Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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¿Que estrategia de tratamiento antiretroviral inicial preserva mejor un primer rescate?
El ACTG 384 es un estudio (multicéntrico, randomizado, parcial doble ciego, 980 pacientes naives, 6 brazos) cuyos resultados se han publicado en dos artículos. En este primero se estudian 4 brazos (155 pacientes por rama) en los que se utilizan 2 combinaciones de Inhibidores de la Transcriptasa Inversa A.N. (AZT-3TC/DDI-d4T) con otros dos fármacos (EFV) o (NFV). Cada rama tiene un manejo secuencial: se inicia un esquema de tratamiento y por fracaso virológico o toxicidad pasa al otro esquema, ejemplos: 1º AZT-3TC-EFV, 2º DDI-d4T-NFV o AZT-3TC-NFV, DDI-d4T-EFV, etc. Objetivo Primario: pacientes que suspenden (Fracaso o efectos adversos) el 2º tratamiento o abandonan el estudio, tras un primer tratamiento con EFV versus NFV, AZT-3TC versus DDI-d4T; Objetivo Secundario: tiempo al 1º y 2º fracaso, CD4 y toxicidad. Duración media de seguimiento 2,3 años. Resultados: 44% abandonan o fracasan o presentan E. adversos que provocan la suspensión del segundo tratamiento con diferencia significativa global p = 0.02 a favor de iniciar con EFV esta diferencia es más significativa en el fracaso virológico p = 0.004. Así mismo el inicio con AZT-3TC-EFV es significativamente mejor: p significativa en el tiempo al primer fracaso (intención de tratar) y fracaso virológico, Tendencia (estudio de equivalencias entre los grupos) y p significativa en el tiempo al 2º fracaso y de supresión viral.
Comentario: Estupendo estudio que quiere responder a la pregunta ¿Qué tratamiento inicial en pacientes naive infectados crónicamente por el VIH 1 preserva mejor los resultados de un primer rescate? La respuesta, a través de un tortuoso camino estadístico que requiere varias lecturas detenidas, es que AZT-3TC-EFV es la mejor opción y la menos tóxica. Hay que tener en cuenta que este estudio se inició en 1998, con DDI sin cubierta entérica, 3TC dos dosis y no integrada, y una asociación DDI-d4T hoy no recomendada. Manuel Márquez Solero.
GK Robbins, V de Gruttola et al. Comparison of Sequential Three-Drug Regimens as Initial Therapy for HIV-1 Infection. N Engl J Med 2003; 349: 2293-2303.
Tres o Cuatro Antiretrovirales de inicio
En este artículo se presentan los resultados parciales del ACTG 384 donde se estudian dos pautas de tratamiento con cuatro drogas AZT-3TC-EFV-NFV (182 pacientes) o DDI-d4T-EFV-NFV (178) y se compara con sus respectivas 2 ramas de tratamiento secuencial con tres drogas, publicadas en otro artículo de este mismo número. Objetivo Primario: fracaso o suspensión por cualquier causa del 1º tratamiento o 2º tratamiento respectivamente; Objetivo Secundario: tiempo al fracaso del régimen inicial, al fracaso virológico, duración de la supresión viral y toxicidad. Resultados: media de CD4 278 cel/mm3, media de carga viral RNA 4.9 log10, media de seguimiento 28 meses. No existen diferencias entre tratamiento secuencial y 4 drogas en el objetivo primario. Objetivos secundarios: El tiempo al primer fracaso es significativamente mayor si iniciamos el tratamiento con AZT-3TC-EFV que con 4 drogas así mismo en pacientes con cargas virales superiores a 5 logaritmos este esquema consigue el control virológico más rápidamente que con el tratamiento cuádruple. Los efectos adversos son significativamente más frecuentes con la asociación DDI-d4T pero no entre 4 y 3 drogas.
Comentario: El ACTG 384 desde mi punto de vista creo que tiene tres cosas interesantes: 1ª Su objetivo son los fracasos en el sentido amplio del término; 2ª Sus resultados se parecen a la práctica clínica, fracasan casi el 50 %; 3ª Las preguntas tratan de responder a problemas reales. Los datos de esta parte del estudio no encuentran diferencias en cuanto a fracasos entre inicio con 3 o 4 drogas, pero los end point secundarios apoyan el inicio con AZT-3TC-EFV como la mejor opción con la ventaja añadida que preservaría los Inhibidores de la Proteasa para futuros tratamientos. Los resultados de este estudio solo afectan a los fármacos empleados. Manuel Márquez Solero.
RW Shafer, LM Smeaton et al. Comparison of Four-Drug Regimens and Pairs of Sequential Three-Drug Regimens as Initial Therapy for HIV-1 Infection. N Engl J Med 2003; 349: 2304-2415.
