Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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Endocarditis por enterococo: ¿Cuánto tiempo debemos usar los aminoglucósidos?
Partiendo de una recogida nacional de casos de endocarditis durante 5 años en Suecia (1995-99), los autores exponen su experiencia con 93 casos de endocarditis definida (criterios de Duke) por enterococo. Todos ellos fueron tratados con una combinación de betalactámicos (ampicilina o penicilina G a dosis altas) ó vancomicina, además de aminoglucósidos (excepto en 7 pacientes) a 3 mg/kg/d en tres dosis. Los antimicrobianos activos frente a la pared celular se administraron durante una mediana de 42 días y los aminoglucósidos durante 15 (rango: 1 - 56 días), ya que a pesar de monitorizar sus niveles, un número no referido de pacientes experimentaron toxicidad renal. La mortalidad global fue del 16%, el número de recidivas del 3% y el 81% restante de pacientes logró la curación tras un periodo medio de seguimiento de tres meses. La mortalidad fue mayor en los casos sometidos a cirugía (5/19, 26%) que en los no operados (10/47, 14%). No se observaron diferencias en la mortalidad entre endocarditis nativas o protésicas y tampoco el tiempo recibido de aminoglucósidos influyó en el pronóstico.
Comentario: La endocarditis por enterococo ha sido tradicionalmente considerada como el "coco" de las endocarditis de curso subagudo, con unas tasas de recaída de hasta el 20-40% cuando no se utilizaba el tratamiento combinado con aminoglucósidos. Las diversas guías actualmente en vigor recomiendan mantener estos fármacos por su demostrada acción sinérgica frente al germen durante todo el tratamiento, pero sin ninguna evidencia fiable para sustentar este consejo y algún que otro precedente de buena respuesta con tan sólo dos semanas, que suele ser el periodo en que los pacientes empiezan a desarrollar toxicidad renal. Aunque no es un estudio aleatorizado, la gran cantidad de casos recogidos (la mayor de la literatura hasta el momento) les permite quitar un poco de "hierro" al asunto. Entre otras posibles explicaciones, los autores recuerdan que gran parte de los casos de recaídas comunicados antaño no usaron altas dosis de beta-lactámicos y que no todas las cepas son igualmente tolerantes, por lo que quizás tan solo en cepas más resistentes estaría indicada una combinación gravada con importantes efectos secundarios. Arístides de Alarcón González
Olaison L, Schadewitz L et al. Enterococcal endocarditis in Sweden 1995-1999: Can shorter therapy with aminoglycosides be used? Clin Infect Dis 2002; 34: 159-166.
Infecciones en marcapasos y desfibriladores: ante la duda, mejor quitarlos, pero con cuidado...
Se analizan 31 casos consecutivos de endocarditis asociadas a marcapasos (28) y desfibriladores (3) definidas según los criterios de Duke y seguidas en un mismo centro. Las infecciones fueron divididas en tempranas (<12 meses desde el implante, 35%) y tardías (>12 meses, 65%), aunque es preciso resaltar que de éstas, el 35% habían sufrido manipulaciones (recambio de cables o generador) en el año previo a su diagnóstico. Los estafilococos coagulasa negativos (48%) y Staphylococcus aureus (29%) fueron los gérmenes más frecuentemente aislados. En 7 pacientes se intentó el tratamiento médico exclusivamente (1,6 intentos/paciente) con repetidos fracasos y una muerte, curando tras una posterior extracción mediante TPC. En otros 24 pacientes se decidió de entrada la retirada de todo el sistema, cinco mediante cirugía cardiaca (dos muertes) y 19 mediante TPC (un fallecimiento) curando todos los pacientes menos uno. En todos los casos el reimplante se hizo en dos tiempos (con marcapaso transitorio en los pacientes dependientes) en el plazo medio de dos semanas. Seis pacientes (15%) tenían vegetaciones mayores de 2 cm en la ecografía, pero no se produjo ningún evento embólico durante la extracción, aunque no aclaran en cuantos de este subgrupo se realizó mediante TPC. El único factor de riesgo asociado a la muerte o la recaída fue el utilizar solo tratamiento antimicrobiano
Comentario: Aunque el trabajo está bien "maquillado" y da sensación de "prospectivo" y "protocolizado", tras su atenta lectura se desprende que no es más que un recopilatorio de los palos de ciego que nos hemos visto obligados a dar -todos- en este campo. Es evidente que ante una infección sistémica del sistema no hay componendas válidas y lo procedente es su retirada a ser posible mediante TPC (la cirugía cardiaca tiene una alta mortalidad, como en casi todos los estudios), cuando encontramos a alguien experto y dispuesto a ello... Al menos tiene el interés de que los pacientes están muy bien estudiados y diagnosticados y que también desmitifica algo la recomendación tradicional (establecida sin ningún fundamento serio) de que cables con vegetaciones mayores de 1 cms no deberían traccionarse por el riego de embolias. Arístides de Alarcón González
del Rio A, Anguera I, Miró JM et al. Surgical treatment of pacemaker and defibrillator lead endocarditis. The impact of electrode lead extraction on outcome. Chest 2003; 124: 1451-1459.
