Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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Infecciones graves por estreptococo del grupo A: Conocerlas mejor para "verlas venir"
Las infecciones invasivas por estreptococo del grupo A (EGA) son generalmente de origen extrahospitalario y mantienen una mortalidad elevada (hasta del 10-50% de los afectados). Con el objetivo de evaluar la importancia de diferentes factores de riesgo asociados a dichas infecciones en adultos, los autores realizan un estudio de casos y controles en tres zonas metropolitanas de Estados Unidos y Canadá. Incluyen 139 casos con EGA de origen comunitario, el 80% de ellos diagnosticados de bacteriemia primaria, infecciones de partes blandas o shock tóxico. Cada caso fue comparado con dos o más controles. La evaluación de los diferentes factores de riesgo se hizo mediante encuestas telefónicas, que se repitieron para corroborar la exactitud de la recogida de datos. Analizando los resultados por grupos de edad, entre 18-44 años identifican como factores de riesgo (análisis multivariante): infección VIH (riesgo relativo -RR- 15,1), inyecciones intravenosas previas (RR 14,71) y exposición domiciliaria a niños con molestias faríngeas (RR 4,93). Para edades superiores a 44 años los factores identificados fueron: corticoterapia (RR 5,18), cáncer (RR 3,54), cardiopatía (RR 3,24), diabetes (RR2,27) y número de convivientes en domicilio igual o superior a tres (RR 2,68).
Comentario: Dada la elevada morbimortalidad de las infecciones invasivas por EGA (fascitis necrotizante, shock tóxico, .) su diagnóstico y tratamiento precoces siguen siendo aspectos básicos en su manejo. De ahí que el mejor conocimiento de su epidemiología (factores de riesgo asociados) puede ayudar a "verlas venir". Frente a diferentes factores de riesgo ya conocidos y referentes al huésped o paciente (diabetes, inmunodepresión, etc.), la principal novedad que aporta este estudio es la inclusión de factores medioambientales (contactos domiciliarios con niños con dolor faríngeo, número elevado de convivientes domiciliarios). Asimismo, la distinción de distintos factores en función de diferentes grupos de edad de los pacientes también puede suponer una cierta ayuda diagnóstica en determinados casos. Queda en el aire la relación con enfermedad cardiológica, de difícil justificación. A pesar de algunas limitaciones inherentes a la metodología utilizada (diseño retrospectivo, encuestas telefónicas, difícil valoración de variables socioeconómicas), el estar avalado por los Centers for Disease Control fortalece el mensaje que se quiere transmitir. Juan Corzo Delgado.
Factor SH, Levine OS, Schwartz B, et al. Invasive group A streptococcal disease: risk factors for adults. Emerg Infect Dis 2003; 9: 970-977.
Profilaxis de Malaria por Plasmodium vivax
La mayoría de los fármacos antipalúdicos utilizados por los viajeros actúan sobre la fase sanguínea del parásito y, por tanto, no previenen la aparición tardía de la enfermedad, especialmente la debida a especies que causan la malaria recurrente. En el ciclo vital de las especies P. vivax y ovale hay formas hepáticas persistentes, que pueden emerger y causar recidivas meses o años mas tarde. El uso de esquintocidas sanguíneos no previenen estas recidivas y, de hecho, puede enmascarar las manifestaciones iniciales de la infección, por lo que los primeros síntomas aparentemente ocurren meses después. Por ello, los autores examinaron la magnitud de este problema entre viajeros israelitas y norteamericanos. En más de un tercio de los viajeros infectados de malaria, la enfermedad se desarrolló más de dos meses después de su vuelta. Para ello, examinaron los datos de vigilancia de la malaria de Israel y Estados Unidos para determinar el destino de los viajeros, la especie involucrada en la infección, el tipo de quimioprofilaxis utilizado por estas personas y el periodo de incubación. Con esas premisas, encontraron que en Israel desde 1994-99 hubo 300 casos de malaria entre los viajeros que regresaban al país en los que se pudo identificar una especie de Plasmodium. En 134 de estos casos (45%) la enfermedad se desarrolló más de dos meses después de la vuelta del viajero. Casi todos fueron debido a la infección por Plasmodium vivax o Plasmodium ovale. En 108 de los 134 casos (80 %), el paciente había utilizado un tratamiento antimalaria según las directrices nacionales. En Estados Unidos, de 1992-98 hubo 2.822 casos de malaria entre los viajeros en los que se pudo evaluar la causa. La enfermedad tardía se desarrolló en 987 de estos viajeros (35%). La infección fue debida a Plasmodium vivax en 811 viajeros (82%), a Plasmodium ovale en 66, a Plasmodium falciparum en 59 y a Plasmodium malariae en 51; 614 (62%) que presentaron la enfermedad con aparición tardía habían tomado un fármaco antipalúdico efectivo de forma adecuada.