La medicina del siglo XXI entre la evidencia científica y la mercadotecnia
Estudio de los Efectos Adversos agudos relacionados con la Infusión (EAI) de la primera dosis de anfotericina liposomal en 84 pacientes incluídos en 6 ensayos clínicos realizados entre 1994 y 1999 en un mismo centro y complementados con los obtenidos en 422 pacientes incluídos en un estudio multicéntrico. Los EAI se clasifican en 3 grupos sindrómicos: a) dolor torácico, disnea e hipoxemia; b) dolor lumbar, abdominal y en piernas, y c) enrojecimiento facial y urticaria. Resultados: el 35% de los pacientes del centro de los autores (n=84) presentaron EAI. La frecuencia de EAI se incrementó con el tiempo y pasó del 6% en 1994 al 40% en 1999. El EAI más frecuente fue el del grupo a. Característicamente los EAI de los grupos a y b se presentaron precozmente en los primeros 5 minutos de infusión, mientras que los del grupo c sucedieron al final de la misma. Los síntomas de los EAI desaparecieron pronto con la suspensión de la infusión y con la administración de difenhidramina iv. El 14% de los pacientes con EAI no recibieron nuevas dosis de anfotericina liposomal. En los restantes pacientes se administraron nuevas dosis de ABL sin aparición de EAI. En el estudio multicéntrico la frecuencia de EAI fue del 20% (rango entre centros muy variable, del 0% al 100%) y ocasionó el 65% de los abandonos prematuros del estudio. Se realizó un análisis de factores de riesgo para la aparición de los AEI, incluyendo los lotes del producto, la dosis, la velocidad de infusión y el tipo de catéter sin resultado positivo.
Comentario: Lo que más me llama la atención de este artículo es la tardanza en su publicación. Tardanza para descubrir la elevadísima frecuencia de efectos adversos relacionados con la primera dosis de anfotericina liposomal. Antifúngico que fue aprobado por la FDA en 1997 precisamente por su menor toxicidad comparado con la anfotericina deoxicolato, pero sin mayor eficacia y en algunas micosis graves, como la aspergilosis invasora, sin demostración siquiera de equivalencia, pero eso sí 300 veces más caro. Si al menos el artículo sirve para dejar a cada fármaco donde le corresponde, "más vale tarde que nunca". José Miguel Cisneros Herreros.
Roden MM, Nelso LD, Knudsen TA et al. Triad of acute infusion-related reactions associated with liposomal amphotericin B: analysis of clinical and epidemiological characteristics. Clin Infect Dis 2003: 36: 1213-1220.
"Escribir 10 veces Cladophialophora bantiana"
Estudio clínico clásico que describe la primera gran serie de infecciones primarias del sistema nervioso central por unos hongos filamentosos impronunciables y desconocidos para casi todo el mundo, de distribución mundial y agrupados bajo el nombre feohifomicosis. Para ello revisa la bibliografía en letra inglesa. El interés principal del estudio radica en los mensajes clínicos para el diagnóstico y el tratamiento de estas raras infecciones. En estos mensajes hay varias sorpresas. La primera sorpresa es que las infecciones por Cladophialophora bantiana, la más común de las 24 especies recogidas, pues suponen el 48% en esta serie de revisión, suceden principalmente en pacientes inmunocompetentes (76%). Este dato junto a la ausencia de desencadenantes como la nosocomialidad, los traumatismos sugiere, en contra de la opinión establecida, que C. bantiana es un verdadero patógeno. La segunda sorpresa es que la diseminación debe ser hematógena por la ausencia de focos de infección de vecindad clásicos: sinusitis, que son la puerta de entrada de otras micosis más conocidas, mucormicosis por ejemplo, aunque la confirmación no se alcanza en el estudio pues la frecuencia de funguemia es nula. La tercera sorpresa es que la mortalidad es independiente del grado de inmunosupresión del paciente (71% vs 74% de mortalidad en los pacientes inmunodeprimidos vs. inmunocompetentes). Las restantes características clínicas de estas infecciones son más previsibles: se presentan en forma de abscesos cerebrales (87%), principalmente únicos (71%) y la mortalidad es muy elevada (73%). En el diagnóstico histológico se identifican hifas en la mayoría de los casos (86%) y en los restantes granulomas inflamatorios. Y finalmente el tratamiento médico-quirúrgico combinado, incluyendo la combinación de anfotericina + 5 fluorocitosina + itraconazol y la exéresis quirúrgica, consigue los mejores resultados, pero no son grupos terapéuticos comparables. Los nuevos azoles, promesas "in vitro", no se han empleado en este estudio.
Comentario: De este estudio he aprendido que hay que añadir las feohifomicosis, y especialmente C. bantiana, al diagnóstico diferencial del absceso cerebral primario en pacientes inmunocompetentes. José Miguel Cisneros Herreros.
SG Revankar, DA Sutton, MG Rinaldi. Primary Central Nervous System Phaeohyphomycosis: A Review of 101 Cases. Clin Infect Dis 2004; 38: 206-216.
