Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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Antibioterapia empírica en neutropenia febril, no siempre dos es mejor que uno
El tratamiento antibiótico empírico en pacientes con neutropenia y fiebre no está completamente aclarado, aunque suele iniciarse con un betalactámico (BL) en monoterapia (cefalosporina de tercera o cuarta generación con acción frente a Pseudomonas aeruginosa o carbapenema), o bien con una terapia combinada de BL y aminoglucósido (AG). El objetivo del estudio fue comparar la eficacia de ambas pautas terapéuticas en función de la mortalidad relacionada, medida esta al final del tratamiento y a los 30 días siguientes. Objetivos secundarios fueron la evaluación de fallos terapéuticos, la aparición de sobreinfecciones-colonizaciones bacterianas o fúngicas y los efectos adversos del tratamiento antibiótico. Se realizó un metaanálisis de aquellos estudios que fueron diseñados como ensayos clínicos aleatorizados para ambos grupos de tratamiento (BL/BL+AG). La interpretación de los resultados se hizo por intención de tratamiento, no por resultados observados. Se incluyeron 47 estudios realizados entre los años 1981-2000, con un total de 7807 pacientes neutropénicos. No hubo diferencia significativa entre ambos grupos terapéuticos (BL / BL+AG) en la mortalidad relacionada ni en las tasas de sobreinfección / colonización, en cambio los efectos adversos atribuidos a la antibioterapia y la consiguiente morbilidad relacionada sí fueron más frecuentes en el grupo BL+AG.
Comentario: La heterogeneidad de los estudios incluidos resulta contrarrestada, al menos parcialmente, por el análisis de subgrupos que se hace para los diferentes parámetros evaluados. Globalmente la población incluida debe ser muy similar a la que se atiende en nuestros hospitales: 89% con neoplasia hematológica, 61% con neutropenia grave (inferior a 100 neutrófilos/ml), 56% de media de infecciones documentadas, lo cual puede entenderse como otro dato que refuerza los resultados de cara a su aplicación en la práctica clínica. Los resultados serían más discutibles de aplicar en casos de infección por P.aeruginosa, que se aisló en menos del 2% de los pacientes incluidos. La falta de diferencias significativas en cuanto a mortalidad relacionada entre ambos grupos de tratamiento (BL / BL+AG) se mantuvo tanto en los estudios que comparan el mismo BL en ambos grupos, como en aquellos que incluyen diferentes BL. En conclusión, con los matices comentados, la terapia combinada con BL+AG no aporta ventajas clínicas evidentes sobre la monoterapia con BL en pacientes con fiebre y neutropenia. Juan Corzo Delgado
Mical P, Soares-Weiser K, Leibovici L. lactam monotherapy versus lactam-aminoglycoside combination therapy for fever with neutropenia: systematic review and meta-analysis. Brit Med J 2003; 326: 1111-1120
En infecciones de prótesis de cadera es posible la curación con antibioterapia oral sin necesidad de retirar el implante
Se conoce que la infección protésica posquirúrgica puede ser tratada mediante desbridamiento quirúrgico y antibioterapia prolongada, aunque no está establecido qué fármacos usar ni durante cuánto tiempo. Se trata de un estudio observacional prospectivo sobre 32 pacientes con prótesis de cadera (11 prótesis totales y 21 parciales) que fueron tratados con conservación del implante, desbridamiento y antibioterapia sistémica. Sólo se incluyeron casos de infección aguda posquirúrgica, es decir, aparecidas en los dos primeros meses tras el implante protésico. El tratamiento antibiótico inicial se hizo de forma empírica con vancomicina, gentamicina y ceftazidima intravenosas durante 3-5 días, pasando posteriormente a tratamientos orales durante 2-4 meses dirigidos según los aislamientos obtenidos. Los pacientes con infección por cocos gram positivos no enterococos (18 casos) recibieron tratamiento durante un tiempo medio de 2,7 meses con una combinación de antibióticos que incluía rifampicina, siendo la evolución favorable en el 100% de los casos evaluables. Los pacientes con infección por enterococo (6 casos) recibieron tratamiento durante una media de 2,6 meses y todos evolucionaron de forma desfavorable. De las 6 infecciones por bacilos gram negativos, dos fueron evaluables y evolucionaron de forma favorable. No hubo toxicidad ni efectos secundarios relevantes por los antibióticos, a pesar de la elevada edad de los pacientes.