Comentario: Para una prevención más efectiva de la enfermedad en los viajeros se precisan fármacos que actúen también en la fase hepática de los parásitos de la malaria. La estrategia propuesta por los autores sería añadir 2 semanas de primaquina al final de la quimioprofilaxis, sobre todo en aquellas personas que hayan tenido una exposición prolongada en áreas de alto riesgo (sobre todo América, norte de Africa y Oriente Medio). Hay que buscar, no obstante, otras alternativas terapéuticas que sean eficaces en la profilaxis tanto de P. falciparum como P. vivax. Los autores proponen la asociación atovacuona con cloroguanida, pero existe todavía poca experiencia al respecto. Ángel Domínguez Castellanos.
Schwartz E, Parise M, Kozarsky P et al. Delayed onset of malaria. Implications for chemoprophylaxis in travelers. N Engl J Med 2003; 349: 1517-1525.
Antibioterapia empírica en neutropenia febril, no siempre dos es mejor que uno
El tratamiento antibiótico empírico en pacientes con neutropenia y fiebre no está completamente aclarado, aunque suele iniciarse con un betalactámico (BL) en monoterapia (cefalosporina de tercera o cuarta generación con acción frente a Pseudomonas aeruginosa o carbapenema), o bien con una terapia combinada de BL y aminoglucósido (AG). El objetivo del estudio fue comparar la eficacia de ambas pautas terapéuticas en función de la mortalidad relacionada, medida esta al final del tratamiento y a los 30 días siguientes. Objetivos secundarios fueron la evaluación de fallos terapéuticos, la aparición de sobreinfecciones-colonizaciones bacterianas o fúngicas y los efectos adversos del tratamiento antibiótico. Se realizó un metaanálisis de aquellos estudios que fueron diseñados como ensayos clínicos aleatorizados para ambos grupos de tratamiento (BL/BL+AG). La interpretación de los resultados se hizo por intención de tratamiento, no por resultados observados. Se incluyeron 47 estudios realizados entre los años 1981-2000, con un total de 7807 pacientes neutropénicos. No hubo diferencia significativa entre ambos grupos terapéuticos (BL / BL+AG) en la mortalidad relacionada ni en las tasas de sobreinfección / colonización. En cambio los efectos adversos atribuidos a la antibioterapia y la consiguiente morbilidad relacionada sí fueron más frecuentes en el grupo BL+AG.
Comentario: La heterogeneidad de los estudios incluidos resulta contrarrestada, al menos parcialmente, por el análisis de subgrupos que se hace para los diferentes parámetros evaluados. Globalmente la población incluida debe ser muy similar a la que se atiende en nuestros hospitales: 89% con neoplasia hematológica, 61% con neutropenia grave (inferior a 100 neutrófilos/ml), 56% de media de infecciones documentadas, lo cual puede entenderse como otro dato que refuerza los resultados de cara a su aplicación en la práctica clínica. Los resultados serían más discutibles de aplicar en casos de infección por P.aeruginosa, que se aisló en menos del 2% de los pacientes incluidos. La falta de diferencias significativas en cuanto a mortalidad relacionada entre ambos grupos de tratamiento (BL / BL+AG) se mantuvo tanto en los estudios que comparan el mismo BL en ambos grupos, como en aquellos que incluyen diferentes BL. En conclusión, con los matices comentados, la terapia combinada con BL+AG no aporta ventajas clínicas evidentes sobre la monoterapia con BL en pacientes con fiebre y neutropenia. Juan Corzo Delgado
Mical P, Soares-Weiser K, Leibovici L. lactam monotherapy versus lactam-aminoglycoside combination therapy for fever with neutropenia: systematic review and meta-analysis. Brit Med J 2003; 326: 1111-1120
Profilaxis con descontaminación intestinal selectiva y antibióticos sistémicos en pacientes de UCI ¿Ha llegado la hora?
Se trata de un ensayo clínico controlado, aleatorizado, no ciego realizado en la UCI de un hospital holandés que consta de 2 unidades similares. La intervención consistió en que a los pacientes ingresados en una de las unidades se les administraba descontaminación intestinal selectiva (DIS) con polimixina, tobramicina y anfotericina B durante el ingreso más cefotaxima intravenosa durante los primeros 4 días; se añadía nebulización con polimixina o anfotericina B si se obtenían bacilos gram negativos (BGN) o levaduras en más de una ocasión en cultivos de esputo. Los pacientes ingresan en una u otra unidad aleatoriamente. Se realizaron cultivos de vigilancia 2 veces por semana. Las variables resultado principales fueron la colonización por microorganismos resistentes y la mortalidad. La mortalidad en el grupo de DIS fue menor que en el grupo control (15% vs 23%, p=0,02). La frecuencia de colonización por BGN resistentes fue menor en el grupo de DIS (16% vs 26%, p=0,001). No hubo casos de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y un 1% en cada grupo de enterococos resistentes a vancomicina. Los autores concluyen que, en una situación de baja prevalencia de gram positivos resistentes, el uso de DIS puede disminuir la colonización por BGN y la mortalidad.