Diagnóstico de la bacteriemia por catéter: los minutos cuentan
En este estudio prospectivo efectuado en un hospital oncológico de Texas se estudiaron 191 episodios de bacteriemia en los que se aisló el mismo microorganismo en el cultivo de sangre obtenida a través del catéter central y en el de sangre extraída de una vena periférica. Se analizó la hipótesis de que una diferencia de tiempo hasta la positividad de los hemocultivos (DTP) superior a 120 minutos a favor de la muestra procedente del catéter es sugestiva de bacteriemia de este origen. Para ello, los resultados de este método fueron comparados con dos técnicas patrón combinadas: el cultivo semicuantitativo de la punta del catéter (Maki) y los cultivos cuantitativos de sangre central y periférica. La sensibilidad de la DTP resultó del 89 % y su especificidad del 92 %. Estos parámetros difirieron algo en los subgrupos de catéteres de larga ( 30 días) y corta (<30 días) duración, pero la especificidad solo se redujo de forma relevante en los pacientes que recibían antibióticos.
Comentario: Este cuidadoso trabajo, cuya lectura hará las delicias de cualquier infectólogo, viene a confirmar los resultados de estudios previos utilizando una casuística más amplia y un análisis estadístico más riguroso que éstos. Hasta un 85 % de los pacientes en los que se sospecha una infección por catéter no tienen esta complicación. Por ello, una prueba capaz de detectarla o de reducir notablemente su probabilidad sin necesidad de retirar el dispositivo, como la DTP, es de gran utilidad en el manejo de estos enfermos, reduciendo riesgos y costes, especialmente cuando se trata de catéteres permanentes. La DTP resulta más sencilla y barata que la otra técnica de diagnóstico que no precisa de la retirada del catéter, los hemocultivos cuantitativos pareados, y está al alcance de cualquier laboratorio moderno de microbiología. Quedan por estudiar su rendimiento en la infección de catéteres con menos de 10 días de implantación, fase en la que predomina la infección extraluminal así como en pacientes no neoplásicos portadores de estos dispositivos y es conveniente resaltar que los resultados de la DTP en un enfermo concreto deben interpretarse conjuntamente con el resto de los datos clínicos disponibles. Salvador Pérez Cortés
Raad I, Hanna HA, Alakech B et al. Differential Time to Positivity: A Useful Method for Diagnosing Catheter-Related Bloodstream Infections. Ann Intern Med 2004; 140: 18-25.
¿Detección de RNA-VHC oculto ó infección oculta por virus C?
Estudio que investiga la presencia de RNA del virus C en muestras de biopsias hepáticas de 100 pacientes con alteración persistente de las pruebas de función hepática, en los que la determinación de anticuerpos anti-VHC y RNA del virus C en suero resultaron repetidamente negativos, tras haberse excluído una causa conocida de enfermedad hepática. 57 pacientes tenían RNA del VHC en las muestras hepáticas, determinadas por RT-PCR, usando cebadores de la región no codificante 5´del genoma viral y 40 de ellos (70%) cuando se usaron cebadores de la región del core. Por hibridación in situ se detectó RNA viral de polaridad positiva en las 57 muestras, mientras que el RNA de polaridad negativa se detectó en 48 (84,2%) de estas 57 muestras, lo que sugiere la existencia de replicación viral continua. En ninguna de las restantes muestras ni en los controles se detectó RNA del VHC. No se detectó Ag del core en las 100 muestras examinadas ni en los controles. Por RT-PCR se detectó RNA del VHC en las células mononucleares de sangre periférica (PBMCs) de 40 (70%) de los 57 pacientes con "infección oculta VHC" . Histológicamente, en un análisis de regresión logística, sólo 2 variables fueron relacionadas de forma independiente con la actividad necroinflamatoria y la fibrosis: la edad y la presencia de RNA del VHC intrahepático.