Comentario: La conclusión del estudio es que en infecciones protésicas precoces por estafilococos o estreptococos se puede conseguir la curación mediante desbridamiento quirúrgico amplio y un adecuado tratamiento antibiótico que contenga rifampicina durante un tiempo no superior a tres meses. La pauta seguida no sería aplicable a infecciones por enterococos (resultados desfavorables) ni por bacilos gram negativos (escaso número de casos incluidos). A pesar de las obvias limitaciones inherentes al diseño del estudio, el interés del mismo radica en aportar pautas fácilmente aplicables en la práctica por su simplicidad (fármacos en dosis diarias únicas como rifampicina y levofloxacino) y bajo potencial de toxicidad. Llama la atención sobre un aspecto que queda disipado en el diseño de inclusión, pero que es vital en el campo de la infección protésica ortopédica: el diagnóstico debe ser precoz (dos primeros meses) tras la cirugía para poder salvar la prótesis implantada. Juan Corzo Delgado
Soriano A, García S, Ortega M et al. Tratamiento de la infección aguda de la artroplastia total o parcial de cadera con desbridamiento y régimen antibiótico oral. Med Clin (Barc) 2003; 121: 81-85.
¿Se puede controlar la prescripción de combinaciones antibióticas inadecuadas en el medio hospitalario?
El control de la antibioterapia en general y del uso inadecuado de la misma en particular, es una asignatura pendiente en nuestros hospitales. Esto último se estima que puede tener una incidencia superior al 15% de las prescripciones antibióticas. Con estas premisas, los autores diseñan un estudio de vigilancia prospectiva para poder detectar las combinaciones inadecuadas de antibióticos (CIA) por ser de espectro redundante, es decir, el espectro antimicrobiano de un fármaco queda incluido total o parcialmente en el de otro utilizado de forma simultánea. Objetivo secundario fue la evaluación de una intervención ideada sobre el médico prescriptor para corregir los defectos detectados. El marco es un hospital universitario de 600 camas con disposición de un sistema informático para la detección inicial de combinaciones de fármacos, que posteriormente eran analizadas individualmente para etiquetarlas como CIA.. Se incluyeron en el análisis 137 CIA, de ellos el 56% se consideró directamente relacionado con un error en la prescripción original del facultativo y el 57% en relación con errores relacionados con el sistema de transmisión de la prescripción a la farmacia. La incidencia de CIA fue mayor en la UCI (6,5 CIA por 100 pacientes-antibiótico-días) y en las salas quirúrgicas (5,9) que en las de los servicios médicos (2,6). La intervención correctora fue considerada adecuada por el médico prescriptor en el 98% de los casos. El gasto económico evitado fue de 37 euros por cada caso detectado de CIA, lo que supone una estimación de 50.000 euros/año para el hospital.
Comentario: El mayor interés del trabajo es la originalidad del mismo. Pone el dedo en la llaga en una cuestión que se considera cada vez de mayor trascendencia en los hospitales actuales: la administración innecesaria de antibióticos puede ser identificada e incluso corregida. Resulta llamativo el grado de aceptación de las correcciones terapéuticas entre los facultativos prescriptores. Si se controla el uso inadecuado de antibióticos pueden conseguirse en simultáneo beneficios económicos (ahorro en gasto sanitario, tal y como apuntan los autores), clínicos (evitar potenciales toxicidades farmacológicas) y de ecología hospitalaria (disminuir la presión antibiótica debe favorecer la disminución de resistencias bacterianas). El principal problema radica en que es necesaria una sistemática de trabajo en esta línea que sea homogénea y aplicable en nuestro medio, así como personal suficientemente cualificado y disponible para llevar a cabo esta tarea. Juan Corzo Delgado.
Glowacki RC, Schwartz DN, Itokazu GS et al. Antibiotic combinations with redundant antimicrobial spectra: clinical epidemiology and pilot intervention of computer-assisted surveillance. Clin Infect Dis 2003; 37: 59-64.
