Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
Puntúe la calidad de esta información
Lesiones anales en heterosexuales coinfectados por el VIH y Papiloma virus Humano
Estudio observacional de los pacientes atendidos de forma consecutiva en una clínica parisina entre Junio-1999 y Octubre-2000, se incluyen 120 pacientes, homo-bisexuales (HMX) 67, usuarios a drogas por vía parenteral heterosexuales (UDVP-HTX) 50. Se les realiza un autocuestionario, estudio citológico, anoscopia y biopsia (si hay lesiones), PCR de DNA de Papiloma virus Humano (PVH) en muestras anales y serotipado. Resultados: Citología o histología anormal 72% (HMX) versus 36% (UDVP-HTX), p<0.001, el 18% en ambos grupos eran de alto grado. Se amplificaba el PVH en el 68% (85% de los HMX y 46% UDVP-HTX, p<0.001), múltiples serotipos 61% PVH versus 26% UDVP-HTX, los serotipos más frecuentes eran el 16, 18 y 6. Los factores asociados a riesgo de hallazgos histo-citológicos alterados y PCR a PVH positiva son unos CD4<250 cel/mm3, nadir de CD4 <100 cel/mm3 y SIDA.
Comentario: La infección por el PVH es una enfermedad fundamentalmente de transmisión sexual, en el que asociamos en nuestro subconsciente el lugar de la lesión con el tipo de hábito sexual, este estudio rompe este concepto y si bien es cierto en una mayoría de casos, cerca del 50% de los que no han tenido relaciones HMX tienen infección anal por PVH y 1/3 anomalías histológicas, el riesgo se asocia al grado de inmunosupresión. Esta plenamente demostrada que la población (mujeres, HMX VIH + y -) infectada por PVH tiene un mayor riesgo de cáncer de cervix y anal, este estudio demuestra que los heterosexuales coinfectados también tiene un mayor riesgo de desarrollar anomalías histológicas anales precancerosas. En nuestra base de datos de 1900 pacientes tenemos 13 neoplasias ano genitales (8 cervix, 4 ano, 1 pene) donde la infección por PVH ha podido jugar un papel patogénico y la HTX no descarta patología anal asociada a la infección por PVH. Manuel Márquez Solero.
C Piketty, TM Darragh et al. High Prevalence of Anal Human Papillomavirus Infection and Anal Cancer Precursors among HIV-Infected Persons in the Absence of Anal Intercourse. Ann Intern Med. 2003; 183: 453-459.
Tengamos claro para lo que no sirve vacunar a las personas mayores frente al neumococo
Aunque no existen dudas de que la vacuna polisacárida antineumocócica (VPA) de 23 serotipos reduce la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en personas mayores de 65 años (PM65), los ensayos y estudios de cohorte previos han resultado contradictorios en cuanto a si la VPA reduce la incidencia de neumonía comunitaria en este grupo poblacional. Intentando aportar evidencia a este respecto se analizaron restrospectivamente datos de 47.365 PM65 del estado de Washington, de los cuales el 55 % había recibido la VPA. La observación se prolongó durante 4 años, valorándose fundamentalmente los ítems de "neumonía adquirida en la comunidad" (NAC), "hospitalización por NAC" (HNAC), "NAC de tratamiento ambulatorio" (NACA) y "bacteriemia neumocócica" (BN). Para minimizar los sesgos inherentes a la ausencia de aleatorización, el análisis estadístico fue especialmente cuidadoso. En el análisis multivariante, el haber recibido la VPA se asoció a una reducción del 44 % del riesgo de sufrir BN y con un aumento (en el límite de la significación estadística) del riesgo de HNAC. No hubo relación entre vacunación con VPA y riesgo de NAC, NACA y mortalidad de cualquier causa.
Comentario: Pese a tratarse de un estudio no aleatorizado, el gran tamaño de la cohorte que analiza dota a sus resultados de considerable relevancia: la administración de VPA a PM65 reduce la incidencia de ENI (bacteriemia, meningitis...) en este grupo de edad, pero no disminuye la incidencia de NAC, ni la de NACA, ni la mortalidad global. Además, aunque los autores son prudentes a la hora de asegurar una relación causa-efecto, la administración de VPA se asoció a un aumento en la tasa de HNAC. Existen estudios previos de coste-beneficio que han demostrado que la reducción de ENI asociada a la administración de VPA resulta eficiente, por lo que esta vacuna sigue estando claramente indicada en PM65. Además, la eficiencia de este tipo de profilaxis aumenta paralelamente a la prevalencia de cepas con resistencia a betalactámicos. No obstante, debemos de tener claro que "no se le deben pedir peras al olmo" y que para intentar reducir la incidencia de NAC en las personas mayores es necesario ensayar nuevas estrategias: por ejemplo la administración de la nueva vacuna antineumocócica polisacárida conjugada con proteína o las basadas en la proteína A de la superficie del neumococo. Salvador Pérez Cortés
LA Jackson, KM Neuzil, O Yu et al. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. N Eng J Med 2003; 348: 1747-1755.