¿Reduce el uso de mupirocina tópica la incidencia de infección por S. aureus en pacientes dializados?
Para responder a esta pregunta los autores revisaron 70 estudios al respecto, seleccionaron de entre ellos 10 que cumplían los criterios de inclusión y efectuaron un metaanálisis de los mismos. 4 trabajos se referían a hemodiálisis (HD) y 6 a diálisis peritoneal (DP). En 6 se aplicó mupirocina solo a pacientes colonizados por S. aureus y en 4 a todos los sujetos. En 6 la vía de aplicación fue nasal y en 4 en el acceso del catéter. La incidencia de infección por S. aureus se redujo en un 68 % en el conjunto de pacientes tratados, en un 80 % en los sujetos en HD y en un 63 % en los enfermos en DP. Las tasas de bacteriemia por S. aureus, de infección del acceso del catéter por S. aureus y de peritonitis por S. aureus se redujeron en porcentajes similares a la de la tasa global (p < .003 en todos las comparaciones).
Comentario: La mupirocina es un antibacteriano tópico que ha demostrado ser capaz de erradicar la colonización por S. aureus. Pero la repercusión de esta erradicación en la reducción de diversos tipos de infección yatrógena difiere según el escenario considerado y el uso de mupirocina selecciona cepas de S. aureus resistentes a esta sustancia. La infección es la segunda causa de muerte en pacientes dializados y genera más de 300 hospitalizaciones por 1000 pacientes/año. S. aureus está implicado en la mayoría de estas infecciones que provocan hasta un 25 % de mortalidad. A pesar de ciertas limitaciones inherentes a la diversidad de los estudios analizados y al carácter no aleatorizado de algunos de ellos (circunstancias ampliamente comentadas por los autores), los resultados del presente metaanálisis son alentadores y permiten concluir que la mupirocina reduce la tasa de infección por S. aureus en pacientes sometidos a HD y a DP. Se requieren más estudios para definir tanto la estrategia temporal óptima de utilización como el balance entre el beneficio de disminuir la incidencia de infección y el riesgo de inducir resistencia. Mientras tanto, no debe olvidarse que las medidas de higiene y asepsia a la hora de colocar y mantener los catéteres de diálisis constituyen el pilar básico para reducir la probabilidad de infección bacteriana en la población subsidiaria de depuración extrarrenal. Salvador Pérez Cortés.
E Tacconelli, Y Carmeli, A Aizer et al. Mupirocin prophylaxis to prevent Staphilococcus aureus infection in patients undergoing dialysis: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 37: 1629-1638.
Tuberculosis pleural y epidemiología molecular
En este interesante artículo se utilizan las técnicas de biología molecular (RFLP) para el estudio de la patogenia y de los mecanismos de transmisión de Mycobacterium tuberculosis. El estudio se basa en una amplia serie, que recoge datos de la zona de San Francisco durante 10 años y agrupa a más de 2700 enfermos con tuberculosis (TBC), de los cuales 300 son casos extrapulmonares. Un 45% fueron TBC linfáticas, el grupo mas frecuente, seguido de la TBC osteoarticular (16%) y de la TBC pleural (14%). Los hallazgos mas importante han sido que la infección por el VIH se asoció de forma significativa con la TBC linfática; sin embargo, la TBC pleural fue significativamente más frecuente en los pacientes sin infección por el VIH (5 veces más). Por otro lado, la frecuencia de derrame pleural tuberculoso en los pacientes VIH se relacionó con la cifra de linfocitos CD4: fue del 27% en aquellos pacientes con más de 200 células/mm3 y de solo el 10% en aquellos que tenían menos de 200. El estudio molecular (RFLP) demostró que los casos de TBC pleural estaban más "agrupados" (cluster), especialmente en los pacientes más jóvenes, que los casos con formas pulmonares o extrapulmonares no pleurales, lo que demuestra una infección reciente. Las formas extrapulmonares fueron mas frecuentes en mujeres, jóvenes e infectados por el VIH. No estaban agrupadas (cluster), por lo que se trataban seguramente de reactivaciones. Con curvas de Kaplan Meier, para analizar la cercanía en el tiempo entre los distintos miembros del "cluster", se vio que más de tres cuartos de los casos pleurales estaban dentro de los 6 meses, y todos ellos dentro de un periodo de 2 años, lo que demuestra un corto periodo de latencia. El resto de casos, aun pertenecientes a un "cluster", tenían un periodo de latencia superior a 7 años.
Comentario: Estos datos indican que hay que incluir a la tuberculosis pleural, especialmente en jóvenes, igual que los casos infantiles, entre las situaciones en las que está indicada la búsqueda activa de foco. Ángel Domínguez Castellanos.
A. Ong, J. Creasman, P.C. Hopewell, et al. A Molecular Epidemiological Assessment of Extrapulmonary Tuberculosis in San Francisco. Clin Infect Dis 2004; 38: 25-31.