Transmisión del Virus del Nilo a través de transfusiones sanguíneas
El virus del Nilo es un flavivirus transmitido por mosquitos. Los huéspedes primarios son los pájaros y el hombre es un huésped accidental. Desde 1999 se han detectado más de 4200 casos en Estados Unidos. Los casos descritos en el presente estudio se produjeron durante la epidemia de 2002. Se han incluido todos los pacientes con evidencia analítica (PCR o IgM) de tener un infección por el virus del Nilo (VN) y que hubieran recibido una transfusión reciente. Se realizó una investigación epidemiológica sobre todos los receptores y donantes implicados. Las transfusiones realizadas fueron de sangre total, plaquetas, concentrado de hematíes y plasma fresco. De los 61 pacientes identificados como casos sospechosos de infección por VN transmitida por transfusión, se confirmó en 23 casos, los resultados no fueron concluyentes en 19 y se descartó en otros 19. De los casos confirmados, el 43% eran inmunodeprimidos, sobre todo por enfermedades hematológicas o tumores avanzados. En muestras almacenadas de suero de 16 donantes, y que habían donado a los casos confirmados, se demostraron niveles bajos de virus con técnicas de PCR, pero la IgM fue negativa en todos los casos. Sin embargo esta IgM fue positiva en el 30 % de los receptores y la viremia, sobre todo en los inmunodeprimidos, fue mucho mayor, lo que demuestra una transmisión altamente eficiente. Una vez reinterrogados los donantes, éstos referían tener algún síntoma en los días previos o posteriores a la donación. Los síntomas que se relacionaron de forma independiente con la presencia de viremia fueron fiebre, rash y dolor de ojos.
Comentario: Los casos aquí descritos sucedieron durante la epidemia de 2002, pero no han sido detectados hasta la presente investigación, seguramente porque fueron asintomáticos o bien los síntomas fueron indistinguibles de su enfermedad de base. Esta investigación sugiere que puede ser útil preguntar a todos los donantes sobre enfermedades febriles en los días previos o posteriores a la donación y desecharla en ese caso. Así mismo parece razonable realizar la PCR para VN (la IgM no sirve) en las bolsas donadas. De hecho, desde julio de este año esto es obligatorio en Estados Unidos. De un millón de donaciones estudiadas desde entonces, se han detectado 163 muestras positivas que han sido eliminadas. Europa debería también estar alerta. Ángel Domínguez Castellano
Lisa N. Pealer. Transmission of West Nile Virus through Blood Transfusion in the United States in 2002. N Emgl J Med 2003; 349: 1236-1245
Bacteriemia por Staphylococcus aureus: la clínica permite predecir complicaciones
El objetivo de este estudio sobre bacteriemias por Staphylococcus aureus es identificar las variables que permitan detectar a los pacientes con mayor riesgo de presentar una bacteriemia complicada (definida como aquella que produce muerte, accidente cerebral embolígeno, recurrencia de la infección en las 12 semanas de seguimiento o que se presentó ya como complicada al ingreso). Para ello (excluyendo los pacientes que murieron en las primeras 48 horas), siguieron prospectivamente una cohorte de 724 pacientes entre los años 1994 y 1999 en un centro estadounidense. La bacteriemia por S. aureus fue nosocomial en el 45% de los casos y complicada en el 43% de los casos. Las siguientes 4 variables constituyen un modelo predictivo adecuado: hemocultivo de seguimiento positivo a las 48-96 horas de la visita inicial (la variable más predictora), persistencia de la fiebre a las 72 horas, adquisición comunitaria, y presencia de lesiones cutáneas sugestivas de infección sistémica aguda, como petequias, vasculitis, infartos, equimosis, pústulas
Comentario: Es bien conocido que un porcentaje importante de pacientes con bacteriemia por S. aureus pueden desarrollar una infección complicada; parece lógico pensar que un manejo diagnóstico y terapéutico más agresivo de éstos podría mejorar su pronóstico. Sin embargo, sabemos poco sobre las variables que pueden ayudarnos a predecir aquellos con mayor probabilidad de desarrollar complicaciones. Este gigantesco estudio (724 bacteriemias, y... ¡seguidas por un solo médico¡), de evidente orientación clínica, pretende aportar información en este sentido y puede ser de gran utilidad al identificar unas variables clínicas predictoras sencillas. Estos resultados deberán ser validados externamente, cosa nada fácil. El estudio plantea numerosos motivos para la discusión que no caben en un breve comentario, como por ejemplo, si el identificar a estos pacientes permitirá mejorar su pronóstico, si los criterios usados para definir la variable resultado no están condicionando las variables predictoras, etc. Por otro lado, hecho de menos algún comentario acerca de la muy elevada incidencia de bacteriemia nosocomial por S. aureus que no citan explícitamente, pero que queda implícita en sus resultados. Jesús Rodríguez Baño
Fowler VG, Olsen MK, Corey R, et al. Clinical identifiers of complicated Staphylococcus aureus bacteremia. Arch Intern Med 2003; 163: 2066-2072
El problema: Aproximadamente el 10% de todos los bacilos gram negativos aislados en Brooklyn son A. baumannii y las carbapenemas, que eran uniformemente activas frente a esta bacteria a principios de los noventa, ya no lo son. Frente a ellos los mecanismos de resistencia de A. baumannii se multiplican por días. El estudio: Analiza la epidemiología molecular mediante ribotipación y, los mecanismos de resistencia a carbapenems (CMI > 8 g/ml) de esta bacteria. mediante el análisis de las proteínas de membrana externa, -lactamasas, PBPs y bombas de flujo. Resultados: En total se incluyen 433 aislados en 15 centros durante un período de 3 meses. La epidemiología molecular puso de manifiesto que 2 ribotipos comprendían el 82% de los aislados, y que se encontraban presentes en 14 de los 15 centros. Como mecanismos de resistencia a carabapenem encontraron disminución de la producción de proteínas de la membrana externa, dos tipos de cefalosporinasas de la clase C pero ninguna carbapenemasa, ausencia de alteraciones generalizadas de las PBPs y una probable bomba de flujo aunque sin influencia en la sensibilidad a carbapenem.