Comentario: Parece claro que la asociación de DIS más la administración de antibióticos sistémicos puede reducir la mortalidad de pacientes de UCI; una reciente revisión de la Cochrane llega también a esta conclusión1. Entonces ¿qué esperamos? El gran problema es que esta actuación puede inducir la aparición de resistencias, pero estamos ante algo que evita muertes, ni más ni menos. Quizás la discusión radica en si la situación epidemiológica de todas las unidades hace factible su utilización. Si una unidad tiene elevada endemia de SARM, entonces la eficacia de estas pautas sería dudosa, se tendrían que plantear usar vancomicina además, y esto sí que podría ser peligroso. Si la tasa de transmisión cruzada es elevada, entonces su utilidad también disminuiría. Por tanto, creo que es algo sobre lo que hay que reflexionar y... actuar (este tema merece una discusión profunda y pausada, que este comentario solo pretende provocar). Jesús Rodríguez Baño
De Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 362: 1011-1016.
1. Liberati A, Dámico R, Pifferi S, et al. Antibiotics for preventing respiratory tract infections in adults receiving intensive care (Cochrane Methodology Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
El TARGA mejora el pronóstico de la enfermedad hepática en pacientes coinfectados por el VIH y el VHC
Estudio de cohortes retrospectivo realizado sobre un grupo de 285 pacientes coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y por el virus de la hepatitis C (VHC) incluidos desde 1990 al 2002 y seguidos a lo largo del tiempo. El punto final de análisis primario fue la muerte por enfermedad hepática (MEH). La influencia sobre el pronóstico fue evaluada para múltiples variables, incluyendo el tratamiento antirretroviral que habían tomado los pacientes y según fuera tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), bi o monoterapia con análogos de nucleósidos [terapia subóptima (TSO)] o ningún tratamiento. Ningún paciente recibió tratamiento para la infección por el VHC. La MEH (expresada siempre en muerte/100 personas/año) fue de 0,45, 0,69 y 1,7 según los pacientes recibieron TARGA, TSO o ningún tratamiento (p=0,018). La odds ratio de muerte con referencia a pacientes sin tratamiento fue de 0,106 en el grupo de TARGA y 0,283 en el de TSO. Otras variables que influyeron de forma independiente en la MEH fueron el recuento de células CD4+, la colinesterasa sérica y la edad. Hepatotoxicidad severa por fármacos antirretrovirales ocurrió en 5 pacientes con TSO y en 13 con TARGA. La mejoría en el pronóstico inducida por el TARGA superó en mucho la influencia negativa de la hepatotoxicidad.
Comentario: Este magnífico estudio viene a confirmar lo que parecía deducirse de otras observaciones indirectas y sitúa a la infección crónica por el VHC en el paciente infectado por el VIH, como una infección oportunista mas y con un comportamiento biológico similar a cualquiera de ellas. El TARGA no disminuyó la carga viral del VHC (incluso la aumentó) por lo que la mejoría en el pronóstico no dependió de efecto antiviral sobre el VHC sino -probablemente- por la mejoría inmune inducida por el TARGA. De gran interés es también la observación de que el tratamiento antirretroviral compensa con creces el riesgo de hepatotoxicidad. De hecho, ningún caso de MEH fue debida a fármacos antirretrovirales. Manuel Torres Tortosa.
N Qurishi, C Kreuzberg, G Lüüchters et al. Effect of antiretroviral therapy on liver-related mortality in patients with HIV and hepatitis C virus coinfection. Lancet 2003; 362: 1708-1713.
Las interrupciones prolongadas del tratamiento antirretroviral son seguras en ciertas condiciones y abren camino a la pulsoterapia contra el VIH
En este interesante estudio observacional se presentan los resultados del seguimiento de una cohorte de 105 pacientes con infección por el VIH que interrumpieron su tratamiento antirretroviral (TAR) por decisión de sus médicos con la intención de reanudarlo cuando fuera necesario por motivos clínicos o de laboratorio. Cuando se redactó el manuscrito el 43 % de los pacientes había reanudado el TAR (RT) tras una media de 4 meses de interrupción terapéutica (IT), mientras que los restantes continuaban en IT, con una duración media de 10 meses. Se efectuó una comparación de las características clínicas, virológicas e inmunológicas de los pacientes de ambos grupos, antes del TAR inicial, a lo largo del mismo y en el momento de la IT, con vistas a establecer el perfil de los sujetos más adecuados para plantearse esta última. En el grupo de RT no se observaron infecciones ni neoplasias oportunistas (pero sí tres casos de viremia sintomática) y en la mayoría de ellos fue posible suprimir de nuevo la replicación viral. El mejor predictor de una IT prolongada fue la cifra de LCD4 previa al TAR inicial, de forma que en los que tenían menos de 200 o entre 200 y 350 resultó 4,4 y 3 veces respectivamente más probable la RT que en los que empezaron el TAR con 500 o más LCD4/l.