La vacuna contra el coronavirus Urbani asociado al SRAS: se va cerrando el círculo
El agente causal del llamado síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) es un nuevo coronavirus (Co-SRAS), al que se ha propuesto denominarle Urbani (ver AEI 2003; 4: 22). En este elegante estudio, se investigó la inducción de respuesta inmune específica de un modelo de vacuna, utilizando adenovirus como vectores que expresaban codones de fragmentos de proteína S1, proteína de la membrana y proteína del nucleocápside de Co-SRAS cepa Urbani. Se inyectaron 6 macacos rhesus con una combinación de los 3 vectores los días 0 y 28. Dos animales controles fueron también inmunizados con adenovirus vectores vacíos. Todos los animales vacunados (pero no los controles) desarrollaron 1) anticuerpos contra fragmentos de proteína S1 (medido por análisis de Western Blot), 2) respuestas específicas de células T a la nucleocápside (medido por la producción de interferón por células mononucleares de sangre periférica) y 3) actividad neutralizante sérica contra Co-SRAS (inhibición de lisis de células Vero E6).
Comentario: Estos hallazgos son altamente sugestivos de que la vacuna frente al Co-SRSA desarrollada en ese modelo sería muy eficaz en los animales receptores y sugieren que una vacuna eficaz para el ser humano es factible y en breve plazo. El desarrollo de esa vacuna permitiría controlar la expansión de esta potencial pandemia (hubo casos en Hong-Kong y casi inmediatamente en Canadá). Como señalábamos en aquel comentario del año pasado, en esta ocasión, la magnífica colaboración de científicos de todo el mundo han conseguido cercar una grave infección emergente con una notable capacidad de expansión en un tiempo record. Manuel Torres Tortosa.
W Gao, A Tamin, A Soloff et al. Effects of a SARS-associated coronavirus vaccine in monkeys. Lancet 2003; 362: 1895-1896.
En este estudio se evaluó el potencial de transmisión de casos índices con síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) en tres vuelos, al resto de pasajeros y tripulación. El trabajo se realizó mediante entrevistas a pasajeros y tripulación de los vuelos correspondientes y con el seguimiento clínico de los pacientes. El número de casos índice / duración del vuelo / número de pasajeros y tripulación / número de enfermos con infección adquirida durante cada viaje fue respectivamente: Vuelo 1: 1 / 90 minutos / 315 / 0; Vuelo 2: 1 / 3 horas / 120 / 22; Vuelo 3: 4 / 90 minutos / 246 / 1. Las 22 personas del vuelo 2 que enfermaron tuvieron un tiempo medio de desarrollo de síntomas de 4 días. Enfermaron mas los pasajeros mas próximos al caso índice, en concreto, los situados en las 3 filas de enfrente
Comentario: Como se aprecia, la duración del vuelo tuvo que ser un factor facilitador de la transmisión de primer orden, dado que el mayor número de casos ocurrió en el vuelo mas largo, a pesar de llevar sólo un caso índice y menor número de pasajeros. Los vuelos se realizaron en febrero y marzo de 2003 y dado que a partir de abril se implementaron nuevas medidas de seguridad, es posible que haya habido menos casos en similares circunstancias. Es claro que los viajes aéreos de largas distancias son un elemento fundamental en la diseminación de infecciones emergentes producidas por microorganismos fácilmente transmisibles por vía aérea y potencialmente productores de pandemias, como se ha demostrado en el caso del SRAS. Por otro lado, parece evidente que las condiciones creadas por uno de los grandes símbolos de la moderna civilización son inductoras de enfermedades múltiples: hace poco tiempo en la misma revista se publicaron evidencias de casos de tuberculosis adquiridas en el avión, muy recientemente se ha analizado en detalle la enfermedad tromboembólica y ahora el SRAS. Apañados vamos. Manuel Torres Tortosa.
SJ Olsen, HL Chang, TYY Cheung et al. Trasmision of the Severe Acute Respiratory Syndrome on Aircraft. N Engl J Med 2003; 349: 2416-2422.
En la bacteriemia por Staphylococcus aureus asociada a catéteres es posible obviar la ecocardiografía
Estudio descriptivo longitudinal de 213 episodios de bacteriemia por S. aureus (BSA), realizando un análisis retrospectivo del mismo con el objetivo primario de evaluar la evolución y complicaciones ocurridas. Se excluyeron los pacientes con adicción parenteral a drogas y las bacteriemias polimicrobianas. Siguiendo criterios diagnósticos habituales 87 episodios de BSA fueron relacionadas con catéteres venosos (BSARC) (69% catéteres centrales). Se indicaba la realización de ecocardiografía (EC) ante la sospecha de bacteriemia complicada, definida por los siguientes criterios: fiebre o bacteriemia persistente durante tres o más días tras la retirada del catéter venoso, presencia de factores de riesgo cardíaco o datos de sospecha clínica de endocarditis (aparición de soplo cardíaco, lesiones periféricas o focos secundarios). La EC se realizó en 39 casos (19 casos con criterios de bacteriemia complicada, 20 sin criterios), siendo diagnóstica de endocarditis en el 37% de los casos con sospecha de bacteriemia complicada y en ningún caso del grupo restante. Los pacientes con bacteriemia no complicada recibieron tratamiento antiestafilocócico durante 10-14 días. 62 pacientes con datos de BSA no complicada (97% con BSARC) fueron seguidos durante al menos 3 meses, el 85% se siguió hasta un año, sin que en ningún caso hubiese recidiva de la bacteriemia ni tampoco datos de endocarditis.