Comentario: Me gustaría comparar la epidemiología de A. baumannii carbapenem resistente en NY con la de este patógeno en nuestro país (2002 ICAAC-abst. K1945). Se parecen en que la incidencia es elevada en ambas áreas geográficas. Se diferencian en que la diversidad clonal, es parca en NY y muy variada en España; y en que la transmisión intercentros, es común en NY e inexistente (no demostrada) en nuestro país. ¿A qué obedecen estas diferencias?. Un posible razón es que el personal sanitario compartido, pluriempleado, es habitual en los centros privados americanos, e insual en los centros públicos de Sevilla, Madrid o Barcelona. Otra, que afortunadamente el A. baumannii ibérico no existe. José Miguel Cisneros Herreros
Quale J, Bratu S, Landman D et al. Molecular epidemiology and mechanisms of carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii endemic in New York City. Clin Infect Dis 2003; 37:214-220
Mycobacterium tuberculosis contra Mycobacterium kansasii, de poder a poder
El objetivo del presente estudio fue determinar las diferencias epidemiológicas, clínicas y pronósticas entre la infección por M. kansasii y M. tuberculosis en pacientes infectados por el VIH. Ha sido realizado en una zona de alta prevalencia de coinfección VIH-tuberculosis y de baja prevalencia de coinfeción VIH- M. kansasii.. La enfermedad por M. kansasii se presentó en pacientes más inmunodeprimidos. En el análisis multivariante M. tuberculosis se relacionó con el uso de drogas parenterales y la presencia de patrón intersticial en la radiología torácica y M. kansasii con el diagnóstico previo de SIDA y la presencia de infecciones oportunistas concomitantes. El riesgo de fallecer en el grupo M. kansasii fue 2,2 veces superior que en M. tuberculosis. Sin embargo, este mayor riesgo de fallecer no puede ser atribuido directamente a la propia micobacteria, sino a factores relacionados con la mayor inmunosupresión encontrada en el grupo M. kansasii. En esta línea, en el análisis de regresión de Cox efectuado para determinar factores relacionados con el fallecimiento, la variable tipo de micobacteria careció de significación estadística y si analizamos exclusivamente la mortalidad relacionada con la micobacteria y no la mortalidad general, las diferencias desaparecen. Los autores concluyen que la infección por M kansasii y M. tuberculosis en pacientes infectados por el VIH tiene características epidemiológicas, clínicas y radiológicas semejantes salvo las diferencias citadas, pero su pronóstico es diferente siendo mayor la mortalidad en el grupo M. kansasii. Si bien habría que matizar que en este grupo fallecen más pero por causas no relacionadas con la micobacteria y si con la mayor inmunodepresión.