Comentario: En nuestras consultas seguimos a un no desdeñable número de pacientes que iniciaron el TAR siguiendo las "agresivas" recomendaciones anteriores al 2001 y/o que han presentado una generosa respuesta inmunológica al mismo. En estos sujetos resulta tentador plantearse una IT que reduzca la toxicidad, el gasto y, eventualmente, el desarrollo de resistencias. El presente estudio sugiere que aquellos pacientes que según las recomendaciones vigentes no precisaban TAR cuando se les indicó, probablemente no lo necesiten ahora y pueden ser candidatos a una IT en condiciones seguras aunque necesariamente controladas. También aporta datos para sustentar la opción denominada pulsoterapia antirretroviral, es decir, el uso de ciclos de TAR seguidos por IT prolongadas manteniendo la cifra de LCD4 en todo momento por encima de un umbral clínicamente seguro. Evidentemente, antes de que este tipo de estrategias pueda generalizarse deben completarse los ensayos clínicos en curso que comparan los riesgos y beneficios de la pulsoterapia y del tratamiento continuado. Salvador Pérez Cortés.
PM Tarwater, M Parish, JE Gallant. Prolongued treatment interruption after immunologic response to highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2003; 37: 1541-1548.
Cómo y cuánto influye el TARGA en el riesgo cardiovascular. ¿Seguimos sin saberlo?
David Rhew et al hacen una amplia revisión de toda la literatura relacionada con el riesgo cardiovascular (RCV) de los pacientes VIH. Analizan 71 estudios, incluyendo ensayos clínicos randomizados, estudios observacionales con más de 2.000 pacientes, estudios comparativos no randomizados y estudios transversales. La mayoría de estudios demuestran una asociación entre los inhibidores de la proteasa (IP) y el desarrollo de dislipemias: 75% observan un incremento del colesterol total, 73% un incremento de los triglicéridos, 40% un descenso del HDL-C y el 100% un incremento del LDL-C. El metabolismo de la glucosa empeora con el uso de IP en el 58% de los trabajos revisados. Sólo en dos estudios se analiza la influencia de los IP sobre la tensión arterial y ambos observan una relación entre estos fármacos y la hipertensión. Refieren ocho estudios de arteriosclerosis subclínica; en el 88% de ellos hay una asociación entre el uso de IP y lesiones arterioscleróticas. Dos de los tres estudios que evaluaron el efecto de los IP sobre la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), reportaron un aumento de la misma. Sin embargo, otros tres estudios no observaron asociación entre los IP y el número global de eventos cardiovasculares. En definitiva, concluyen que, en función de los datos disponibles hasta la fecha, los IP sí aumentan el RCV de los pacientes con infección por el VIH. Posteriormente a esta revisión, The Data Collection on Adverse Events of anti-HIV Drugs (DAD) Study Group ha publicado un estudio prospectivo que incluye a 23.468 pacientes, cuyo principal objetivo fue determinar si el tratamiento antirretroviral (TARV) es un factor independientemente asociado con el riesgo de IAM. Se trata de una cohorte con un tiempo medio de 2 años de exposición a TARV, en la que había una elevada prevalencia de factores de RCV (56,2% fumadores, 45,9% dislipemia, 7,2% hipertensión arterial, 2,8% diabetes). La incidencia de IAM fue de 3,5 eventos/1.000 personas/año y aumentó con el tiempo de exposición a TARV (RR 1,22 por cada año de exposición a TARV); otros factores predictores de IAM fueron la edad, sexo masculino, tabaco y enfermedad coronaria previa. Ningún factor relacionado con la infección por el VIH ni la lipodistrofia se asociaron con un mayor riesgo de IAM.