Comentario: Este importante estudio es el primero que demuestra la presencia de RNA del virus C en tejido hepático de pacientes sin anticuerpos antiVHC y RNA viral sérico negativos. Sin embargo, no está claro que las partículas de RNA viral detectadas en el hígado sean realmente infectantes Si esto es así ¿porqué no se detecta Ag del core en el tejido hepático? ¿porqué no existe correlación entre el RNA de polaridad negativa detectado en el tejido hepático y el detectado en las PBMCs? Desconocemos las implicaciones que en la práctica clínica tiene el hallazgo de RNA en PBMCs en cuanto a la posible transmisión del VHC en transfusiones, hemodiálisis y transplante de médula ósea y si deben recibir tratamiento antiviral los pacientes con "infección oculta VHC". Son necesarios nuevos estudios que confirmen y ayuden a clarificar estas cuestiones antes de plantearnos cambiar nuestra práctica clínica habitual. Dolores Merino Muñoz
Castillo I, Pardo M, Bartolomé J et al. Occult Hepatitis C Virus Infection in Patients in Whom the Etiology of Persistently Abnormal Results of Lever-Function test Is Unknow. J Infect Dis 2004; 19: 7-14.
Fibrosis hepática en coinfectados: un problema acuciante que exige soluciones no menos urgentes
Estudio multicéntrico, retrospectivo que evalúa la influencia de una serie de factores en la severidad de la fibrosis hepática en pacientes coinfectados VIH-VHC. 914 pacientes, 75% varones, 83% IDUs, con una mediana de edad de 37 años participaron en el estudio. Más del 25% admitían consumo elevado de alcohol (> 50 gr/día durante 12 meses). La media estimada de duración de la infección por VHC era de 16 años. 56% genotipo1, 32% genotipo 3, 9% genotipo 4.. El 55% tomaban tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) (48% IPs y 45% NNRTIs). Con respecto a la severidad de la fibrosis (METAVIR), un 43% F0-F1, 12% F2, 35% F3-F4. En el análisis de regresión univariante, el sexo masculino, consumo de alcohol elevado, edad > 35 años en el momento de la biopsia y una duración estimada de la infección VHC >15 años se asociaron significativamente a fibrosis hepática severa, no encontrándose asociación ni con el genotipo ni con la carga viral del VHC. Aunque la fibrosis hepática severa se asoció a <500 CD4/mm3, los pacientes que recibían TARGA presentaban más frecuentemente fibrosis hepática severa que los que no lo recibían (39% vs 28% p<0,05) sin que se demostraran diferencias entre los pacientes que recibieron IP o NNRTI. En el análisis multivariante sólo 3 factores se asociaron a severidad de la fibrosis: tener > 35 años y < 500 CD4/mm3 en el momento de la biopsia y consumo de alcohol elevado.
Comentario: Los resultados de este estudio corroboran la elevada prevalencia de fibrosis hepática avanzada en los pacientes coinfectados VIH-VHC, estando ésta relacionada estrechamente con la edad, consumo elevado de alcohol y grado de inmunodepresión. Teniendo en cuenta la población de pacientes VIH que manejamos en nuestras consultas se puede inferir de este estudio que, además de insistir en el abandono del hábito enólico, debemos ofrecer tratamiento antiviral lo más precoz posible a todos los pacientes coinfectados que no tengan contraindicación para el mismo. Aunque este estudio no demuestra diferencias en la severidad de la fibrosis en pacientes tratados con TARGA respecto a los no tratados, no se ha tenido en cuenta la duración del mismo; posiblemente nuevos estudios podrán aclarar este aspecto. Dolores Merino Muñoz
Martin-Carbonero L, Benhamou Y, Puoti M et al. Incidence and Predictors of Severe Liver Fibrosis in Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients with Chronic Hepatitis C: A European Collaborative Study. Clin Infect Dis 2004;38:128-133.
