resistentes). El 21,1 % de las cepas fueron resistentes a eritromicina. El aumento de la CMI de las cepas a penicilina fue paralelo al correspondiente a cefotoxima. Cuando se relacionaron los resultados con la edad de los pacientes se observó que la resistencia a penicilina y cefotaxima fue mas frecuente en niños menores de 5 años, seguido de pacientes con mas de 65. No se aisló ninguna cepa con resistencia a cefotaxima de alto nivel en enfermos entre 5 a 65 años. No se encontraron cepas resistentes a vancomicina. España fue el país de la UE con mayor incidencia de S. pneumoniae resistente a antibióticos, seguido a distancia por Bélgica, Irlanda e Italia.
Comentario: Este estudio es un buen ejemplo de la importante información que producen los sistemas de vigilancia de bacterias resistentes a antibióticos, adecuadamente organizados. Estos resultados ayudan a definir con garantía -en el momento actual y en nuestro medio- el tratamiento óptimo de infecciones graves potencialmente producidas por St pneumoniae, especialmente en meningitis. Se demuestra que cefotaxima mantiene buena actividad contra cepas resistentes a penicilina y solo en niños menores de 5 años la actividad de cefotaxima se ve algo mas comprometida. No obstante, el hecho de que el aumento de CMI corra paralelo para ambos antibióticos induce preocupación para el futuro. Manuel Torres Tortosa
Oteo J, Cruchaga S, Campos J et al. Resistencia a antibióticos en 622 Streptococcus pneumoniae aislados en liquido cefalorraquideo y sangre en 33 hospitales españoles de la Red Europea de Vigilancia de Resistencia a Antibióticos (2000). Enf Infec Microbiol Clin 2003; 21: 12-19.
Infección por Mycobacterium bovis tras inmunoterapia con BCG en el carcinoma vesical
La inmunoterapia con bacilos de Calmette Guérin (BCG) ha demostrado ser una alternativa a la quimioterapia en el tratamiento del carcinoma de vejiga. La erradicación de carcinomas papilares alcanza el 60% y de carcinomas in situ, el 70%. La BCG se obtiene de una colonia viva y atenuada de Mycobacterium bovis. El mecanismo de acción, tras la infusión intravesical de 8-10 sesiones, se debe a una modulación inmune mediada por la BCG en la que intervienen las células "natural killers" activadas que terminan eliminando las células malignas. Este tratamiento es relativamente seguro, sin embargo el 5% de los pacientes tienen alguna reacción adversa en forma de granulomatosis. Los autores describen 8 casos nuevos, revisan otros 35 previos y describen sus características clínicas, patológicas, terapéuticas y evolutivas. Dividen los casos en 2 formas clínicas: Formas precoces y tardías. De los 41 pacientes analizados, un 56% presentaron formas precoces, que se caracterizaron por producirse en los 3 primeros meses tras la infusión de BCG. La enfermedad se manifestó con afectación pulmonar (neumonitis intersticial) y hepática (hepatitis), con evidencia de afectación sistémica (fiebre, pérdida de peso, artritis y sudoración). Las biopsias mostraron en todos los casos granulomas, pero el cultivo fue positivo en solo el 29% de los casos. Las formas tardías se producían más de un año después de la infusión y se manifestaban como formas localizadas, sobre todo en el tracto genitourinario (incluida próstata), árbol vascular, vértebras y tejidos blandos retroperitoneales. Las formas tardías se producen por reactivación de la infección después de la diseminación precoz. La enfermedad aparece sobre todo en la zona de inoculación, es decir la vejiga. Los granulomas también estaban uniformemente presentes y el cultivo fue positivo en el 70% de los casos. Solo un pequeño porcentaje de pacientes con formas tardías tuvo síntomas sistémicos.
Comentario: Mycobacterium bovis suelen ser susceptible a isoniacida, rifampicina y etambutol, pero resistente a piracinamida. No hay datos definitivos sobre cual es el tratamiento óptimo de esta infección: El tratamiento más ensayado ha sido una combinación de los tuberculostáticos antes reseñados durante al menos 9 meses más corticoides en las fases precoces y cirugía en las tardías. Ángel Domínguez Castellano.