El uso de antibióticos en los hospitales: nosotros o nadie
Se trata de un estudio observacional prospectivo realizado en un hospital norteamericano en el que se cualifica la prescripción de nuevos regímenes de antimicrobianos en pacientes ingresados (excluyendo la unidad de cuidados intensivos) durante dos semanas. El 30% de los días de antibioterapia fueron calificados como innecesarios. Las razones más frecuentes para el uso innecesario de antimicrobianos fueron la duración excesiva del tratamiento, el uso de antibacterianos para el tratamiento de síndromes no bacterianos ó no infecciosos y el tratamiento de pacientes con un cultivo positivo no significativo (colonizaciones ó contaminaciones). Los autores analizaron específicamente la utilización de fármacos con actividad frente a bacterias anaerobias, y encontraron que esos antimicrobianos fueron frecuentemente utilizados cuando había alternativas con escasa actividad frente a anaerobios.
Comentario: Que la utilización de antimicrobianos en los hospitales es con frecuencia inapropiada es algo que todos conocemos bien tanto por la literatura como por nuestra experiencia diaria. En este estudio se describen unas tasas de utilización innecesaria de antibióticos similares a las encontradas en estudios de hace más de 20 años, lo que significa que se ha avanzado poco en este terreno. El artículo no aporta en este sentido más novedades que la constatación de una realidad que, a fuerza de ser cotidiana, nos ha llegado a parecer normal, pero que de ninguna manera es aceptable. Uno de cada tres pacientes ingresados en un gran hospital está hoy recibiendo antibióticos, y posiblemente en uno de cada tres, el antibiótico no es necesario. Hacen falta también estudios que nos digan cuantos pacientes no están recibiendo antibióticos que necesitarían ó cuantos están recibiendo antibióticos que no son los mejores para la infección que padecen. Los antimicrobianos son el grupo farmacológico de mayor y más inadecuada utilización en los hospitales, y eso tiene consecuencias muy importantes: morbimortalidad, coste, resistencias... Algunos de los motivos por los que esto ocurre se comentan en la discusión de este artículo. No existen soluciones fáciles para los problemas complejos, pero los infectólogos tenemos la responsabilidad de liderar, con la ayuda de otros profesionales, las múltiples y complicadas actividades que puedan conducir a mejorar esta situación. Jesús Rodríguez Baño
Hecker MT, Aron DC, Patel NP et al. Unnecesary use of antimicrbials in hospitalised patients. Arch Intern Med 2003; 162: 972-978.
Catéteres venosos centrales protegidos con antimicrobianos, ¿ha llegado ya su momento?
Metaanálisis acerca de la prevención de bacteriemias relacionadas (BR) con catéteres venosos centrales (CVC) utilizando catéteres protegidos con diferentes antisépticos y antibióticos. El criterio para la inclusión de estudios fue que estuvieran diseñados como ensayos aleatorizados y controlados, considerando como puntos finales a valorar el tiempo medio de inserción del catéter hasta la colonización o desarrollo de BR. Se estimó como clínicamente relevante el obtener una reducción de al menos 2% del riesgo de BRCVC. En total se evaluaron de forma pormenorizada un total de 23 estudios siendo los resultados más relevantes los siguientes: en CVC protegidos con diferentes antibióticos, con un tiempo medio de inserción de 6 días (2 estudios, 343 CVC) el riesgo de BR se redujo un 5,1%, no se localizaron estudios adecuados con tiempos de inserción superiores a una semana. En CVC protegidos con clorhexidina /sulfadiacina argéntica con un tiempo medio de inserción de una semana (5 estudios, 1269 CVC) el riesgo absoluto de BR se redujo un 2,2%; con un tiempo medio de inserción de 12 días (5 estudios, 1544 CVC) el riesgo de BR disminuyó 0,3%. En CVC protegidos con colágeno-soluciones argénticas con un tiempo medio de inserción de 1 semana (3 estudios, 422 CVC) el riesgo de BR disminuyó un 2,4%; con un tiempo medio de 38 días (1 estudio, 101 CVC) el riesgo no disminuyó.