Comentario: El posible incremento del RCV de los pacientes con infección por el VIH está suscitando un gran interés en la actualidad. Es ya evidente que determinados factores de RCV, como las dislipemias y la diabetes, aumentan con el TARV. Su relación con la hipertensión arterial no está aún tan clara. En cuanto a la incidencia de eventos cardiovasculares, los datos aportados por la literatura son más controvertidos. No obstante, si tenemos en cuenta que nuestros pacientes se van haciendo mayores, que la prevalencia de factores de RCV, como el tabaco, es elevada entre ellos y que el tiempo de exposición al TARV y, con él, el riesgo de desarrollar trastornos metabólicos, va aumentando, es de prever que el RCV y la incidencia de eventos cardiovasculares se incrementen con el tiempo. Para evitar esto, se deben valorar los factores de RCV de cada paciente a la hora de iniciar TARV, optimizando el mismo, y hacer un seguimiento periódico de ellos para su prevención y tratamiento adecuados. Rosario Palacios Muñoz.
Rhew DC, Bernal M, Aguilar D et al. Association between protease inhibitor use and increased cardiovascular risk in patients infected with human immunodeficiency virus: a systematic review. Clin Infect Dis 2003; 37: 959-972.
Friis-Moller N, Sabin CA, Weber R, d'Arminio Monforte A, El-Sadr WM, Reiss P, et al; The Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) Study Group. N Engl J Med 2003; 349: 1993-2003.
Sklar P, Masur H. HIV infection and cardiovascular disease-Is there really a link?. N Engl J Med 2003; 349: 2065-2067. Editorial
¿Monoterapia con azitromicina como tratamiento de elección de la Enfermedad de los Legionarios?
Este interesante estudio observacional, prospectivo no comparativo esta diseñado sobre el hecho de poder realizar un test rápido, sensible y específico, para el diagnóstico de la enfermedad de los legionarios (EL) [determinación de antígeno urinario de Legionella pneumophila serogrupo 1 (AULP1)] de forma inmediata al ingresar un enfermo con neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Todos los pacientes ingresados consecutivamente por EL fueron tratados con azitromicina 500 mg/24 h iv durante 2 a 7 días y posteriormente con 1.500 mg de azitromicina oral (500 mg/día durante 3 días o bien 500 mg el primer día seguidos de 250 mg/día durante 4 días). A los 10-14 días hubo curación clínica en el 95 % de los pacientes evaluables (20 de 21) y del 96 % a las 4-6 semanas (22 de 23). La mayoría de los efectos secundarios fueron leves y sólo un paciente fue necesario retirarlo del estudio por elevación de transaminasas y con mejoría clínica.
Comentario: En ciertos aspectos, azitromicina es un antibiótico único. Alcanza una penetración tisular muy elevada, lo que lo hace que sea muy eficaz en el tratamiento de infecciones producidas por gérmenes con patogenicidad intracelular. Este sencillo pero oportuno estudio realizado en 13 hospitales norteamericanos, muestra una eficacia muy elevada de azitromicina en el tratamiento de la EL. Además el fármaco puede administrarse en una dosis al día y completar el tratamiento por vía oral, con todas las ventajas que ello conlleva. Tras la información que aporta este estudio, se deduce que la implementación de determinaciones de AULP1 y antígeno neumocócico urinario en cualquier momento de las 24 horas en todo hospital general, mejoraría el manejo de la NAC y probablemente, el manejo de los antibióticos en cada centro. Resulta un tanto sorprendente la relativa escasez de ensayos clínicos sobre una enfermedad tan prevalente como es la NAC, pero uno se queda con cierta impaciencia: ¿para cuando un ensayo clínico multicéntrico con casuística amplia, comparando azitromicina con levofloxacino en el tratamiento de la EL?. Manuel Torres Tortosa
JE Ploufle, RF Breiman, BS Fields et al. Azithromycin in the treatment of Legionella Pneumonia requiring hospitalization. Clin Infect Dis 2003; 37: 1475-1480.