O. Gonzalez, DM. Musher, I. Brar et al. Spectrum of Bacille Calmette-Guérin (BCG) Infection after Intravesical BCG Immunotherapy. Clin Infect Dis 2003; 36:140-148.
Pronóstico de la neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes inmunodeprimidos VIH negativos
Los autores revisan su experiencia con 103 pacientes VIH negativos con neumonía por P carinii atendidos en varios hospitales galos entre 1995 y 1999. La edad del grupo compuesto por 60 casos de hemopatías malignas, 27 procesos inflamatorios o autoinmunes, 24 trasplantados de órgano sólido y 18 tumores sólidos fue de 57 ± 15,6 años. La incidencia de neumonía por P carinii en pacientes con trasplante autólogo de médula ósea fue de 0,54% y de 1,46 en trasplante alogénico de médula ósea. Previo al diagnóstico el 55% de los pacientes habían recibido tratamiento con corticoides, 44% de ellos por menos de tres meses y 53% mas de un año. El 69% habían recibido quimioterapia. Presentaron fiebre el 95% de los casos, disnea 93% y tos 74%. La frecuencia respiratoria fue de 28,5 r/m (rango12-44). La cifra media de linfocitos CD4 fue de 200 (0-1000), PCR 129+86, LDH 855 y SaO2 90+6,7 %. La Rx de torax mostró afectación bilateral en el 83% de los casos, patrón alveolar en 47% y mixto alveolo/intersticial en 80%. La Rx al ingreso fue normal en el 6,8% de los casos. Noventa y seis pacientes (93,2%) fueron tratados con TMT-SMX, 56% recivieron tratamiento con esteroides y el mismo porcentaje requirió ventilación mecánica. Treinta y nueve pacientes (38%) murieron, 30 de ellos (71,5%) habían requerido ventilación mecánica. La frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y cifras de LDH fueron significativamente superiores en los pacientes que fallecieron, y las de pO2 menores. Como parece obvio, la necesidad de ventilación mecánica también se asoció significativamente a mayor mortalidad.
Comentario: El numero de casos comunicados de neumonía por P carinii en pacientes VIH negativos ha aumentado en los últimos años. El significado de este aumento no está bien definido y podría simplemente traducir el mejor conocimiento de la enfermedad tras la experiencia acumulada en el manejo de los pacientes con infección VIH. Sin embargo existe poca información respecto a las características clínicas de la neumonía por P carinii en pacientes sin infección VIH, su pronóstico y la indicaciones de profilaxis primaria. El interés de este trabajo reside en mostrar las características clínicas, analíticas y radiológicas de una amplia muestra de pacientes VIH negativos con neumonía por P carinii, poniendo de relieve que las diferencias con la neumonía por P carinii de los pacientes VIH son muy escasas y que el grupo de pacientes inmunodeprimidos expuestos es muy amplio y heterogéneo. Aunque el análisis estadístico del trabajo es precario y al faltar un modelo multivariante impide conocer los factores asociados a un mal pronóstico, su lectura me parece muy aconsejable. Juan de Dios Colmenero Castillo.
Roblot F, Godet C, Le Moal G et al. Analysis of underlying diseases and prognosis factors associated with P carinii pneumonia in immunocompromised HIV-negative patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 523-531.