Comentario: Se aporta un gran número de datos sobre los estudios seleccionados, siendo la conclusión final que los CVC protegidos con antibióticos y clorhexidina /sulfadiacina argéntica serían eficaces cuando se emplean durante tiempos inferiores a una semana, para usos más prolongados no hay datos adecuados en CVC protegidos con antibióticos y no existe suficiente evidencia de beneficio con CVC protegidos con antisépticos. A pesar de todo, no se realiza una recomendación suficientemente clara sobre el tipo de catéter a utilizar, en qué condiciones y durante cuánto tiempo. Tampoco se analiza el impacto económico inherente al uso de estos catéteres en términos de coste/beneficio. El número necesario a utilizar para evitar un episodio de BRCVC sería de 20 CVC protegidos con antibióticos y 50 CVC protegidos con clorhexidina /sulfadiacina argéntica, en ambos casos referidos a tiempos de inserción máximo de una semana. Juan Corzo Delgado
Walter B, Pittet D, Tràmer MR, et al. Prevention of bloodstream infections with central venous catheters treated with anti-infective agents depends on catheter type and insertion time: evidence from a meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 748-756.
Control de antibióticos en el hospital, casi todo por hacer
Estudio observacional descriptivo durante cuatro años con el objetivo de evaluar el impacto de un programa de control de antibióticos en un hospital de 600 camas. El programa fue materializado por un equipo multidisciplinario constituido por un farmacéutico, un microbiólogo, un miembro del equipo de calidad del hospital y un infectólogo. Las bases del programa eran: 1) aproximación consensuada con el médico prescriptor a las guías locales de antibioterapia; 2) restricciones en el uso de los antibióticos más caros; 3) auditorías periódicas sobre el uso general de antibióticos; 4) información y formación de todos los facultativos prescriptores. La evaluación del programa se realizó mediante: 1) comparación del uso real de antibióticos con lo aconsejado en las guías locales; 2) cumplimiento de las medidas restrictivas; 3) coste diario de la antibioterapia; 4) repercusión sobre las tasas de microorganismos multirresistentes (Staphylococcus aureus resistente a meticilina - SARM -, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido - BLEE - y Pseudomonas sp resistentes a ceftazidima - PRC -). Durante el periodo de estudio las prescripciones anuales no justificadas pasaron del 6% al 3% (durante dos años fueron del 0%), hubo un descenso significativo en el coste medio de antimicrobianos por paciente hospitalizado y un descenso en la tasa de enterobacterias productoras de BLEE (sin cambios en las tasas de SARM y PRC).
Comentario: El principal interés del estudio puede estar en relación con el propio tema planteado ("control de la antibioterapia"), dada la escasez de estudios existentes al respecto, en el sentido de que la propia metodología seguida por los autores pudiera ser exportable a nuestros centros hospitalarios (¿?). Se comentan ampliamente los principales problemas relacionados con la puesta en práctica de una correcta "política antibiótica", especialmente de tipo metodológico (definición de indicadores adecuados y como evaluarlos en la práctica). Algunos de dichos problemas se convierten especialmente complejos en nuestro medio (fundamentalmente consumo de personal y tiempo, teniendo en cuenta las condiciones habituales de nuestros hospitales). La conclusión del estudio es que el esfuerzo realizado trasciende en una reducción del coste económico de los antibióticos, contribuye al control de la infección hospitalaria y mejora la calidad de la prescripción. Todo ello contribuye a aumentar el interés por un campo en el que "casi todo está por hacer". Juan Corzo Delgado.
Saizy-Callaert S, Causse R, Furhman C, et al. Impact of a multidisciplinary approach to the control of antibiotic prescription in a general hospital. J Hosp Infect 2003; 53: 177-182.
Control de Staphylococcus aureus resistente a meticilina: facilitando la labor
Aunque presentado en formato de artículo original, realmente se trata de una guía práctica acerca del manejo global del Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en los hospitales. El origen del estudio es la detección en varios centros hospitalarios de una zona geográfica concreta (Rhode Island, USA) de un aumento llamativo en las tasas de SARM a lo largo de siete años, por lo que un comité de expertos creado al respecto elaboró una guía de actuación con diferentes recomendaciones que se exponen de forma detallada. Cada recomendación se acompaña del correspondiente nivel de prioridad (I-III) según la disponibilidad de datos científicos consistentes al respecto. Se analizan diferentes aspectos: protocolos de muestreo (referidos a pacientes, servicios hospitalarios y personal sanitario), seguimientos de los pacientes y sus contactos colonizados, precauciones o medidas de aislamiento que deben ser consideradas, procedimientos microbiológicos básicos a tener en cuenta y métodos de vigilancia a realizar.
Comentario: El aspecto más atractivo del trabajo es el enfoque tremendamente práctico que tiene, en el cual se ven reflejadas y contestadas muchas de las cuestiones que se plantean en el manejo diario de pacientes infectados o colonizados por SARM. Esta característica puede ser especialmente útil en aquellos centros en los que se esté iniciando esta labor. Además, aporta un glosario básico de términos generalmente empleados en el campo de la infección hospitalaria. Por el contrario, no se menciona la repercusión que la puesta en marcha de esta guía pudo tener sobre el problema del SARM inicialmente descrito, dando la sensación que esta cuestión queda pendiente de una "segunda entrega". En definitiva, el disponer a mano de esta guía puede facilitar la labor de todo aquel que desempeña su actividad en el control de la infección hospitalaria. Juan Corzo Delgado
Arnold MS, Dempsey JM, Fishman M, et al. The best hospital for controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus: on the cutting edge. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 69-76.