Tratamiento de la tuberculosis multiresistente
Cuando se constata una resistencia a más de 2 fármacos, especialmente rifampicina e isoniacida, se habla de Tuberculosis multiresistente (TB-MR). El tratamiento de la TB-MR tiene una gran dificultad porque hay que utilizar fármacos de segunda línea que son menos potentes y peor tolerados. Además, estos pacientes suelen tener lesiones apicales avanzadas con grandes cavitaciones, donde la penetración antibiótica es muy deficiente. Las guías basadas en la evidencia para el tratamiento de la TB-MR son necesarias para guiar a los clínicos y establecer programas de control, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. El presente estudio es un metanálisis de 13 estudios de cohorte retrospectivos (1993-2003), con un total de 2232 pacientes y una mediana de 75 pacientes por cohorte, que evalúa diversas pautas de tratamiento. El régimen terapéutico se basó, en casi todos los casos, en los test de susceptibilidad a los antimicrobianos (antibiograma) y en los tratamientos previos recibidos. Unos grupos testaron solo los fármacos de primera línea y otros también los de segunda. El 87% tenían resistencia documentada a rifampicina e isoniacida. El periodo de tratamiento abarcó de 18-24 meses tras los últimos cultivos positivos. En 6 cohortes se hizo tratamiento directamente observado (TDO), pero solo en 4 durante toda la terapia y fueron los que mejores resultados obtuvieron. Las tasas de curación tuvieron un amplio rango del 38%-100%, así como la cirugía que se utilizó en 7 cohortes, con un porcentaje del 4-23%. El numero de fármacos utilizados fue también variable, la mayoría de los casos entre 4-6 drogas. Todos usaron al menos un fármaco de los siguientes 5 grupos: fármacos de primera línea, una droga inyectable, una quinolona, un bacteriostático de segunda línea y otro de un grupo misceláneo. Basándose en los datos del estudio, los autores realizan las siguientes recomendaciones: 1) El tratamiento debe individualizarse y basarse en el antibiograma. 2) Parece suficiente un régimen de 5 drogas sensibles. Solo se utilizaran más drogas si las utilizadas son poco bactericidas. 3) El régimen se basaría en una droga de cada uno de los siguientes 5 grupos de fármacos: uno de primera linea sensible (Isoniacida, rifampicina, etambutol o piracinamida); un inyectable (capreomicina o un aminoglucósido, como la estreptomicina); Una quinolona (preferibles las de nueva generación: levo, moxi o esplarxacino); un bacteriostático de segunda línea (los más eficaces cicloserina y etionamida); y, por último, un fármaco obtenido de una miscelánea (amoxi-clavulánico, clofacimina, claritromicina...). 4) Realizar el tratamiento directamente observado para aumentar la adherencia y detectar mas precózmente los efectos secundarios.
Comentario: Las recomendaciones presentadas por los autores están basadas en un metanálisis de estudios retrospectivos con un nivel de evidencia moderada, pero son una guía de gran utilidad, al menos hasta que se realicen ensayos clínicos controlados que puedan establecer protocolos terapéuticos óptimos para la TB-MR. Ángel Domínguez Castellano.
JS Mukherjee, ML Rich, AR Socci, et al. Programmes and principles in treatment of multidrug - resistant tuberculosis. Lancet, 2004; 363: 474-481.
Control de la antibioterapia hospitalaria, una tarea compleja pero realizable
Estudio descriptivo, pre y post-intervención, de la repercusión en el uso y costes asociados de un programa para controlar el empleo de antibióticos en un servicio médico (80 camas) de un hospital general. El programa comprendía diferentes aspectos: difusión de guías de uso de antibióticos, formación continuada en antibioterapia (incluyendo comentarios personalizados y periódicos con los facultativos prescriptores de los fármacos empleados y costes asociados), medidas restrictivas para ciertos fármacos (ceftriaxona, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem y vancomicina) y adecuación de indicaciones para cambio precoz de administración parenteral a oral. Se compara el empleo de antibióticos en los 500 pacientes adultos ingresados previamente a la implantación del programa (grupo pre-intervención, PRE) con los 500 posteriores (grupo post-intervención, POST), siguiendo como único criterio de inclusión el haber recibido antibióticos durante al menos 24 horas. Midiendo el consumo de antibióticos como dosis diaria definida, a corto plazo el consumo global disminuyó un 35%, el consumo intravenoso un 46% y el gasto total de antibióticos un 53%, con un ahorro económico asociado de 200.000 $ USA anuales de promedio. No hubo repercusiones sobre la mortalidad global, mientras que la mortalidad asociada a patología infecciosa disminuyó del 4% (grupo PRE) al 2,4% (grupo POST). A los 4 años de la implantación del programa se mantenía una tendencia favorable en los diversos parámetros evaluados.
Comentario: El control adecuado del uso hospitalario de antibióticos es una tarea difícil y compleja para la que se ha recurrido a diversas estrategias, incluso con complicados sistemas informáticos, para poder llevarla a cabo. La posibilidad de poder realizarla con un método relativamente sencillo, y además por el propio personal del servicio implicado junto con la ayuda de la Farmacia del hospital, queda de manifiesto en el trabajo comentado. En cambio, como en otros estudios sobre el tema en cuestión, no se considera la repercusión del programa de actuación sobre el personal facultativo implicado (mayor o menor "conformidad" con las líneas de actuación), hecho que podría ser una importante barrera para su implantación en la práctica. También resulta de escasa cuantía la repercusión sobre las resistencias bacterianas en el grupo POST, aunque esto puede deberse al bajo número de cepas analizado. En definitiva, la estrategia empleada podría ser de aplicación en algunos centros donde el control de la antibioterapia sigue siendo una tarea "compleja, pero realizable". Juan E. Corzo Delgado.
Ruttiman S, Keck B, Hartmeier C, et al. Long-term antibiotic cost savings from a comprehensive intervention program in a medical department of a university-affiliated teaching hospital. Clin Infect Dis 2004; 38: 348-356.