Hepatotoxicidad de la Isoniacida en drogadictos. Papel de la infección por el virus de la hepatitis C
El objetivo del presente estudio ha sido evaluar la seguridad de la isoniacida (INH) en el tratamiento de la infección tuberculosa en una cohorte de pacientes usuarios de drogas (44% consumo intravenoso) y analizar los factores relacionados con el desarrollo de hepatotoxicidad. Tras excluir los pacientes con infección VIH, tuberculosis activa y hepatopatía activa conocida, los autores estudian un grupo de 451 pacientes; 82,1% de ellos incluidos en programas de metadona o naltrexona y 17,8% en programas libres de drogas. Setenta y tres pacientes (17,6%) ingerían > de 40 g de etanol / día, 62 (16,1%) consumían medicación psicotropa y 214 (51,6%) estaban infectados por VHC. Trescientos diecinueve pacientes (76,9%) completaron el tratamiento. Treinta y cuatro (8,2%) tuvieron elevación asintomática de transaminasas y 20 (4,8%) hepatitis sintomática que obligó a retirar la INH. La toxicidad se desarrolló en un tiempo medio de 61,3±28 días (85% en los primeros tres meses). El consumo de alcohol, los niveles elevados de ALT al inicio y la coinfección con VHC se asociaron con el desarrollo de hepatotoxicidad. Sin embargo, en el análisis multivariante solo el consumo excesivo de alcohol (OR 4,2 IC 95% 1,6-10,8) y los niveles elevados de ALT al inicio (OR 4,3 IC 95% 1,6-11,4) fueron factores independientes asociados al la presencia de hepatotoxicidad, y el abuso de alcohol (OR 9,5 IC 95% 1,7-52) al desarrollo de hepatotoxicidad sintomática. Los pacientes con infección por VHC y niveles altos de ALT al ingreso (aunque no analizados en el modelo) tuvieron un 11,4% de hepatotoxicidad, cifra muy superior a los pacientes sin VHC con o sin transaminasas normales (2,2 y 0 % respectivamente).
Comentario: La profilaxis con INH es una herramienta muy eficaz en la lucha contra la tuberculosis en pacientes de alto riesgo con evidencia de infección (tuberculin positivos) o estigmas radiológicos de infección pasada no tratada. Muchos de estos pacientes; UDVP, indigentes, emigrantes de zonas de alta endemia y pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis, entre otros, tienen además una alta tasa de coinfección por VHC. La riesgo de hepatotoxicidad de la INH en este tipo de pacientes no ha sido bien valorado, aunque algunos estudios y nuestros propios datos, apuntan a que podría ser superior a la de la población normal. Este trabajo demuestra una vez mas el elevado grado de cumplimiento de la profilaxis antituberculosa en los pacientes en programas de deshabituación, y que en este grupo de pacientes la hepatotoxicidad por INH se asocia fundamentalmente con el abuso concomitante de alcohol. En pacientes con transaminasas normales la infección por VHC añade escaso riesgo de hepatotoxicidad, por lo que en este subgrupo de pacientes los controles bioquímicos del tratamiento podrían obviarse. El problema que deja sin resolver el trabajo es que si el alcohol potenciaría el riesgo de la infección por VHC y si una sola determinación de transaminasas pretratamiento en una infección con demostrado carácter cíclico como la hepatitis C permite catalogar a los pacientes como "con transaminasas basales normales". Juan de Dios Colmenero Castillo.
Fernandez-Villar A, Sopeña B, Vazquez R et al. Isoniazid hepatotoxicity among drug user. The role of hepatitis C. Clin Infect Dis 2003; 36: 293-298.
Staphylococcus aureus resistente a meticilina de origen en la comunidad, una nueva faceta de un viejo conocido
Meta-análisis sobre los estudios que abordan la prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina de origen en la comunidad (SARM-OC). El objetivo fue doble: evaluar la prevalencia de SARM-OC (infección y/o colonización) en pacientes hospitalizados y valorar la prevalencia de colonización por SARM-OC en individuos no hospitalizados. La prevalencia de SARM-OC entre pacientes hospitalizados fue del 30,2% analizando 27 estudios retrospectivos (5932 pacientes en total) y del 37,3% en 5 estudios prospectivos (636 pacientes incluidos). En ambos casos más del 85% de los pacientes con SARM-OC presentaban al menos un factor de riesgo para ello: hospitalización reciente, seguimiento en consultas externas, estancia reciente en centro de crónicos, antibioterapia previa, enfermedad crónica, administración de tratamiento parenteral y contactos con individuos en riesgo para adquirir SARM. En individuos no hospitalizados (10 estudios analizados con un total de 8350 casos incluidos) la prevalencia global de colonización por SARM-OC fue del 1,3%, oscilando entre el 2,1% en personas con algún factor de riesgo y el 0,2% entre personas sin factores de riesgo.