Alternativas futuras a la prueba de la tuberculina
El diagnóstico de la infección tuberculosa latente se basa actualmente en el test de la tuberculina, pero éste tiene múltiples inconvenientes. El principal es que tiene poca especificidad, porque la vacunación previa con BCG o el contacto con micobacterias ambientales pueden dar resultados falsamente positivos. Otro inconveniente es la necesidad de una segunda visita para su lectura, que además tiene una gran variabilidad en su interpretación. El antígeno precoz "target-6 (ESAT-6) aparece específicamente en los linfocitos T en respuesta a la infección por Mycobacterium tuberculosis. Este antígeno es detectado por un test "inmunospot" (ELISPOT), que permite resultados cuantitativos rápidos tras una muestra de sangre del paciente. Tras un brote de tuberculosis en una escuela británica, con un caso índice activo, 69 casos secundarios activos y 254 con tuberculosis latente, permitió comparar ELISPOT y el test de Heaf -parecida al Mantoux- en más de 500 niños de ambos sexos, con una mediana de edad de 13 años. La concordancia entre ambas técnicas fue del 89%. El 11% restante confirma que no son totalmente superponibles. Los autores demuestran que la sensibilidad y la especificidad fue mejor con ELISPOT. En los casos más cercanos, la sensibilidad alcanzó el 100%, frente al 90% con la tuberculina. ELISPOT, por tanto, se correlacionó mejor, de forma estadísticamente significativa, con la proximidad y la duración de la exposición. En cuanto a la especificidad, ELISPOT, al contrario que la tuberculina, no se asoció a la vacunación previa con BCG. Además, en los estudiantes procedentes de Asia y Africa, con altas prevalencias de micobacterias ambientales, mostró también una especificidad significativamente mejor que la tuberculina. El tiempo medio que precisa una persona para ser contagiada por M. tuberculosis no se conoce, pero los autores aventuran que el test de ELISPOT permite demostrar que respirar el mismo aire que una persona bacilífera durante más de 130 horas son suficientes para que se produzca la infección.
Comentario: Los datos de este estudio demuestran que estamos ante una técnica mas sensible, específica, fiable y con una interpretación menos arbitraria que la prueba de la tuberculina. El hecho de que en este estudio se haya comparado con el test de Heaf, usado prácticamente solo en el Reino Unido, en vez del Mantoux, más internacionalmente extendido, hace necesario nuevos estudios comparativos, que al parecer ya se han iniciado en diversos países. Los únicos inconvenientes reseñables son que se requiere la extracción de una muestra de sangre y el mayor coste. La no necesidad de una segunda visita, incluido el personal necesario para la lectura de la prueba de la tuberculina y el ahorro, en fármacos y efectos secundarios, de ciertas quimioprofilaxis innecesarias, al eliminarse los falsos positivos, es posible que aseguren que esta nueva técnica tenga, en un futuro, una relación coste-efectiva razonable. Ángel Domínguez Castellano.
Ewer K. Deeks J, Alvarez L et al. Comparision of T-cell-based assay with tuberculin skin test for diagnosis of M. tuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak. Lancet 2003; 361: 1168-1173.
¡Coordinémonos!: La bacteriemia nosocomial por Staphylococcus aureus no admite espera
Estudio retrospectivo de cohorte de pacientes ingresados en un hospital traumatológico que desarrollaron bacteriemia nosocomial por S au-reus. 167 episodios en 25 meses, 61,7% por estafilococos resistentes a meticilina (SARM). Se analizó la mortalidad atribuible a la bacteriemia (MAB) en función del tiempo transcurrido desde el primer hemocultivo positivo hasta la primera dosis de un antibiótico activo. El punto de corte hallado fue 44,75 horas. La población se dividió en dos grupos según se hubiese iniciado el tratamiento antes o después de ese tiempo. En ambos grupos se analizaron datos clínicos habituales, comorbilidad, hospitalización y antibioterapia previos, UCI, catéter central, nutrición parenteral, ventilación mecánica y APACHE previo a la bacteriemia. 53 pacientes murieron, 39 por causa atribuible a la bacteriemia. En el grupo de tratamiento precoz (TP) la MAB fue 19,3% y en el de tratamiento tardío (TT) 33.3% (p=0,05). No hubo diferencias en la duración del ingreso post-bacteriemia. En un análisis multivariado, tras controlar para las variables asociadas con la MAB (APACHE, catéteres, ventilación mecánica, etc.), el TT seguía siendo un predictor independiente de mortalidad (OR 3,8, p=0,01) y la estancia hospitalaria media post-bacteriemia fue superior en el grupo de TT (20,2 frente a 14,3 días, p=0,05). En el subgrupo con APACHE 15,5 y presencia de foco de infección (catéteres, ventilación mecánica, etc.) las diferencias de mortalidad se incrementaron (86,7 % frente a 44,7 %, p=0,006). La presencia de SARM fue el principal predictor de TT (p<0,001), ya que estos pacientes no recibieron inicialmente antibioterapia adecuada.