Estrechemos el cerco a la bacteriemia por Staphylococcus aureus
Las complicaciones asociadas a la bacteriemia por Staphylococcus aureus (BSA) siguen siendo importantes por su número y trascendencia clínica. El objetivo del estudio fue definir las características clínicas que puedan identificar precozmente las BSA complicadas. El diseño es de un estudio longitudinal de cohorte con 722 pacientes adultos con BSA, seguidos durante al menos 12 semanas tras el hemocultivo positivo. El 40% fueron por S. aureus meticilin resistente y el 17% de origen comunitario. Se excluyeron los casos de bacteriemias polimicrobianas. Definen como bacteriemia complicada a la presencia de: mortalidad directamente atribuible, aparición de foco secundario (hematógeno o por proximidad), accidente embólico o infección recurrente. Hubo 310 pacientes (43%) con BSA complicada, el 74% con un foco secundario o asociado a la bacteriemia, el 28% con mortalidad directamente atribuible, el 23% con infección recurrente y el 18% con accidentes embólicos asociados. Mediante un modelo estadístico de estimación del riesgo utilizando un análisis multivariante, las variables asociadas a BAS complicada fueron: persistencia de hemocultivo positivo a las 48-96 horas (Odds Ratio 5,58), origen comunitario (OR 3,1), fiebre persistente a las 72 horas (OR 2,23) y lesiones cutáneas indicativas de infección aguda (OR 2,04). Añaden un sistema de puntuación para estimar el riesgo de complicaciones en función de las diferentes variables presentes en cada caso.
Comentario: La aportación principal del estudio es la identificación de variables clínicas sencillas que permiten detectar pacientes con alto riesgo de complicaciones asociadas a la BAS. En ausencia de estos factores el riesgo de complicación es bajo (inferior al 16%), en presencia de alguna de ellas el riesgo medio estimado es del 35%, llegando a ser hasta del 90% cuando se suman varios factores. El factor aislado asociado a mayor riesgo es la persistencia de hemocultivo positivo a las 48-96 horas del inicio del tratamiento (riesgo medio estimado del 45%), de lo que puede derivarse el interés de realizar un hemocultivo de control dentro de ese plazo aunque la evolución clínica sea adecuada. Al contrario que en otros estudios, la etiología por S. aureus resistente a meticilina no se asoció a complicaciones, ni tampoco a una mayor gravedad clínica (índice APACHE). En resumen, son de agradecer herramientas clínicas de fácil aplicación, que en el contexto de una adecuada valoración de cada caso concreto, contribuyan a "estrechar el cerco" a la bacteriemia por S. aureus. Juan E. Corzo Delgado.
Fowler VG, Olsen MK, Corey R, et al. Clinical intifiers of complicated Staphylococcus aureus bacteremia. Arch Intern Med 2003; 163: 2066-2072.
Staphylococcus aureus, el retorno del Rey
En este estudio prospectivo, multicéntrico y observacional se evaluó el riesgo de endocarditis en una cohorte de 505 pacientes consecutivos diagnosticados de bacteriemia por Staphylococcus aureus. El 13 % de las bacteriemias cumplieron los criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis. La endocarditis fue más frecuente en las bacteriemias adquiridas en la comunidad (21 %), seguida de las relacionadas con hemodiálisis (12 %) y de adquisición nosocomial (5 %). El 35 % de las bacteriemias y el 31 % de las endocarditis estaban producidos por cepas de S. aureus meticilín-resistentes (SAMR). Los factores predictivos de endocarditis fueron: enfermedad valvular previa, antecedentes de endocarditis previa, uso de drogas IV, adquisición comunitaria, bacteriemia de origen desconocido y, curiosamente, no ser de raza blanca. Las endocarditis por SAMR eran más frecuentemente de adquisición nosocomial, ocurrían en mayor número en pacientes con insuficiencia renal o hemodiálisis y se diagnosticaban en pacientes de mayor edad que las producidas por cepas de S. aureus meticilín-sensibles. La bacteriemia persistente (cultivos positivos al tercer día de iniciar terapia antibiótica adecuada) fue un factor predictivo tanto de endocarditis como de mortalidad. La mortalidad a los 30 días fue del 31 % en los pacientes con endocarditis frente al 21 % en los pacientes con bacteriemia sin endocarditis. Los factores de riesgo relacionados con mortalidad en los pacientes con endocarditis fueron: severidad de la enfermedad al comienzo de la bacteriemia, infección por SAMR y presencia de bloqueo AV. Los autores recomiendan que se realice ecocardiografía a los pacientes con bacteriemia por S. aureus adquirida en la comunidad, con valvulopatía previa o adictos a drogas IV, puerta de entrada desconocida, historia de endocarditis previa y posiblemente raza no blanca. Además, realizar cultivos de sangre a los 3 días de iniciar terapia antibiótica en todos los pacientes con bacteriemia por S. aureus. La positividad de dicho cultivo probablemente requiera una terapia más agresiva. La resistencia a la meticilina debería ser incluido como factor de riesgo para reemplazo valvular en los casos de endocarditis.