Comentario: En presencia de BSA algunos autores y guías de manejo, recomiendan por sistema la realización de EC, incluyendo la EC transesofágica. Sin embargo, y al igual que en otras áreas de Medicina, cada vez se hace más necesario individualizar diferentes subgrupos de pacientes o "escenarios clínicos" que se comportan de forma diferente y ofrecen resultados dispares. La conclusión más trascendente del estudio es que en casos de BSARC con criterios clínicos de bacteriemia complicada es preceptiva la realización de ecocardiografía, mientras que en ausencia de estos criterios podría obviarse, especialmente la EC transesofágica. Asumiendo las deficiencias metodológicas del trabajo comentado (análisis retrospectivo, no diagnóstico final de los pacientes fallecidos, no se individualizan la rentabilidad de EC transtorácica y transesofágica por separado, etc.), supone un refrendo de situaciones que vivimos habitualmente en la práctica diaria: pacientes con BSARC sin datos clínicos de bacteriemia complicada evolucionan favorablemente, en tales casos se podría obviar la EC, especialmente la EC transesofágica. Juan Corzo Delgado.
Pigrau C, Rodríguez D, Planes AM, et al. Management of catheter-related Staphylococcus aureus bacteremia: when may sonographic study be unnecessary?. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:713-719.
Pacientes en aislamiento, ¿un nuevo "ghetto" asistencial?
El control de la calidad asistencial es una constante en los hospitales actuales que incumbe a todas las áreas de la atención sanitaria. Con el objetivo de evaluar la calidad de la atención médica prestada a pacientes hospitalizados bajo precauciones de aislamiento, los autores diseñan un estudio de casos y controles, considerando como casos a 78 pacientes colonizados o infectados por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). Incluyen, además, a un segundo grupo de 72 pacientes colonizados o infectados previamente por SARM que ingresaron con el diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca congestiva, entidad frecuente para la que se dispone de estándares de asistencia bien definidos. Los resultados se ajustaron a las características clínicas y demográficas de los pacientes mediante un análisis de regresión multivariable. Los efectos adversos generales directamente relacionados con la atención médica recibida fueron dos veces más probables en los casos. Los efectos indeseables calificados como "evitables" (caídas, alteraciones hidroelectrolíticas y aparición de úlceras por presión) fueron 7 veces más probables en los casos, mientras que los considerados "no evitables" (procesos diagnósticos, procedimientos quirúrgicos y anestésicos, toxicidad de fármacos) fueron similares en casos y controles. La ausencia de evoluciones médicas y de controles clínicos anotados en la historia clínica fue casi el doble en los casos (26-51%) que en los controles (13-31%). Las reclamaciones o quejas de los pacientes por la asistencia recibida fueron 8 veces más frecuentes en los casos que en los controles. No hubo diferencias entre ambos grupos en la mortalidad hospitalaria ni en la gravedad de los efectos adversos globales.
Comentario: Aunque referido a un subgrupo de pacientes hospitalizados aislados para control de la infección hospitalaria (aislamiento de contacto), los resultados (mayor deficiencia en la calidad de la asistencia recibida durante la hospitalización) pudieran hacerse extensivos a otras indicaciones de aislamiento. En el análisis pormenorizado de los resultados resulta difícil delimitar las deficiencias atribuibles al propio sistema sanitario y las más relacionadas con aspectos individuales de los profesionales sanitarios implicados. Lo que sí parece indudable es que no se debieran escatimar esfuerzos para, entre todos, eliminar el "ghetto" asistencial de los pacientes en aislamiento. Juan Corzo Delgado.
Stelfox HT, Bates DW, Redelmeier DA. Safety of patients isolated for infection control. JAMA 2003; 290: 1899-1905.
¿Debe tratarse la neurocisticercosis con antiparasitarios?