Comentario: La enfermedad por M. kansasii se encuentra más ligada a la evolución de la infección por el VIH y a la inmunodepresión que la tuberculosis. Este trabajo se inició en la era pre-HAART y es de preveer que los tratamientos antirretrovirales actuales disminuyan la incidencia de infección por M. kansasii como lo han hecho con otras infecciones relacionadas con inmunodepresión severa como la retinitis por Cytomegalovirus o la neumonía por Rhodococcus equi. En nuestros hospitales actualmente hemos dejado de ver enfermedad por M. kansasii relacionada con el VIH, sin embargo, seguimos viendo con demasiada frecuencia tuberculosis. Está claro quien es el vencedor. Jesús Canueto Quintero
Canueto-Quintero J, Caballero-Granado FJ, Herrero-Romero M et al.Epidemiological, clinical and prognostic differences between the diseases caused by Mycobacterium kansasii and Mycobacterium tuberculosis in patients infected by the human immunodeficiency virus. A multicenter study. Clin Infect Dis 2003; 37: 584-590
Lo mas caro no es siempre lo más eficaz: el ejemplo de la Leishmaniasis Visceral
La leishmaniasis visceral en pacientes infectados por VIH es una enfermedad de difícil tratamiento. La eficacia de los antimoniales pentavalentes, como fármacos de primera línea, parece que está reducida. Se han intentado otras pautas terapéuticas como la anfotericina B deoxicolato, sin que se obtengan mejores resultados. Este estudio explora si la anfotericina B en complejo lipídico en pauta corta (3 mg/kg/día, 5 días) o larga (3 mg/kg/día, 10 días) supera a la eficacia de las dosis convencionales de Glucantime 20 mg Sb/kg/día, 28 días). La cura parasitológica en los tres grupos fue similar y varió del 33-42 %. No obstante el número de efectos adversos serios y de suspensiones del tratamiento fue superior en el grupo de Glucantime.
Comentario: Lo mejor de este estudio es que está realizado por distintos centros españoles. Lo peor es que incluye un número escaso de pacientes por grupo. No sabemos si ampliando el tamaño muestral, las pequeñas diferencias de eficacia observadas podrían llegar a ser significativas. Por eso los autores lo han considerado un estudio "piloto". Creo que podemos sacar dos conclusiones: 1) actualmente no existen tratamientos que mejoren la eficacia de Glucantime; 2) la anfotericina en complejo lipídico reduce los frecuentes efectos adversos de los antimoniales, pero... ¡a que costo!. Julián de la Torre Cisneros
F Laguna, S Videla, ME Jiménez-Mejias, et al. Amphotericin B lipid complex versus meglumine antimoniate in the treatment of visceral leishmaniasis in patients infected with HIV: a randomized pilot study. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 464-468
Tratamiento del quiste hidatídico hepático: ¿Adiós al bisturí?
Habitualmente, la punción de un quiste hidatídico se considera peligrosa y para el tratamiento quirúrgico de los localizados en el hígado se han utilizado técnicas diversas basadas en la laparotomía. La punción-aspiración-inyección-reaspiración (PAIR) precedida y seguida de quimioterapia antihidatídica (QAH) parece ser una alternativa eficiente, según se desprende del presente meta-análisis. Tras revisar 21 trabajos (769 pacientes y más de mil quistes) sobre PAIR en quistes hidatídicos hepáticos y compararlos con otros 14 estudios (952 pacientes) de tratamiento quirúrgico convencional, los autores llegaron a la conclusión de que la PAIR más QAH proporciona resultados notablemente superiores que este último, incluyendo: 1) Tasa superior de curación clínica y microbiológica (95,8 % vs 89,8 %); 2) Menor tasa de recurrencias (1,6 % vs 6,3 %); 3) Muy inferior estancia hospitalaria (2,4 vs 15 días) y 4) Menor tasa de complicaciones mayores (7,9 % vs 25,1 %) y menores (13,1 % vs 33 %). Las diferencias entre las tasas de mortalidad y anafilaxia no fueron significativas.
Comentario: El tratamiento médico exclusivo con albendazol o mebendazol consigue la curación en menos del 50 % de los quistes hidatídicos hepáticos y los pacientes que fracasan suelen ser sometidos a una laparotomía. Este interesante meta-análisis resulta por tanto de gran interés práctico, pues sugiere que estas intervenciones quirúrgicas pueden ser evitadas, en la mayoría de los casos, mediante el tratamiento con PAIR más QAH, con ventajas relevantes para el paciente y las finanzas del sistema sanitario. La cirugía convencional quedaría reservada para aquellos enfermos en los que existan sobreinfección bacteriana del quiste o complicaciones biliares asociadas. La temida anafilaxia resultó infrecuente en el grupo tratado con punción (7 casos, solo uno de ellos con resultado de muerte). Como valores añadidos, el presente trabajo incluye datos interesantes y prácticos sobre el uso de sustancias escolicidas de aplicación intraquística, así como consideraciones útiles sobre la terapia con benzoimidazoles y sobre los cambios ecográficos que experimentan los quistes tras el tratamiento. Los autores sugieren que la PAIR más QAH es ya la opción terapéutica de elección en los quistes hidatídicos del hígado (y probablemente de otras localizaciones), bien desde el momento del diagnóstico, bien tras el frecuente fracaso del tratamiento médico. Salvador Pérez Cortés
Raymond A. Smego Jr. Sabha Bhatti et al. Aspiration-Injection-Reaspiration Drainage Plus Albendazole or Mebendazole for Hepatic Cystic Echinococcosis: A Meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 37: 1073-1083
De los cócteles cada 8 horas al tratamiento una vez al día
Estudio randomizado, abierto y controlado de tres pautas de tratamiento antirretroviral (TAR) en pacientes naive de un solo hospital [ddI-3TC-EFV en monodosis al día (MD), ZDV-3TC-EFV dos veces al día (DVD) y ZDV-3TC-NFV en DVD]. Fueron incluidos 34 pacientes por brazo. Al año la proporción de pacientes con carga viral menor de 50 copias/ml en un análisis por intención de tratar fue 74,4, 74,4 y 50,0% y por tratamiento 88,9, 85,7 y 60%. Salieron del estudio 26 pacientes (16 en el brazo del NFV y 5 en cada uno de los otros dos). Hubo 6 fracasos virológicos, uno en el brazo MD y 5 en el del NFV. El incremento del número de CD4 fue similar en los tres brazos.