Comentario: Utilizando la metodología del meta-análisis se presenta la revisión más amplia hasta la fecha sobre los aspectos epidemiológicos del SARM-OC. Se establece una diferencia ostensible entre individuos con y sin factores de riesgo para la infección y/o colonización por SARM de origen en la comunidad. Ya que gran parte de estos factores de riesgo tienen relación con el ámbito hospitalario en sentido amplio, los autores concluyen que el control efectivo de SARM-OC pasa por el control de la transmisión hospitalaria del mismo. Un problema fundamental es el propio concepto de SARM-OC, encontrándose hasta ocho definiciones diferentes del mismo en los estudios analizados. Se propone la introducción del término "SARM de inicio en la comunidad", que no implica atribuir un origen concreto (hospital/comunidad), a veces difícil de asegurar, al propio SARM. Todo ello debería hacer reflexionar a los investigadores de este problema para unificar criterios y, así, poder homogeneizar y comparar los resultados, constituyendo la base de un abordaje integral de la infección y colonización por SARM. Juan Corzo Delgado.
Salgado CD, Farr BM, Calfee DP. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin Infect Dis 2003; 36:131-139.
Neumococos resistentes a cefalosporinas, diferentes consideraciones para un mismo problema
En infecciones neumocócicas no meníngeas no está aclarado el significado clínico de la resistencia a cefalosporinas. El objetivo principal del estudio fue evaluar en este escenario la relevancia clínica (mortalidad a los 30 días del diagnóstico) de la resistencia a cefalosporinas (cefotaxima y ceftriaxona - CFT/CTX -). Objetivos secundarios fueron conocer la prevalencia de esta resistencia y los factores de riesgo asociados a ella. El diseño es de un estudio observacional prospectivo de 522 infecciones neumocócicas sistémicas sin meningitis (448 neumonías y 74 bacteriemias de diverso origen), que fueron tratadas con CFT (1,5 g iv/8 h) o CTX (1 g iv/24 h), añadiéndose un macrólido si se sospechaba etiología por gérmenes atípicos. El 86% fueron de origen comunitario. En el análisis de mortalidad no se incluyeron las infecciones polimicrobianas, ni las intrahospitalarias. Se siguieron criterios clásicos para la interpretación de la CMI de neumococo a CFT/CTX: sensible 0,5 g/ml, intermedio 1 g/ml y resistente 2 g/ml. El 21% de los aislados fueron no susceptibles (CMI intermedia y resistente) a CFT/CTX. La mortalidad a los 30 días del diagnóstico fue similar entre los pacientes con neumococos resistentes a CFT/CTX (15%), intermedios (13%) y sensibles (18%), manteniéndose esta uniformidad tras ajustar por comorbilidad.
Comentario: A pesar de las limitaciones del diseño (no aleatorio, estudio abierto no ciego, bajo número de infecciones no pulmonares) los resultados avalan, desde el punto de vista clínico, las recientes recomendaciones para los criterios de susceptibilidad de neumococo en infecciones no meníngeas (2002 NCCLS, document M100-S12): sensible si CMI 1 g/ml, intermedio si CMI = 2 g/ml y resistente si CMI 4 g/ml . Merece especial atención la asociación entre resistencia a cefalosporinas y antibioterapia previa, con una odds ratio de 5,9 en un análisis multivariante (único factor asociado). Asimismo, en el grupo de aislados no susceptibles a CFT/CTX hubo una importante resistencia a otros antibióticos: penicilina (100%), eritromicina (44%), tetraciclinas (51%) y cotrimoxazol (92%), dato a tener en cuenta si se decide iniciar tratamiento empírico con alguno de ellos ante la sospecha de infección neumocócica. Juan Corzo Delgado
Pallares R, Capdevila O, Liñares J et al. The effect of cephalosporin resistance on mortality in adult patients with nonmeningeal systemic pneumococcal infections. Am J Med 2002; 113: 120-126.