Taenia solium se adquiere a partir de alimentos contaminados y sus larvas infectan tejidos como los músculos o el cerebro (neurocisticercosis). Esta parasitosis es la principal causa de convulsiones en adultos en los países en vías de desarrollo. Debido a la falta de estudios adecuados y controlados, se ha cuestionado si la terapia con agentes antiparasitarios produce una mejora en las crisis convulsivas. Hasta ahora se han empleado dos medicamentos, el praziquantel y el albendazol, aunque el tratamiento sigue siendo controvertido, ya que sólo se benefician de él algunos pacientes. Por esta razón, los autores han realizado un estudio doble ciego, controlado con placebo, en el que se dividió de forma aleatoria a 120 pacientes con cisticercosis y medicación antiepiléptica por convulsiones, en dos ramas de 60 pacientes: en una eran tratados con 800 mg de albendazol y 6 mg de dexametasona diarios durante 10 días y en la otra con dos placebos con la misma pauta y durante el mismo tiempo. La eficacia del tratamiento se midió, por tanto, en función de la disminución del número de crisis convulsivas. Los autores del ensayo hicieron un seguimiento de los pacientes durante 30 meses o antes si dejaban de tener convulsiones durante seis meses tras reducir progresivamente las dosis de los medicamentos antiepilépticos. Los resultados mostraron que en el grupo que fue tratado con albendazol se produjo una disminución del 46% en el número de convulsiones. Concretamente, una disminución del 41% en el número de convulsiones parciales y una reducción significativa del 67% en las convulsiones generalizadas. Según los resultados de esta investigación, el tratamiento antiparasitario reduce la carga de parásitos y resulta seguro y eficaz en pacientes con convulsiones derivadas de quistes parenquimatosos viables por neurocisticercosis, al menos en la reducción del número de convulsiones generalizadas.
Comentario: El uso de un tratamiento antiparasitario en neurocisticercosis sigue siendo controvertido. Desde 1980 existen dos tratamientos, el albenzadol y el praziquantel, que han demostrado ser seguros y eficaces, aunque el primero parece ser más efectivo en cuanto a su penetración en el tejido cerebral. En la editorial dedicada a este tema en el mismo número, se indica que la terapia es segura y disminuye el número y frecuencia de las convulsiones, pero solamente beneficia a una parte de los pacientes tratados. Por tanto, todavía existen algunas lagunas importantes, por lo que es necesario hacer estudios con seguimientos más prolongados para tener conclusiones definitivas. Ángel Domínguez Castellano.
HH Garcia, EJ Pretell, RH Gilman, et al. A Trial of Antiparasitic Treatment to Reduce the Rate of Seizures Due to Cerebral Cysticercosis. N Engl J Med 2004; 350: 249-258.
Tratamiento antirretroviral: bueno pero no tanto
Análisis de efectos adversos graves (EAG), grado 4, nuevos eventos definitorios de sida y muerte en 2.947 pacientes incluidos en los estudios CPCPA (Community Programs for Clinical Research on AIDS) en tratamiento antirretroviral (TARV) con una mediana de seguimiento de 20,7 meses. 675 pacientes presentaron un EAG (11,4% paciente-año), 332 desarrollaron alguna enfermedad definitoria de caso de sida (5,6% paciente-año) y 272 fallecieron (4,6% paciente-año). El EAG más frecuente fue la afectación hepática (2,6% paciente-año). El primer EAG y el primer evento definitorio de sida se asociaban a un similar riesgo de muerte (RR=6,68 y 6,95 respectivamente). El mayor riesgo de muerte de un EAG se asoció con un evento cardiovascular (RR=7,08; IC 95%: 4,15-12,05). Pacientes con coinfección por virus de la hepatitis B o C tenían un mayor riesgo de EAG hepático. En un análisis multivariante los pacientes jóvenes y pacientes naive tenían un bajo riesgo de EAG; por el contrario, los pacientes con antecedentes de drogadicción parenteral, linfocitos CD4 basales bajos y diagnóstico de sida previo tenían un mayor riesgo de EAG. Los pacientes con un recuento bajo (<200/mm3) de linfocitos CD4 tenían mayor riesgo de EAG y de nuevos eventos definitorios de sida.
Comentario: El TARV ha conseguido disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes con infección por el VIH, pero se ha de pagar un precio por ello, quizás demasiado grande. Este estudio pone de manifiesto dos cosas: se necesitan más datos de los EAG tanto de los ensayos clínicos como del uso en la vida real del TARV y, por otra parte, se han de tener en cuenta muchas variables previas ante un paciente que necesita TARV. Enfermedades y fármacos concomitantes, hábitos tóxicos incluido tabaco y alcohol, factores de riesgo vascular, hepatopatías por virus B y C, deberían matizar el futuro TARV para poder conseguir con ello minimizar los riesgos y obtener el máximo beneficio. Jesús Santos González.
Reisler RB, Han C, Burman WJ et al. Grade 4 events are as important as AIDS events in the era of HAART. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; 34: 379-386.
¿Nuestros pacientes serán iguales?