Comentario: Franco Maggiolo trabaja en Bérgamo una ciudad al norte de Italia y es un pionero en tratamientos antirretrovirales en MD. Este es el primer estudio randomizado y controlado publicado que compara la eficacia y seguridad de un régimen en MD frente a otros dos en DVD. El estudio es sencillo en cuanto a su diseño y muestra de forma clara y contundente como el TAR en MD es una estrategia dentro de la terapéutica frente al VIH que incrementará su efectividad, sobre todo a largo plazo, al mejorar la adherencia. Para ello lo que nos hace falta son fármacos potentes y con una farmacocinética que soporte la posología una vez al día al día. Este estudio se realizó con las antiguas cápsulas de EFV de 200 mg con lo que la actual presentación de 600 mg haría que el régimen fuera sólo de 3 pastillas. Otra de las ventajas de las pautas en MD es que ayudarán en poblaciones especiales (prisiones, centros de drogodependencia...) al tratamiento supervisado directamente observado. Queda por conocer la repercusión de las dosis olvidadas en MD. Para ello estudios como éste pero a más largo plazo nos darán la respuesta. De todas formas las pautas en MD no son suficientes por sí solas para garantizar un cumplimiento adecuado y deben seguir acompañándose de otras medidas encaminadas a reforzar la adherencia. Además de los fármacos de este estudio, otros como el tenofovir, emtricitabine, atazanavir y muy posiblemente nevirapina y abacavir se podrían dar una vez al día con lo que los regímenes en MD serán varios. Lejos quedan los cócteles de 16-18 pastillas diarias a tomar durante todo el día. Las preferencias de los pacientes están claras: menos pastillas, menos dosis, sin restricciones dietéticas, pastillas pequeñas y todos los fármacos en un mismo comprimido. Sigamos escuchándoles. Jesús Santos González
Maggiolo F, Ripamonti1 D, Gregis G et al. Once-a-day therapy for HIV infection: a controlled, randomized study in antiretroviral-naïve HIV-1-infected patients. Antviral Ther 2003; 8: 339-346. Maggiolo F, Ripamonti1 D, Suter F. Once-a-day HAART: Dream or Reality? HIV Clin Trials 2003; 4: 193-201.
Ensayo clínico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo realizado sobre pacientes infectados por VIH en tratamiento antirretroviral con evidencia de replicación viral de grado moderado [carga viral (CV) entre 400 y 10.000 copias/ml]. Se añadió entonces tenofovir (TNF) o placebo. Se evaluaron los cambios en la CV a la semana 24. En un subgrupo amplio de pacientes se realizaron tests de resistencias genotípicas (TRG) basales y en las semanas 24 y 48. En el grupo que se añadió TNF hubo una disminución de la CV en la semana 24 de -0,61 log10 en comparación con -0,03 del grupo placebo (P<0,001). De 253 pacientes al inicio, un 94 % presentaron mutaciones de resistencia primarias a análogos de nucleósidos, un 58 % a inhibidores de la proteasa y un 48 % a no análogos de nucleósidos. No hubo diferencias entre los dos brazos (TNF o placebo) en la incidencia de efectos secundarios.