Comentario: La asociación entre tratamiento antibiótico inadecuado y mortalidad por infección grave, bacteriémica o no, es bien conocida. En estudios previos, un tercio de los pacientes con bacteriemia por SARM no recibieron tratamiento adecuado en las primeras 48 horas tras el primer hemocultivo. Sin embargo, no se había establecido hasta ahora el punto de corte en horas de retraso del tratamiento adecuado que se asocia con mayor mortalidad. Si la demora es 44,75 horas, la MAB aumenta 3,8 veces y aun más en pacientes graves (APACHE 15,5) con foco séptico. La estancia hospitalaria también aumenta. El tratamiento antibiótico adecuado de las bacteriemias por SARM es una urgencia médica que requiere la mejor coordinación posible entre el laboratorio de Microbiología y los clínicos para evitar retrasos en la instauración de la antibioterapia adecuada. Jesús María Gómez Mateos
Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L et al. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2003;36:1418-1423.
Simplificar es una actitud terapéutica correcta
Estudio abierto, prospectivo de pacientes VIH en tratamiento con inhibidores de la proteasa (IP) (30% era el primer tratamiento, 70% usuarios de drogas intravenosas como práctica de riesgo) con al menos 6 meses con carga viral no detectable (<50 copias) y efectos adversos grado < 3 (OMS), eran randomizado a continuar con el mismo IP (70) o sustituir este por Efavirenz (EFV) 70 o Abacavir (ABC) 69. Resultados a las 104 semanas: Fracasos por intención de tratar (Fracaso virológico, perdidas, Efecto adverso grado 3, renuncias = fracaso), 34.8% ABC, 28.6% EFV (P no significativa), 61.4 % IP con diferencia estadísticamente significativa frente a las otras dos ramas. Fracaso virológico (CV > 500 copias): 10.1% ABC, 2.9% EFV, 5.7% IP (P no significativa), los fracasos en el grupo ABC se asocian a biterapia previa (100%) y aparecen en el primer año, en las otras dos ramas el fracaso es tardío (20-21 meses). Efectos adversos grado 3: ABC 17.4% (hipersensibilidad, rash, enzimas hepáticas), EFV 21.4% (SNC, hipercolesterolemia, enzimas hepáticas) (P no significativa), IP 47.1% (lipodistrofia, alteraciones lipídicas, cólicos nefríticos, intolerancia digestiva, hiperglucemia, otros) con diferencia estadísticamente significativas frente a las otras dos ramas. Respuesta inmunológica sin diferencias entre las ramas.
Comentario: La simplificación (disminución del número de dosis, comprimidos o limitaciones dietéticas) esta plenamente demostrada que es segura y eficaz (1), por lo que debemos ofrecérsela a nuestros pacientes. Este estudio diseñado antes de los IP potenciados y dosis única de EFV, concluye que la simplificación con EFV es segura y eficaz; ABC no se debe usar en pacientes pretratados con análogos de los nucleósidos inhibidores de la retrotrancriptasa (mono-biterapia) y tiene un perfil metabólico muy favorable. Estos hallazgos son muy similares a otros estudios(1) que asocian el fracaso virológico a los tratamientos subóptimos previos probablemente por el desarrollo de cepas con resistencia o sensibilidad disminuida a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos. Manuel Márquez Solero.
F Maggiolo, D Ripamonti et al. Outcome of 2 Simplification Strategies for the Treatment of Human Immunodeficiency Virus Type 1 Infection. Clin Infec Dis 2003; 37: 41-49.
(1) E Martinez, D Podzamczer et al. LB17. Switching Protease Inhibitors to Nevirapine, Efavirenz or Abacavir: A Randomized, Multicenter, Open-Label, Simplification Trial. 2002 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections.
¿Tiene la misma eficacia los esquemas con No Nucleósidos que los Inhibidores de la Proteasa?