Comentario: Siempre agrada leer artículos de corte clásico como este que además aporten datos de interés. Este artículo determina los factores de riesgo para sospechar endocarditis en bacteriemias por S. aureus, cuya presencia haría aconsejable la realización de ecocardiografía. También es interesante que la persistencia de bacteriemia al tercer día a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado debe hacernos sospechar complicaciones, incluso plantearnos la posibilidad de endocarditis aunque el estudio ecocardiográfico sea normal. Habrá que tener en cuenta a la hora de tratar esta frecuente infección. Jesús Canueto Quintero.
Chang FY, MacDonald BB, Peacock JE et al. Prospective Multicenter Study of Staphylococcus aureus Bacteremia: Incidence of Endocarditis, Risk Factors for Mortality, and Clinical Impact of Methicillin Resistance. Medicine 2003; 82: 322-332.
Interrupciones estructuradas de tratamiento eficaces
Ensayo clínico randomizado, multicéntrico y controlado de 64 pacientes con fracasos terapéuticos múltiples previos, con <200 linfocitos CD4/mm3 y >50.000 copias/ml de RNA-VIH. Se comparó un grupo con interrupción estructurada de tratamiento (IET) de 8 semanas, con otro que cambió de forma inmediata. Ambos grupos se rescataron con un GigaHAART que incluía varios análogos, un no-análogo y al menos tres inhibidores de la proteasa, sin que fueran prescritos por estudio de resistencia previo. El objetivo era comprobar que la IET mejoraba la eficacia del rescate. A las 12 semanas el grupo con IET presentaba una mayor eficacia virológica (descenso de más de 1 log10 de la CV) que el otro grupo (62 vs 26% p<0,007), con un mayor descenso de la CV en el grupo IET (-1,91 vs -0,37 log10, p<0,008). Estas diferencias se mantenían al año (-0,79 vs -0,37 log10) con un incremento del número de CD4 (69 vs 7). El 60% de los pacientes presentaron efectos adversos grado III/IV aunque los efectos adversos clínicos fueron infrecuentes. Otros factores además de la IET para la respuesta virológica fueron la reversión de al menos una mutación, el uso de lopinavir/ritonavir y la adecuada concentración plasmática de fármacos.
Comentario: En el CROI del 03 en Boston, en una misma sesión la Dra. Jody Lawrence* y la Dra. Chistine Katlama defendieron sus respectivos trabajos sobre rescate tras IET. A simple vista los estudios pueden ser parecidos pero hay diferencias en los mismos. La principal, el tiempo de IET de solo dos meses (frente a 4) y el uso de más fármacos en el rescate en el trabajo aquí comentado. Curiosamente los pacientes del estudio francés estaban mucho más inmunodeprimidos que en el americano [mediana CD4 (IQ): 27 (2-216) vs 144 (42-269)], pero en éstos se produjo una progresión de la enfermedad inaceptable. Quizás las IET no sean el mejor camino para enfrentarse a un paciente con multifracaso pero este estudio demuestra que una interrupción de corta duración ofrece mayor beneficio que la continuación del tratamiento, además de otros factores como el uso de nuevos fármacos (Lopinavir/Ritonavir en este caso) y la adecuada concentración plasmática de los mismos. Jesús Santos González.
Katlama C, Domínguez S, Gourlain K et al. Benefit of treatment interruption in HIV-infected patients with multiple therapeutic failures: a randomised controlled trial (ANRS 097). AIDS 2004; 18: 217-226.
*Este estudio fue ya comentado en AEI, Volumen 4, número 5.
Ventaja de los inhibidores de proteasa potenciados
El estudio APV30002 comparaba dos pautas de tratamiento antiretroviral en pacientes naive, una con nelfinavir (NFV) y otra con fos-amprenavir (FAP) en QD potenciado con ritonavir (1.400/200 mg). Los análogos eran los mismos en ambos brazos (3TC y ABC). El objetivo del estudio era analizar las mutaciones de resistencia asociadas al uso de FAP. Un 10 % (32/322) del brazo del FAP y 16,5% del brazo de NFV (54/327) presentaron fracaso terepéutico. De los 32 pacientes del FAP ninguno tenía mutaciones en la proteasa y sólo 4 (13%) tenía mutaciones en la retrotrancriptasa (M184). Sin embargo, en la rama del NFV 27 (50%) tenían mutaciones en la proteasa (D30N y L90M) y 40 (75%) en la retrotranscriptasa (M184, K65R y L74V). El segundo estudio es un sub-estudio del M98-863 en el que comunican que no se han evidenciado resistencias genotípicas ni fenotípicas en 51 pacientes que fracasaron en el brazo lopinavir/ritonavir (L/R). Sin embargo, mutaciones primarias (D30N y/o L90M) fueron vistas en 43 (45%) de los 96 pacientes con fracaso terapéutico a NFV. La resistencia a 3TC y d4T fue también más frecuente en el grupo del NFV que en el de L/R.