Comentario: Que añadir TNF tiene mejor efecto virológico a corto plazo que añadir placebo, en pacientes con niveles estables de CV entre 400 a 10.000 copias/ml, no es que sea esperable, sino que es tan obvio que parece innecesario realizar un estudio para comprobarlo. En nuestra opinión, lo que hay que hacer hoy con pacientes que fracasan es realizar en TRG y cambiar el tratamiento según los resultados del mismo. La "potenciación a ciegas" realizada en este trabajo nos parece inadecuado hacerla de manera general (puede que tenga algo de lógica en pacientes muy individualizados). Los propios autores reconocen en la discusión que el diseño del estudio se realizó en la época donde los TRG no estaban incorporados de forma amplia en la práctica asistencial. Aunque no se disponga de esa prueba, tampoco nos parece una actitud lógica añadir un único fármaco. De hecho, solo un 6 % de los pacientes con CV>5.000 copias/ml se situaron por debajo de 50 copias/ml en la semana 24 al añadir TNF. O sea, como dice el refrán... "pan pa hoy y hambre pa mañana". Manuel Torres Tortosa
Squires K, Pozniak AL, Pierone G et al. Tenofovir disoproxil fumarato in nucleoside-resistant HIV-1 infection. A randomized trial. Ann Intern Med 2003; 139: 313-320.
Interrupciones estructuradas de tratamiento ineficaces
Ensayo clínico realizado sobre pacientes infectados por VIH-1 multirresistente a antirretrovirales y con mas de 5.000 copias/ml de carga viral (CV). Se comparó un grupo con interrupción estructurada de tratamiento (IET) de 4 meses seguido de una cambio de pauta antirretroviral, con un cambio de pauta de forma inmediata [grupo control (GC)]. El estudio se realizó para comprobar si la IET aumentaba la eficacia de un tratamiento de rescate en pacientes infectados por cepas de VIH con resistencia a múltiples fármacos. Después de una media de seguimiento de 11,6 meses, el grupo de IET tuvo mayor incidencia de progresión de enfermedad o muerte que el GC [razón de tasas (hazard ratio en inglés) de 2,57; IC 95 % 1,2 a 5,5]. Durante la interrupción de tratamiento la población de cepas mutantes de VIH revertió total o parcialmente a tipo salvaje en el 64 % de los pacientes. En el grupo de IET hubo un significativo mayor descenso de CD4+ que perduró tras la reintroducción de los fármacos. A partir de ese momento, no hubo diferencias significativas con el GC de la CV. La IET tampoco mejoró la calidad de vida de los enfermos.
Comentario: Es conveniente tener en cuenta que las interrupciones del tratamiento antirretroviral (la máxima expresión de la simplificación) pueden diseñarse con objetivos distintos: a) restaurar la inmunidad específica (la verdaderas IET), b) conseguir mejor respuesta virológica en el rescate (vacaciones terapéuticas) y c) disminuir la toxicidad (tratamiento a pulsos guiado por CD4+). Este estudio se sitúa en la modalidad b) y sus resultados muestran que la IET se asoció con peor evolución y no indujo mejoría inmunológica o en la calidad de vida. Por tanto, son necesarias otras estrategias que mejoren la eficacia del tratamiento de rescate de pacientes infectados por VIH con resistencia múltiple a fármacos. Manuel Torres Tortosa.
Lawrence J, Mayers DL, Huppler Hullsiek K et al. Structured treatment interruption in patients with multidrug-resistant human immunodeficiency virus. N Engl J Med 2003; 349: 837-846
Múltiples opciones válidas para simplificar... ¡Simplifiquemos púes!
Ensayo clínico multicéntrico realizado en Barcelona sobre 498 pacientes infectados por VIH-1 tratados con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIAN) e inhibidores de la proteasa (IP) y con carga viral (CV) de VIH-1 < 200 copias/ml en las 6 meses previos. Los enfermos fueron randomizados para sustituir el IP por abacavir (ABV), nevirapina (NVP) o efavirenz (EFV). El punto final de análisis primario fue muerte o desarrollo de evento definitorio de Sida o incremento de la CV > 200 copias/ml. A los 12 meses de seguimiento la probabilidad de alcanzar un punto final fue de 13 % para ABV, 10 % para NVP y 6 % para EFV (P=0,10). El número de muertes en cada grupo (ninguna por toxicidad) fue 1, 1 y 2 respectivamente. Hubo insuficiencia virológica en 29 pacientes y en 21 el RNA del VIH-1 pudo ser amplificado en 21. Todos menos 1 tenían mutaciones de resistencia a los fármacos del estudio y, al menos, a uno de los ITIAN que tomaban los pacientes. Veintitrés de los 29 enfermos habían recibido previamente al estudio terapía subóptima (por ej. biterapia) con ITIAN. Hubo menos suspensiones de tratamiento por intolerancia y mayor descenso significativo de los lípidos plasmáticos en ayunas en el grupo de ABV.