Estudio prospectivo de una cohorte inglesa. Resultados: Cohorte de 8640 pacientes, 1204 pacientes desarrollan Sarcoma de Kaposi (SK) en la era previa al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) y 198 en la era TARGA, enfermedad indicadora de SIDA 45% versus 61%, media de CD4 50 versus 90 cells/l, mortalidad 73 versus 17%. La incidencia de SK antes de 1995 es de 30/1000 pacientes año y en 2001 es de 0,03/1000 pacientes año. Análisis univariante: varón, CD4 <150 cells/l, CD8 < 600 X 106 cells/l y no tomar tratamiento ARV tienen una mayor incidencia de SK. En el análisis multivariante la edad, nadir de CD4 y el tratamiento ARV eran factores predictores independiente de SK. El tratamiento con esquemas basados en no nucleosidos (ITNAN) tiene el mismo efecto protector (RR, 0.42; 95% CI, 0.33 -0.52) que los IP (RR, 0.47; 95% CI, 0.38-0.58). Solo 35 pacientes en tratamiento HARRT desarrollan SK de los cuales 30 están en fracaso virológico y con una media de CD4 de 75 cells/l y 5 con CV ND y media de CD4 231 cells/l.
Comentario: Tanto la literatura como nuestra experiencia personal han asociado la disminución de la morbi-mortalidad en los pacientes VIH al tratamiento antiretroviral de alta intensidad con IP. Los ensayos con esquemas no IP normalmente no incluyen pacientes severamente inmunodeprimidos, donde hay más riesgo de infecciones oportunistas, por lo que nuestras pautas de actuación tienen claro que enfermos muy inmunodeprimidos IP y el resto ITNAN. Este estudio como otros (1), con metodología discutible, apoya que esquemas de tratamiento antiretroviral basados en ITNAN puede ser tan eficaz, como protector del desarrollo de eventos clínicos y respuesta inmunológico-virológico, como los IP, incluso en pacientes muy inmunodeprimidos. Manuel Márquez Solero
S Portsmouth, J Stebbinget al. A comparison of regimens based on non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors or protease inhibitors in preventing Kaposi's sarcoma. AIDS 2003; 17: F17-F22.
(1) JR Arribas, F Pulido et al. High effectiveness of efavirenz-based highly active antiretroviral therapy in HIV-1-infected patients with fewer than 100 CD4 cells/l and with fewer than 100 CD4 cells/l and opportunistic diseases: the EfaVIP Study (Efavirenz in Very Immunosuppressed Patients). AIDS 2002, 16: 1554-1556.
A favor de la antigenemia como guía para el tratamiento anticipado de la enfermedad por Citomegalovirus
El tratamiento anticipado (TA) es un concepto muy interesante que surge en la ya larga búsqueda del ideal para la prevención de la enfermedad por Citomegalovirus (CMV) en los receptores de trasplante. Esta estrategia terapéutica selecciona a los pacientes con mayor riesgo de enfermar en base a la replicación activa del virus medido en sangre. Las técnicas microbiológicas empleadas para medir la replicación viral y guiar el TA son la antigenemia pp-67 y las basadas en métodos de RCP. No existe acuerdo sobre la técnica de elección. En este estudio se comparan de forma aleatoria la antigenemia con la determinación cualitativa del ARNm del antígeno tardío pp67 de CMV por técnica de NASBA, en 82 receptores de trasplante cardíaco y pulmonar. En los pacientes con primoinfección se inicia el TA cuando cualquiera de las dos técnicas es positiva. En los pacientes con reinfección /reactivación cuando la antigenemia es > 100 leucocitos/105 o, cuando la ARNm-emia es positiva. El tratamiento se continua hasta que cesa la viremia. Resultados: Los resultados demuestran que los pacientes seguidos con la determinación cualitativa del ARNm reciben con mayor frecuencia TA que los del grupo guiado por la antigenemia (83% vs 38% p<0.05). En ambos grupos el TA es completamente eficaz pues ningún paciente desarrolla enfermedad por CMV.
Comentario: El mayor interés de este estudio es la eficacia absoluta que alcanza el TA guiado por la antigenemia en la prevención de la enfermedad por CMV. Hasta ahora los resultados del TA con esta técnica habían sido dispares, incluída nuestra experiencia, y tenían como principal talón de Aquiles los receptores con riesgo de primoinfección. Aunque la serie es pequeña y limitado el número de receptores de alto riesgo, sus resultados animan a mantener la antigenemia como técnica de elección para guiar el TA de la enfermedad por CMV, resaltando la necesidad de aumentar la frecuencia de monitorización en los receptores de alto riesgo y la importancia capital de la destreza técnica en la realización de esta prueba "tan manual" pero tan económica, comparada con las técnicas de RCP. El otro grupo del estudio no merece mayor comentario pues al ser una técnica cualitativa de RCP alcanza una gran sensibilidad con una muy baja especificidad, de tal manera que casi todos los pacientes, el 83%, acaban recibiendo TA. Señalar además un reconocimiento al TA. Esta nueva estrategia ha venido a ocupar un lugar real entre la profilaxis y el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Ha sido posible gracias a un avance microbiológico: la cuantificación de la replicación viral en sangre. Y, aunque se ha desarrollado para el tratamiento del CMV en los receptores de trasplante, sus beneficios se extenderán sin duda a otras infecciones y a otros grupos de pacientes. José Miguel Cisneros Herreros
Gerna G, Baldanti F, Lilleri Det al. Human cytomegalovirus pp67 mRNAemia versus pp65 antigenemia for guiding preemptive therapy in heart and lung transplant recipients: a prospective, randomized, controlled, open-label trial. Transplantation. 2003; 75: 1012-1019.