Estudio retrospectivo que analiza las causas de discontinuación (cualquier fármaco de la combinación durante más de un mes) de la primera pauta de tratamiento antirretroviral (TARV) en una cohorte de 345 pacientes naive no seleccionados. Durante una mediana de seguimiento de 8,1 meses, el 61% de los pacientes había cambiado o suspendido el tratamiento inicial. En más de la mitad (52%) de los casos la decisión de suspender el tratamiento fue del paciente. La causa más frecuente fue la aparición de efectos adversos (24%), y dentro de éstos las molestias digestivas (44%). El fracaso terapéutico supuso el 12% de las retiradas. El 15% de los pacientes se perdieron y el 3% murieron. Cuando se hizo la recogida de datos sólo un 21% mantenía el régimen inicial. Los pacientes que tomaban efavirenz tenían un riesgo menor de discontinuación por efectos adversos que aquéllos que tomaron indinavir o nelfinavir. El tiempo medio de suspensión del régimen por efectos adversos fue 2,2 (0,7-6,6) meses.
Comentario: Los ensayos clínicos son una cosa y la vida real otra. Este estudio, a pesar de ser retrospectivo y con un número de pacientes no muy grande, nos muestra cómo el TARV inicial hay que cambiarlo en un porcentaje muy elevado de pacientes y la mayoría de los casos por efectos adversos. Dentro del TARV el régimen inicial es considerado como el más importante, es con el que mayor posibilidades tenemos de conseguir la supresión de la carga viral. Escoger el régimen más idóneo, individualizando al máximo el tratamiento y sabiendo cuál es el momento más adecuado conseguirá minimizar el riesgo de suspensión del mismo. No solamente necesitamos saber qué pasa en los ensayos clínicos sino también qué ocurre en estudios observacionales en la vida real. Estudios como el VESD nos ayudarán a conocer qué sucede en nuestro medio y servirán para ayudar a tomar decisiones en el futuro. Jesús Santos González.
O'Brien ME, Clark RA, Besch CL et al. Patterns and correlates of discontinuation of the initial HAART regimen in an urban outpatient cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; 34: 407-414.
Una toma diaria de Valaciclovir reduce el riesgo de transmisión del herpes genital. ¿Y del VIH?
Estudio multicéntrico aleatorizado controlado con placebo cuyo objetivo es determinar si una toma oral diaria de 500 mg de valaciclovir a personas con infección sintomática por virus herpes simple tipo 2 (VHS-2) disminuye la eliminación del virus a través de las mucosas genitales y la transmisión sexual del VHS-2 en parejas heterosexuales inmunocompetentes serodiscordantes para VHS-2. Estudiaron 1484 parejas monógamas en las que uno de los miembros presentaba clínica de herpes genital recurrente y el otro era seronegativo para el VHS-2 mediante Western-blot. Seguimiento de 8 meses. Uso de preservativos similar en ambos grupos. 41 individuos susceptibles resultaron infectados, 14 (1,9%) del grupo cuya pareja recibió valaciclovir y 27 (3,6%) del grupo cuya pareja recibió placebo (p=0.04). De los 41, 20 presentaron herpes genital sintomático: 4 (0,5%) cuya pareja recibió valaciclovir y 16 (2,2%) cuya pareja recibió placebo (p=0,008). En un subgrupo de 89 pacientes con clínica de herpes genital se estudió la eliminación diaria de VHS-2 en secreciones genitales. En el grupo tratado con valaciclovir se halló ADN del VHS-2 durante 2,9% de los días frente a 10,8% de los días en el grupo placebo (p<0.001). No hubo diferencias entre sexos. También hubo diferencia significativa en la concentración de copias de ADN del VHS-2 en las secreciones genitales entre ambos grupos.
Comentario: Importante estudio e interesante editorial que destacan la gran utilidad de los antivirales para prevenir las enfermedades víricas. Valaciclovir redujo el riesgo global de transmisión del VHS-2 en un 48% y redujo el riesgo de infección sintomática en un 75% en las parejas susceptibles. El substrato de este hallazgo es la disminución en el tiempo de eliminación de VHS-2 en las secreciones genitales y la menor concentración viral en las mismas en sujetos tratados con valaciclovir. Otros estudios han destacado la asociación entre úlceras genitales herpéticas y la transmisión del VIH. Los presentes resultados proponen la idea de si la supresión de la replicación del VHS-2 podría disminuir el riesgo de transmisión del VIH. Según el editorialista, de demostrarse dicha hipótesis, una droga barata como es el aciclovir genérico podría beneficiar a millones de individuos previniendo la transmisión del VIH. Jesús Gómez Mateos.
Corey L, Wald A, Patel R, et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Eng J Med 2004; 350:11-20.
Crumpacker CS. Use of antiviral drugs to prevent herpesvirus transmission. N Eng J Med 2004; 350: 67-68.
Diagnóstico precoz de neumonía neumocócica: ¿es mejor el Gram del esputo o el antígeno urinario?