Este estudio realizado en un hospital de Hong-Kong evaluó las características y factores pronósticos de 267 pacientes consecutivos con síndrome respiratorio agudo severo (SARS) (227 confirmado y 40 probable) incluidos entre el 26 de febrero al 31 de marzo de 2003. Los autores definieron el SARS como probable si el paciente presentaba temperatura 38 ºC, infiltrados pulmonares con o sin síntomas respiratorios asociados e historia de contacto con un paciente con SARS o historia de viaje en los últimos 10 días previos al comienzo de los síntomas. La confirmación se realizó por RT-PCR en las secreciones nasofaríngeas o incremento de 4 veces el título de anticuerpos frente a SARS coronavirus o un sólo título a 100. La edad mediana de la serie fue de 39 años. Los síntomas más comunes fueron: fiebre 99 %, temblores: 74 %, malestar: 63 % y mialgias: 50 %. Algunos pacientes no tenían sintomatología respiratoria a pesar de observarse infiltrados en la radiografía de tórax. La exploración física fue irrelevante en la mayoría de los casos salvo crepitantes pulmonares en el 20 % y confusión mental en 2 pacientes. Los datos de laboratorio incluyeron: linfopenia: 73 %, trombocitopenia: 50 %, hiponatremia: 60 %, elevación de la LDH: 47 % y de la PCR: 75 %. Al ingreso, el 96 % de los pacientes presentaban anomalías en el estudio radiográfico torácico, indistinguibles de otras causas de neumonías comunitarias. El 26 % de los pacientes requirieron ingreso en la UCI por insuficiencia respiratoria. Todos los pacientes recibieron amoxicilina-clavulánico y claritromicina o levofloxacino en monoterapia y todos menos uno ribavirina IV e hidrocortisona. En caso de no respuesta se ofertaron pulsos de metilprednisolona. La mortalidad a los 3 meses fue del 12 %. Los factores predictores de mortalidad fueron: edad mayor de 60 años y LDH > a 3,8 kat/L
Comentario: Acostumbrados ya a los sobresaltos producidos por la aparición periódica de nuevas infecciones: VIH, enfermedad de las vacas locas..., el SARS ha constituido un ejemplo de como afrontar una crisis sanitaria de una forma eficaz y contundente. Si en la epidemia del VIH fueron necesarios pocos años para descubrir el agente causal en el caso del SARS fueron días. Si en el caso del VIH las medidas iniciales para contener la epidemia fueron tibias e insuficientes, en el caso del SARS fueron radicales y eficaces. No sabemos que es lo que pasará con el SARS la próxima primavera si rebrotará o pasará a la historia, pero la sensación es que se actuó bien y con diligencia. Algo vamos mejorando. Jesús Canueto Quintero.
KW Choi, TN Chau, O Tsang et al. Outcomes and Prognostic Factors in 267 Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome in Hong Kong. Ann Intern Med 2003; 139: 715-723.
De cómo SARM en la comunidad es un microorganismo, y en el hospital, otro distinto
El objetivo de este estudio multicéntrico realizado en Minnesota fue investigar las diferencias en la epidemiología clínica y molecular de las infecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina (SARM) de adquisición comunitaria (AC) y asociadas a la atención sanitaria (AAS) (casos nosocomiales, con ingreso, cirugía, diálisis o residencia en centro de crónicos en el último año, o con algún dispositivo invasivo). Para ello, recogen datos de todos los casos con aislamiento en muestra clínica de SARM a lo largo del año 2000. Se asociaron a SARM de AC: menor edad, menos frecuencia de enfermedades de base y localización de infección en partes blandas. Las cepas aisladas de los casos de AC (a diferencia de las AAS) fueron frecuentemente sensibles a ciprofloxacino, clindamicina y cotrimixazol, y más frecuentemente pertenecían a un determinado grupo clonal. El patrón de genes de exotoxinas fue distinto entre las cepas AC y AAS (sobre todo los genes de la leucocidina de Panton Valentine, que fueron más frecuentes en los casos AC). Los autores concluyen que los casos de SARM de AC y AAS son microbiológica y epidemiológicamente distintos.
Comentario: En los últimos años se habla mucho de las infecciones por SARM de adquisición comunitaria. Sin embargo, existe frecuentemente una confusión: se incluyen como comunitarios casos que ocurren en pacientes que tienen una relación evidente con la atención sanitaria (ingreso reciente, etc), y son en realidad, pacientes que adquirieron el SARM en el hospital y quedaron colonizados. La epidemiología de los casos verdaderamente comunitarios es poco conocida, y a esto se orientó este fantástico estudio, que nos enseña de manera definitiva algo muy relevante: que el SARM verdaderamente comunitario es microbiológica, epidemiológica y clínicamente distinto del nosocomial (y por tanto del asociado a la atención sanitaria). Esto tiene grandes implicaciones en cuanto a posibles medidas de prevención y control, y en cuanto al manejo clínico de pacientes en áreas afectadas. No conocemos aún la frecuencia de infecciones comunitarias por SARM en nuestro país, pero ahora estamos analizando los resultados de un estudio multicéntrico español que debe contestar a esta pregunta. Jesús Rodríguez Baño.
Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K et al. Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003; 290: 2976-2984.