Contra el uso inadecuado de los antibióticos, trabajo en equipo
En este trabajo, los autores muestran los resultados de una intervención en el consumo de antibióticos parenterales, el coste y las resistencias bacterianas en un hospital argentino de 250 camas. El programa fue llevado a cabo por un equipo multidisciplinario, y se desarrolló en 4 fases: recogida de los datos basales, introducción de un formulario para la prescripción, formación y control individualizado de las prescripciones. Específicamente, el programa pretendía reducir el consumo de carbapenemas y cefalosporinas de 3ª generación, y promover el uso de ampicilina/sulbactam y cefepima. La intervención produjo una disminución del consumo global de antimicrobianos parenterales, y específicamente de carbapenemas, ceftriaxona, cefalotina y clindamicina, y una disminución significativa del coste. La mortalidad tuvo una tendencia descendente no significativa. Con respecto a las resistencias, no se modificaron los porcentajes de cepas de Escherichia coli o Klebsiella resistentes a cefalosporinas de 3ª generación, pero sí disminuyeron los de Enterobacter cloacae resistentes a estas cefaloporinas, Pseudomonas aeruginosa resistentes a imipenem y Staphylococcus aureus resistentes a meticilina.
Comentario: Este estudio tiene varios aspectos interesantes. Nos enseña que el trabajo programado y conjunto de un grupo de expertos comprometidos puede hacer maravillas, al menos en un hospital pequeño; que los problemas complejos (como el del mal uso de los antibióticos en los hospitales) requieren un trabajo programado, no esfuerzos aislados y parciales; que para poner en marcha estos programas hay que conseguir previamente una infraestructura adecuada, que puede no ser demasiado sofisticada; y que todo esto produce un efecto beneficioso. Ah, y que no todo se aprende de países con un gran nivel de desarrollo. Hubiera sido interesante saber además qué supuso el trabajo realizado en horas de trabajo diarias, lo que nos podría dar una idea de las necesidades de personal que conlleva y del coste asociado. Jesús Rodríguez Baño
Bantar C, Sartori B, Vesco E, et al. A hospitalwide intervention program to optimize the quality of antibiotic use: impact on prescribing practice, antibiotic consumption, cost savings, and bacterial resistance. Clin Infect Dis 2003; 37: 180-186.
Voriconazol, una alternativa terapéutica para hongos sin esperanza
Todavía hoy continuamos buscando el tratamiento óptimo de algunas infecciones fúngicas que hemos denominado "emergentes" o "refractarias". Entre ellas cabe destacar las infecciones por Fusarium sp., Scedosporium sp., Paecilomyces sp y Penicillium sp. En los pacientes inmunodeprimidos estos hongos han dejado de ser una anécdota y pueden producir infecciones invasoras con escasa respuesta a los antifúngicos convencionales. Este trabajo resume los resultados de un ensayo clínico abierto de eficacia y seguridad, prospectivo y multicéntrico en el que han participado algunos centros españoles. Se podía incluir cualquier infección fúngica invasora con tal de que no existiera un tratamiento óptimo o que no respondiera al tratamiento convencional. Este estudio muestra una notable eficacia de voriconazol en candidiasis y aspergillosis que ya conocíamos por otros estudios más ambiciosos. Los resultados más interesantes se centran en la eficacia de voriconazol frente hongos "refractarios". Al final del tratamiento se consideraron que tenían respuesta satisfactoria (incluye respuesta parcial o completa) el 45.5% de las infecciones por Fusarium, el 30% de las infecciones por Scedosporium (mejores resultados en S. apiospermum) y 90% de las infeciones por Penicillium. En la mayor parte de los aislamientos las CMI mostraban sensibilidad. Los efectos adversos observados, similares a los de otros azoles, no limitaron la eficacia. Los problemas visuales característicos de voriconazol se observaron en el 25% de los pacientes.
Comentario: Este estudio aborda, con un diseño abierto, el problema de la eficacia de voriconazol en infecciones que no tienen un tratamiento óptimo. Probablemente nunca tengamos estudios comparativos y randomizados en estas infecciones poco frecuentes. Por ello considero muy importante los datos de eficacia, en la mayoría de los casos nunca obtenidos con otros antifúngicos, que nos permitirán tomar la decisión de indicarlo rápidamente. Julián de la Torre Cisneros
JR Perfect, KA Thomas, TJ Walsh, et al. Voriconazole treatment for less-common, emerging, or refractory fungal infections. Clin Infect Dis 2003; 36: 1122-1131.