Comentario: Hubo tendencia a mejores resultados globales con NVP o EFV. No obstante, si del grupo de ABV se consideran sólo los enfermos sin terapia previa subóptima, los resultados de los 3 grupos fueron similares. La intención del estudio fue comprobar la posibilidad de cambiar de una pauta eficaz pero compleja a otra mas sencilla. Por tanto, el tema está claro. Como ya se señaló en el número anterior de Avances en Enfermedades Infecciosas, simplificar un régimen basado en IP que funciona es posible si los nuevos fármacos son tolerados e incluso, pensamos, que es necesario. Si además se simplifica a una pauta que se tome 1 vez al día mejor. Y si simplificar es lógico, iniciar el tratamiento antirretroviral (en pacientes naive) con una pauta ya "simplificada" lo es aún mas. Tomar pocas pastillas y mejor si es solo una vez al día en una enfermedad tan estigmatizada y que precisa tratamiento indefinido, es un gran avance en el área de la terapia frente al VIH. Manuel Torres Tortosa
Martínez E, Arnaiz JA, Podzamcer D et al. Substitution of Nevirapine, Efavirenz or Abacavir for protease inhibitors in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 2003; 349: 1036-1046.
Brucelosis, una vieja enfermedad relacionada con nuevas profesiones
La gestión global de los residuos biosanitarios, incluyendo todo el proceso de manipulación y el reciclaje de algunos de ellos, puede considerarse como una actividad laboral relativamente reciente. Alertados por la declaración de dos casos de brucelosis aguda entre el personal de una planta de tratamiento de este tipo de residuos ubicada en nuestra comunidad, los autores realizan un estudio descriptivo transversal con el objetivo de valorar el riesgo de infección por Brucella en los diferentes puestos laborales existentes en la mencionada planta. Sobre un total de 24 trabajadores analizados y considerando como seropositividad un test de Coombs a Brucella igual o superior a 1/40, detectan una seroprevalencia del 45,8%. Seis trabajadores (25%) habían sido diagnosticados previamente de brucelosis aguda tras su incorporación a la empresa. El riesgo estimado (OR) para seropositividad asociado a las actividades relacionadas con la manipulación de los contenedores biosanitarios y sus residuos fue de 33,72 (análisis multivariante). Otros tipos de actividades laborales (higienización de los contenedores, administrativos, técnicos de mantenimiento y técnicos de vehículos) no se asociaron a dicha seropositividad.
Comentario: La seroprevalencia detectada de infección por Brucella sp es muy superior a la descrita en otras zonas endémicas de nuestra zona, asumiendo la inhalación de aerosoles como mecanismo de transmisión de la infección. Si bien el tamaño de la población analizada es pequeño, con los correspondientes inconvenientes estadísticos asociados, los resultados son ilustrativos del riesgo profesional existente. Otro aspecto a destacar es el mismo origen del estudio: agrupación de dos casos de brucelosis en los trabajadores de una determinada empresa, dato directamente relacionado con la importancia de una correcta y adecuada declaración de enfermedades infecciosas, los propios clínicos seríamos los primeros beneficiados. Por último, cabe plantearse que nuevos problemas exigen nuevas soluciones, en esta línea parece que todos los residuos con riesgo de transmisión aérea (material empleado en cultivos de brucelosis y tuberculosis entre otros) deberían esterilizarse en los propios laboratorios, previamente a su deshecho. Juan Corzo Delgado
López Hernández B, Almagro Nievas D, Cabrera Castillo MJ. Seroprevalencia de brucelosis en los trabajadores de una planta de tratamiento de residuos biosanitarios. Med Clin (Barc) 2003; 120:376-377
- La Asociación de Medicina VIH de la Infectious Diseases Society of America y el Adult AIDS Clinical Trials Group acaban de publicar la 2ª edición de las pautas para el manejo de la dislipemia asociada al tratamiento antirretroviral. Dube MP, Stein JH, Aberg JA et al. Guidelines for the evaluation and management of Dyslipidemia in Human Immunodeficiency Virus (HIV)-infected adults receiving antiretroviral therapy: Recomendations of the HIV Medicine Associtation of the Infectious Diseases Society of America and the Adult AIDSn Clinical Trials Group. Clin Infect Dis 2003; 37: 613-627. El cálculo de del riesgo de la Dislipidemia esta basado en una escala de puntos publicada previamente por otro grupo en Executive summary of the Third Report of the National cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497
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| Nota de la Redacción |
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| Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI. |
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| Última actualización: 29-05-2008 |
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