La cirugía valvular disminuye la mortalidad en la endocarditis izquierda complicada sobre válvula nativa
Se trata del análisis de la influencia de la cirugía valvular en la mortalidad a los 6 meses sobre una cohorte de 513 pacientes con endocarditis izquierda sobre válvula nativa que presentaron alguna circunstancia de las que habitualmente hace planteable la necesidad de cirugía (insuficiencia cardiaca, nueva insuficiencia valvular, infección refractaria, embolización sistémica a órgano vital, presencia de vegetación en la ecocardiografía). El análisis crudo mostró menor mortalidad entre los pacientes operados, manteniéndose este resultado en el análisis ajustado. Para evitar en lo posible el sesgo de selección, se desarrolló un "score de propensión" a ser intervenido quirúrgicamente mediante un análisis multivariante de las variables asociadas a la intervención; con este score se aparearon los pacientes intervenidos con aquellos no intervenidos que tenían un score similar, pudiendo aparearse 109 pacientes intervenidos con otros tantos no intervenidos. La mortalidad de los pacientes intervenidos fue significativamente menor que la de los no intervenidos apareados (15% vs 28%). En un análisis de subgrupos, la mayor reducción en la mortalidad se produjo entre los pacientes con fallo cardiaco.
Comentario: Dado que realizar ensayos clínicos aleatorizados para investigar si la cirugía disminuye la mortalidad en la endocarditis parece inviable, la investigación debe hacerse con estudios observacionales. Otros estudios han intentado contestar previamente a esta pregunta (ver AEI 2001; vol. 2, nº6), pero el gran problema es que existe un sesgo de selección insalvable: entre los pacientes con indicaciones para intervenirse, puede ocurrir que se operen preferentemente los de pronóstico más aceptable. Para evitar este sesgo, los autores utilizan una herramienta estadística muy ingeniosa y que ya ha sido validada en otras situaciones: crear con la cohorte un "score de propensión" a ser intervenidos y aparear, dentro de la cohorte, "intervenidos"con "no intervenidos" en función de dicho score. Pues bien, este análisis apoya con la mejor evidencia existente hasta ahora los resultados de estudios previos: la cirugía en el tipo de pacientes analizados (nativa, izquierda, complicada) mejora la supervivencia, especialmente en aquellos que desarrollan fallo cardiaco. Como dice el editorial de Durack que acompaña al artículo (que creo de lectura obligada), quedan muchas preguntas por resolver, pero esta metodología puede ayudar a responderlas. Jesús Rodríguez Baño.
Vikram HR, Buenconsejo J, Hasbun R, Quagliarello VJ. Impact of valve surgery on 6-month mortality in adults with complicated, left sided native valve endocarditis. A propensity analysis. JAMA 2003; 290: 3207-3214.
Durack DT. Evaluating and optimizing outcomes of surgery for endocarditis. JAMA 2003; 290: 3250-3251.
El control del Síndrome Respiratorio Agudo Severo en una ciudad de 13 millones de personas
Este trabajo pretende describir las medidas para el control de la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) llevadas a cabo en Pekín entre marzo y mayo de 2003 (2521 casos probables) y analizar la eficacia de las mismas. Algunas de dichas medidas fueron: poner a disposición de la población medios de protección (mascarillas, batas, guantes, etc), campaña de información, entrenamiento de sanitarios sobre medidas de control y uso de equipos de protección, designación de unidades específicas en los hospitales para casos probables (y posteriormente designación de hospitales específicos) y de determinadas clínicas para estudio de casos de fiebre, instalación de sistemas de extracción de aire de las habitaciones de pacientes afectados, limitación de visitas a los pacientes, apertura de un nuevo hospital de 1000 camas para casos probables, cuarentena para los contactos (más de 30.000), cierre de los locales públicos de entretenimiento y colegios, control de temperatura en aeropuertos y estaciones de tren. Los autores consideran que el retraso en el reconocimiento oficial del brote en la ciudad tuvo un impacto negativo, y consideran que la rapidez en el control del mismo se basó sobre todo en el enfoque global, las medidas llevadas a cabo en los hospitales y en la información sobre medidas de control. Otras medidas (como los controles en aeropuertos y estaciones, la cuarentena de contactos de bajo riesgo, ó el cierre de colegios) tuvieron menos impacto directo.
Comentario: La importancia de este artículo trasciende a sus aspectos científicos. A pesar de su lenguaje científico, el relato de las medidas de control que se llevaron a cabo produce evocaciones literarias (nos hace recordar crónicas o novelas sobre epidemias en épocas pasadas), y esa evocación nos permite tener una idea acaso más real que la fríamente descrita en las líneas del artículo sobre lo que supuso la epidemia. Algunas cifras producen vértigo: 466 hospitales en la ciudad, 30.000 personas en cuarentena, 6700 camas de hospital destinadas a pacientes con el síndrome, más de 11 millones de mascarillas quirúrgicas... A poco que uno ponga algo de imaginación, esos números nos aproximan a la magnitud de la epidemia y a la inmensa capacidad de respuesta del ser humano en según que circunstancias. Ya casi se me olvidaba que hablamos de ciencia, y en ese sentido el artículo no hace ninguna mención al factor estacional, que muchos piensan que podría haber ayudado al control de esta nueva enfermedad. Merece la pena leer también el artículo sobre aspectos éticos y legales de las medidas de control ante nuevas amenazas infecciosas y el editorial del mismo número de la revista. Jesús Rodríguez Baño.