Rhodococcus equi: un oportunista singular
Estudio multicéntrico realizado con aportaciones de 29 hospitales españoles. Se incluyeron todos los pacientes VIH diagnosticados de infección por Rhodococcus equi hasta septiembre de 1998. La serie abarcó 67 casos y durante el periodo de estudio, se diagnosticaron en los centros participantes 19.374 casos de SIDA . El recuento medio de CD4+ en el momento del diagnóstico de infección por R equi fue de 35/mm3 (rango de 1 a 183). Los síntomas mas frecuentes fueron fiebre (91 %) y síntomas respiratorios: tos (88,1 %), expectoración (85,1 %) y dolor torácico (44,8 %). Se aisló R. equi con mayor frecuencia en el esputo (52,2 %), los hemocultivos (50,7 %) y muestras obtenidas mediante broncoscopia (31,3 %). La rx. de tórax fue anormal en 65 pacientes (97 %). Se observó un infiltrado en todos ellos con cavitación en 45. Otras localizaciones distintas al pulmón fueron infrecuentes, aunque variadas. Los antibióticos mas activos contra las cepas aisladas fueron vancomicina, amikacina, rifampicina, imipenem, ciprofloxacino y eritromicina. 23 pacientes (34,3 %) fallecieron en relación con la infección por R. equi y 6 presentaron evidencia de progresión. La ausencia de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) se asoció de forma independiente con la mortalidad relacionada con la infección por R equi. La supervivencia de los pacientes que tomaron TARGA fue muy superior a la de los enfermos sin ese tratamiento.
Comentario: Por tanto, la infección por R. equi es una complicación oportunista infrecuente de la infección por VIH y ocurre con inmundepresión severa (podría ser considerada evento definitorio de SIDA). Induce una grave enfermedad que suele manifestarse como una neumonía cavitada y bacteriémica, aunque el TARGA puede mejorar su pronóstico. Aparte de otras consideraciones, la época preTARGA ha sido una oportunidad para el aprendizaje en el diagnóstico y el manejo clínico de infecciones con incidencia hasta entonces excepcional, circunstancia (por suerte) ya finalizada dado que las infecciones oportunistas son ahora mucho menos frecuentes en los pacientes infectados por VIH en España y otros países occidentales. Este es un matiz de interés adicional que presenta este estudio, al aportar una extensa serie de una enfermedad muy rara. Manuel Torres Tortosa
M Torres-Tortosa, J Arrizabalaga, JL Villanueva et al. Prognosis and clinical evaluation of infection caused by Rhodococcus equi in HIV- infected patients. A multicenter study of 67 cases. Chest 2003; 123: 1970-1976.
- Las pautas del uso de antirretrovirales en pacientes adultos editada en formato electrónico periódicamente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos acaban de publicarse y pueden obtenerse libremente en la Web que se indica. Probablemente sea el documento de tratamiento antirretroviral mas consultado y esta edición incluye numerosas novedades sobre la previa. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-infected Adults and Adolescents. July 14, 2003. En http://AIDSinfo.nih.gov.
- La Sociedad Internacional de SIDA ha editado una nueva versión de las recomendaciones para uso de las pruebas de resistencia a fármacos antirretrovirales. Su referencia es: MS Hirsch, F Brun-Vezinet, B Clotet et al. Antiretroviral Drug Resistance Testing in Adults Infected with Human Immunodeficiency Virus Type 1: 2003 Recommendations of an International AIDS Society-USA Panel. Clin Infect Dis 2003; 37: 113-128.
- Se ha publicado en Mayo la guía de la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) para la prevención de la transmisión nosocomial de cepas multirresistentes de Staphylococcus aureus y Enterococcus. Se centra en la prevención de la transmisión entre pacientes, pero pasa por alto las evidencias existentes sobre la importancia de la detección y descolonización de trabajadores sanitarios colonizados por S. aureus resistente a meticilina, cuestión fundamental y que explica el fracaso de programas dirigidos al control de este microorganismo sin prestar la suficiente atención a este hecho. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE et al. SHEA guidelines for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362-386.
{comentario} {autor}
{referencia}
| Nota de la Redacción |
|---|
| Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI. |
| En la edición de esta publicación han colaborado como Socios Protectores de SAEI los Laboratorios Abbott, Bristol-Myers Squibb, Pfizer y Roche y como Socios Patrocinadores de SAEI los laboratorios Boehringer, GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme. |
|
|
| Última actualización: 29-05-2008 |
|
Usted es el visitante |