Estudio prospectivo observacional cuyo objetivo fue evaluar la sensibilidad y especificidad de la detección rápida de antígeno neumocócico en orina (mediante Binax NOW) para el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) causada por S. pneumoniae en adultos no inmunodeprimidos y comparar su utilidad con la de la tinción de Gram del esputo. Estudiaron 220 episodios de NAC. Se alcanzó diagnóstico etiológico en 67 casos (30%), de los cuales 41 (19%) tuvieron etiología neumocócica (diagnosticada mediante hemocultivos o cultivo de líquido pleural o esputo). El antígeno urinario (AU) fue positivo en 27 de los 41 (sensibilidad 65,9%) y en ninguno de los que tuvieron otras etiologías (especificidad 100%). Utilizaron 40 controles: 20 sanos (en los que uno tuvo AU positivo) y 20 con bronquitis crónica (ninguno con AU positivo). Analizando subgrupos se observó que el AU fue más sensible en las NAC de alto riesgo (94%) y en los que la tinción de Gram fue negativa (97%). La combinación del AU y la tinción de Gram permitió un diagnóstico precoz de NAC neumocócica en >90% de los casos. Ninguna de ambas técnicas fue positiva en NAC en las que se encontró etiología no neumocócica. El AU permitió diagnóstico en 26% más casos que el Gram del esputo. Finalmente, la sensibilidad del AU no cambió según existiese o no antibioterapia previa.
El AU ha demostrado una especificidad muy elevada y ha conseguido diagnosticar un 26% más de casos que el Gram del esputo. Su sensibilidad es moderada pero aumenta considerablemente en las neumonías de alto riesgo (IV y V). La combinación de ambos procedimientos permitió el diagnóstico etiológico precoz en >90% de los casos. Los autores sugieren utilizar primero el esputo y si este no es concluyente, realizar el antígeno urinario. Sin embargo, en nuestro medio, donde no siempre es posible realizar tinción de Gram del esputo rápida y de buena calidad, el antígeno urinario demuestra ser una técnica de enorme utilidad, sobre todo allí donde más se necesita, es decir, en las NAC más graves. Jesús Gómez Mateos.
Rosón B, Fernández-Sabé N, Carratalá J, et al. Contribution of a urinary antigen assay (Binax NOW) to the early diagnosis of pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2004; 38: 222-226.
Los virus de la influenza A (VIA) puede infectar varias especies animales, incluyendo -aparte de humanos- pájaros, cerdos, caballos, focas y ballenas. Los VIA se dividen en subtipos según sus proteínas de superficie hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Hay unos 15 subtipos H. Los pájaros son especialmente importantes porque todos los subtipos de VIA conocidos circulan entre pájaros salvajes, por lo que son considerados los huéspedes naturales del VIA. Solamente 3 subtipos HA (H1, H2 y H3) y dos subtipos de NA (N1 y N2) son conocidos haber circulado ampliamente en humanos. Los virus de la influenza aviar (VIAV) usualmente no infecta a humanos ni circula entre ellos. No suele producir enfermedad entre pájaros salvajes pero puede hacer enfermar gravemente a aves domésticas. Sin embargo, desde 1997 se han descrito varios brotes de infecciones humanas por VIAV. Esos brotes y los subtipos de virus correspondientes fueron: 1997 en Hong Kong (H5N1), 1999 en Hong Kong (H9N2), 2003 Hong Kong y China (H5N1), 2003 en Holanda (H7N7) y 2003 (H9N2) en Hong Kong. En la actualidad parece que se están describiendo nuevos casos en varios países del sudeste asiático. Todos los virus de la influenza tiene la potencialidad de cambiar su estructura antigénica de forma sustancial. Es posible entonces, que un VIAV infecte a humanos, lo cual se corresponde a los casos descritos. Si ese virus entonces adquiriera la capacidad de transmitirse de persona a persona con la facilidad que lo hacen los subtipos habituales de gripe humana, podría ser un potencial origen de una nueva pandemia de gripe, dado que hay poca o ninguna protección inmune para esos subtipos. Ello es motivo de una gran preocupación actualmente. Las 3 pandemias humanas del siglo XX se extendieron por todo el mundo dentro del año siguiente de los primeros casos, y fueron: 1918-19 la Gripe Española (H1N1) que causó entre 20 a 50 millones de muertes en todo el mundo (la pandemia de gripe con mayor mortalidad de todas), 1957-58 la Gripe Asiática (H2N2) y 1968-69 la Gripe de Hong-Kong (H3N2). Amplia información sobre la Influenza Aviar y los casos descritos en humanos (incluyendo las notas aquí señaladas) se ofrece en:
- Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/
- Centers for Diseases Control and Prevention: http://www.cdc.gov/flu/avian/index.htm
Una extensa revisión sobre los aspectos biológicos de los virus de la Influenza A de las aves se encuentra en Horimoto T, Kawaoka Y. Pandemic Threat Posed by Avian Influenza A Viruses. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 129-149.
| Nota de la Redacción |
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| Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI. |
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| Última actualización: 29-05-2008 |
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