Pang X, Zhu Z, Xu F et al. Evaluation of control measures implemented in the severe acute respiratory syndrome outbreak in Beijing, 2003. JAMA 2003; 290: 3215-3221.
Gostin LO, Bayer R, Fairchild AL. Ethical and legal challenges posed by severe acute respiratory syndrome. Implications for the control of severe infectious disease threats. JAMA 2003; 290: 3229-3237.
Hughes JM. The SARS response-Building and assessing en evidence-based approach to future global microbial threats. JAMA 2003; 290: 3251-3253.
- Se acaban de publicar 2 tratados anglosajones que abarcan de forma global la disciplina de la Infectología Clínica. Ambos eran ya conocidos por ediciones previas y han sido adecuadamente actualizados [por ejemplo, ambos tratan el Síndrome Respiratorio Agudo Severo y el enfuvirtide (T-20)]. En su conjunto, los 2 libros nos han parecido magníficos. En España, donde no existe formación oficial específica en Enfermedades Infecciosas (al no estar reconocida la especialidad), la edición de obras como estas, resulta especialmente útil para profesionales que actualmente ejercen la Infectología Clínica y que han sido muy autodidactas en su formación. Los 2 libros son los siguientes:
1) J Cohen, W G Powderly eds. Infectious Diseases. Mosby, 2004. Edimburgh. 2ª edición (la 1ª en 1999 y editada por D Armstrong y J Cohen). Tiene 2487 páginas, 247 capítulos en 2 volumenes. Lo mejor de este libro es su magnifica y amplia iconografía, siempre a todo color; además la obra se acompaña de un CD-ROM con todas las imágenes, que permite exportar estas a presentaciones personales. El texto de esta 2ª edición ha mejorado sustancialmente sobre la 1ª y ha sido mucho mas ampliado. Por ejemplo las infecciones asociadas a trasplante de órgano sólido incluyen un capítulo específico para cada tipo de trasplante. Para los aficionados a leer un libro de texto desde la 1ª página hasta la última como método de autoformación permanente, esta obra es una buena herramienta porque su lectura es agradable. Dado a que el lector al que va dirigido es un profesional especializado, a veces se hecha de menos una mayor profundización en temas concretos (por ejemplo en el capítulo del absceso hepático).
2) SL Gorbach, JG Bartlett, NR Blacklow. Infectious Diseases. Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Philadelphia.3ª edición. Tiene 2414 páginas, 289 capítulos en un volumen. Por fin en esta edición aparece el color. Las tablas tienen fondo azul claro al igual que determinados encabezados de secciones de cada capítulo. En cambio las figuras y esquemas (algo escasas) siguen siendo en blanco y negro (excepto algunas en una hoja al principio del libro), lo cual no parece lógico en los tiempos que corren para un tratado tan extenso. Por contra, el tratamiento de los temas está redactado con suficiente claridad y hecho con rigor, profundidad, fundamentación (cada capítulo se refrenda con una amplia lista bibliográfica) e incluso con cuidada concisión. El contenido de las tablas es muy clarificador. El libro está diseñado especialmente para el ejercicio clínico de la Infectología. El contenido de la sección de Agentes Microbianos es suficientemente extensa y también cada patógeno se expone con claridad y profundidad, aunque se detectan algunas lagunas puntuales (por ejemplo, el género Rhodococcus no es tratado entre los bacilos gram positivos).
- Nueva actualización de las Pautas del uso de Antirretrovirales en pacientes adultos, editada en formato electrónico periódicamente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Las novedades mas importantes son la inclusión de atazanavir y emtricitabina como nuevos fármacos en los correspondientes grupos y distintas consideraciones sobre combinaciones concretas. En http://aidsinfo.nih.gov//guidelines/adult/AA_111003.pdf.
- La Infectious Diseases Society of America ha reeditado las puatas de manejo de la Neumonia adquirida en la Comunidad en pacientes inmunocompetentes. En Mandell LA, Bartlett JG, Scott F et al.. Update of Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompetent Adults. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-1433.
- Están disponibles las nuevas guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) para el tratamiento de la candidiasis (Clin Infect Dis 2004; 38: 161-189, y en la web de la IDSA, www.idsociety.org).
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| Nota de la Redacción |
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| Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI. |
| En la edición de esta publicación han colaborado como Socios Protectores de SAEI los Laboratorios Abbott, Bristol-Myers Squibb, Pfizer y Roche y como Socios Patrocinadores de SAEI los laboratorios Boehringer, GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme. |
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| Última actualización: 29-05-2008 |
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