La asociación de macrólidos disminuye la mortalidad de los pacientes con neumonía bacteriémica neumocócica
Estudio observacional retrospectivo de 409 pacientes ingresados por neumonía bacteriémica neumocócia desde 1991 hasta 2000. 58% fueron tratados con un β-lactámico más un macrólido (con o sin otros antibióticos) y 42% con un -lactámico (con o sin otro antibiótico) pero sin macrólidos. En el análisis univariado, la mortalidad intrahospitalaria se asoció con la presencia de shock, antibioterapia con fármacos que no fueran -lactámicos ni macrólidos, infección por patógenos resistentes a penicilina y eritromicina e ingreso en UCI. Sin embargo, al aplicar un análisis de regresión logística paso a paso, las variables independientemente asociadas con muerte fueron: shock, edad 65 años, infección por patógenos resistentes a penicilina y eritromicina y no inclusión de un macrólido en el régimen terapéutico empírico inicial (OR 0.4, P 0,03). Esta última asociación permaneció significativa tras excluir a los pacientes con mortalidad precoz (48 horas) y también al analizar el subgrupo de los que recibieron cefotaxima, ceftriaxona o cefepima con o sin eritromicina. Este hallazgo se mantuvo constante a lo largo del periodo estudiado.
Comentario: Otros estudios recientes han demostrado el aumento de la supervivencia en neumonías comunitarias tratadas inicialmente con cefalosporinas de 2ª o 3ª generación más un macrólido. El presente estudio extiende este hallazgo a las neumonías comunitarias neumocócicas bacteriémicas. Las limitaciones del estudio son evidentes y derivan del hecho de tratarse de un estudio observacional con tratamientos no aleatorizados. Por lo tanto no puede diferenciarse si el fenómeno descrito se debe al efecto real de los macrólidos o al tipo de tratamiento elegido según la presentación clínica concreta. Sin embargo y mientras se realicen ensayos aleatorizados, este hallazgo apoya fuertemente el uso empírico de macrólidos en el tratamiento empírico inicial de las neumonías comunitarias que requieran hospitalización, incluso si la etiología más probable es la neumocócica. Jesús María Gómez Mateos.
Martínez JA, Horcajada JP, Almela M et al. Addition of a macrolide to a β-lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 36: 389-395.
Las transfusiones de granulocitos de donantes seropositivos para Cytomegalovirus son seguras si utilizamos terapia anticipada con ganciclovir
La neutropenia en un conocido factor de riesgo de infección. Los esfuerzos por controlar esta situación, en especial en las primeras fases del trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, han permitido implementar esta técnica paralelamente al moderno desarrollo de la aféresis. No obstante los neutrófilos son reservorio de Cytomegalovirus (CMV) y este virus continua teniendo una alta morbilidad en los pacientes trasplantados. Por tanto es habitual eliminar los donantes de granulocitos CMV-seropositivos, lo que limita notablemente la utilidad práctica de esta técnica. Los autores estudian si la terapia anticipada con ganciclovir en el posttrasplante alogénico de médula ósea reduce el impacto de las donaciones seropositivas sobre la incidencia de infección por CMV. La incidencia de viremia (31% vs. 34%) y de enfermedad por CMV (7.2% vs. 3.5%) no fue estadísticamente diferente entre la cohorte de pacientes que recibió transfusiones de granulocitos frente a la cohorte que no los recibió.
Comentario: Este estudio es la primera demostración de que la profilaxis anticipada con ganciclovir permite utilizar las transfusiones de granulocitos sin tener en cuenta la serología CMV del donante. De confirmarse definitivamente estos resultados se simplificaría enormemente esta técnica. Sin embargo no podemos olvidar que los neutrófilos pueden albergar también otros herpesvirus y sobre todo es necesario saber el impacto de estas transfusiones sobre la infección precoz por HHV-6. Julián de la Torre Cisneros.
Vij R, DiPersio JF, Venkatraman P et al. Donor CMV serostatus has no impacto in CMV viremia or disease when prophylactic granulocyte trnasfusions are given following allogeneic peripheral blood stem cell transplantation. Blood 2003; 101: 2067-2069.
La American Thoracic Society, los Centers for Disease Control and Prevention y la Infectious Diseases Society of America acaban de difundir un documento de consenso sobre el Tratamiento de la Tuberculosis. El documento es exhaustivo y conciso a la vez, con un amplio soporte de referencias bibliográficas y se tratan tanto los aspectos generales del tema, los aspectos farmacológicos de cada fármaco y muchos tópicos particulares. El docuemnto comienza con la siguiente frase: "La responsabilidad del éxito del tratamiento depende claramente del programa de salud pública o del organismo privado de asistencia, no del paciente". American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603-662.
| Nota de la Redacción |
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| Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI. |
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| Última actualización: 29-05-2008 |
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