Comentario: En los últimos años el NFV ha sido el fármaco comparador en pacientes naives. Se ha comparado con nevirapina (Combine), con efavirenz (Antivir Ther 2003;8: 339-346. N Engl J Med. 2003; 349: 2304-2315), con L/R (M98-863), con atazanavir (AI424-007) y con el FAP (APV30002). En casi todos los estudios el NFV sale perjudicado. En estos dos estudios el IP potenciado es tan potente que si el régimen fracasa lo hace por la pareja de análogos y en mucha menor proporción que un inhibidor de la proteasa (IP) no potenciado como es el NFV. La conclusión es clara. Si se decide en pacientes naive un esquema de tratamiento con IP, éste ha de ser potenciado con ritonavir. Jesús Santos González.
McManus S, Yates PJ, Lestón RC et al. GW433908/ritonavir once daily in antirretroviral therapy-naive HIV-infected patients: absence of protease resistance at 48 weeks. AIDS 2004; 18: 651-655.
Kempf DJ, King MS, Bernstein B, et al. Incidence of resistance in a double-blind study comparing lopinavir/ritonavir plus stavudine and lamivudine to nelfinavir plus stavudine and lamivudine. J Infect Dis. 2004 1; 189: 51-60.
Gripe aviar: otro virus que salta de especie
En este estudio se presentan las características epidemiológicas y clínicas de 10 pacientes diagnosticados de gripe aviar (virus influenza H5N1) en Vietnam este invierno. Los diagnósticos se realizaron por aislamiento del virus en 2 casos y por PCR en el resto. En al menos 8 casos había el antecedente de contacto directo con gallinas o patos entre 2 y 4 días antes del inicio de los síntomas. Los pacientes, de edades comprendidas entre 5 y 24 años, presentaron un síndrome gripal grave, con diarrea, disnea, crepitantes, linfopenia, inversión del cociente CD4/CD8, trombopenia y alteraciones radiológicas (infiltrados bilaterales, consolidaciones focales, colapsos lobares y broncogramas). La mayoría recibieron esteroides, 5 oseltamivir y 2 ribavirina. Ocho fallecieron a pesar de tratamiento de soporte intensivo.
Comentario: Los primeros casos de gripe aviar aparecieron en Hong Kong en el año 1997, en relación con un brote de esta enfermedad en aves de corral; la enfermedad ha reaparecido este invierno, con 20 casos diagnosticados en Vietnam y Tailandia, de los que han fallecido 16. Si bien la afectación exclusiva de niños y adultos jóvenes, y la elevadísima mortalidad resultan alarmantes, los datos epidemiológicos sugieren que la enfermedad se adquiere por contacto directo con las aves infectadas, y no por vía aérea. Además, no parece que hasta el momento haya existido transmisión entre humanos. Estas circunstancias explican que la enfermedad no se haya diseminado, como sí ocurrió con el síndrome respiratorio agudo grave. La editorial que acompaña al artículo reflexiona sobre la capacidad de algunos microorganismos de saltar de una especie a otra; el gran peligro es que, además, ese salto se acompañe de la capacidad de transmisión entre humanos. La colaboración internacional de organismos de vigilancia de infecciones emergentes parece crucial para el pronto control de estas situaciones. Os aconsejo también la lectura del caso anatomoclínico del mismo número de la revista. Jesús Rodríguez Baño.
Hien TT, Liem NT, Dung NT et al. Avian influenza (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med 2004; 350: 1179-1188.
Klempner MS, Shapiro DS. Crossing the species barrier - One small step to man, one giant leap to mankind. N Engl J Med 2004; 350: 1171-1172.
Geberding JL, Morgan JG, Shepard JA, Kradin RL. Case 9-2004: an 18-year-old man with respiratory symptoms and shock. N Engl J Med 2004; 350: 1236-1247.
No siempre dos es mejor que uno
Este trabajo pretende responder a la pregunta: ¿mejora el pronóstico de la sepsis la asociación de un aminoglucósido y un betalactámico frente a la monoterapia con un betalactámico en pacientes inmunocompetentes? Para ello, los autores realizan una revisión sistemática de la literatura y un meta-análisis de los 64 ensayos publicados con 7586 pacientes que cumplen los criterios establecidos. No encontraron diferencia en la mortalidad entre los pacientes que recibieron tratamiento combinado y los que recibieron monoterapia; tampoco se encontró diferencia en determinados subgrupos: infección por Pseudomonas aeruginosa, infección por gram negativos, y bacteriemia. El riesgo de nefrotoxicidad fue significativamente mayor entre los pacientes que recibieron tratamiento combinado. Los autores concluyen que debe desaconsejarse la adición de un aminoglucósido a los betalactámicos en el tratamiento de pacientes con sepsis.
Comentario: La pregunta de investigación de este trabajo es una pregunta que todo clínico se hace cuando se enfrenta al tratamiento empírico de un paciente con sepsis (sobre todo, si sospecha que está causada por un gram negativo y es nosocomial): betalactámico solo o asociado a un aminoglucósido. Teóricamente, la asociación podría tener efecto sinérgico y aumentar la posibilidad de acertar con el tratamiento empírico, al aumentar el espectro cubierto. Sin embargo, la contundencia de los datos de este meta-análisis es difícilmente discutible. Aunque alguien podría mantener cierta reserva en determinados subgrupos, en los que el número de pacientes y la calidad de los estudios analizados es menor (particularmente Pseudomonas aeruginosa), o discutir si el uso de aminoglucósidos en una dosis diaria mantendría ese nivel de toxicidad renal, parece que la recomendación genérica y sistemática de asociar un aminoglucósido en los pacientes con sepsis debe pasar a la historia. Estos autores ya publicaron en la misma revista un estudio similar con pacientes neutropénicos, con resultados similares. Jesús Rodríguez Baño.
Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L. Beta-lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004; 328: 668.
Transplante hepático en pacientes infectados por el VIH
En este estudio observacional y retrospectivo realizado con la casuística de varios centros de Estados Unidos y 1 del Reino Unido, se evalúa la supervivencia de 24 pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con enfermedad hepática terminal y sometidos a transplante hepático (TH) ortotópico, después de que el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) estuviera disponible. Sólo 3 enfermos tuvieron uso de drogas intravenosas como factor de riesgo para infección por VIH. En 15 la hepatopatía estuvo producida por el virus de la hepatitis C (VHC). Cualquier infección oportunista (IO) pasada y superada, no fue considerado contraindicación para el transplate, ni tampoco ningún nivel de recuento de CD4 o carga viral (CV) de VIH. Los resultados fueron comparados con datos de pacientes transplantados en EU no infectados por VIH, después de realizar algunos ajustes (periodo de tiempo, edad, causas de la hepatopatía, etc). Fue similar la supervivencia media entre los pacientes transplantados, infectados y no infectados por VIH, tanto a los 12 meses (87 % vs. 87 %) como a los 36 meses (73 % vs. 78 %). Entre los pacientes infectados por VIH, una peor evolución se asoció con intolerancia al TARGA, recuento de CD4<200mm3, CV VIH>400 copias/ml o hepatopatía producida por VHC.
Comentario: En esta serie, la evolución de los pacientes en ambos grupos fue similar. La infección por VIH no puede ser considerada por mas tiempo una contraindicación para TH. Tampoco el hecho de haber padecido una IO que ya esté claramente superada. Pero es posible que los pacientes transplantados en este estudio acumularan un sesgo de selección (por ejemplo, puede que se transplantara sólo los que pudieron pagarse el transplante). Para sacar conclusiones firmes, creemos que son necesarios estudios prospectivos. Nuestro país presenta condiciones idóneas para ello dado que el sistema sanitario tiene cobertura publica y universal, la infraestructura es de un nivel óptimo, la buena organización del Plan Nacional de Transplantes y la selección de los candidatos a transplante no depende de las posibilidades económicas de los mismos. Manuel Torres Tortosa.
Ragni MV, Belle SH, Im KA et al. Survival of Human Immunodeficiency Virus Infected Liver Transplant Recipients. J Infect Dis 2003; 188; 1412-1420.
Se ha publicado una revisión sobre tratamiento antifúngico combinado. Se trata de una revisión exhaustiva sobre los estudios in vitro, modelos animales y estudios clínicos sobre este campo de la terapéutica antimicrobiana sobre la que creemos que, en la actualidad, existe una importante confusión derivada de la dificultad de interpretar los diferentes estudios.
Johnson MD, MacDougall C, Ostrosky-Zeichner L, Perfect JR, Rex JH. Combination antifungal therapy. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 693-715.
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| Nota de la Redacción |
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| Última actualización: 29-05-2008 |
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