Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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La vacuna contra la malaria, más cerca
Ensayo clínico en fase IIb, doble ciego, randomizado y controlado, efectuado en 2.022 niños de entre 1-4 años de dos poblaciones al sur de Mozambique. Los niños reclutados se dividieron en dos cohortes de dos localizaciones geográficas diferentes, una de 1.605 niños y otra de 417. El objetivo (“end point”) fue determinar cuantos episodios palúdicos y en qué plazo se producían en los primeros 6 meses de seguimiento. Se definió como episodio palúdico la presencia de fiebre de más de 37,5ºC y parasitemia por P. falciparum superior a 2500/ul.Los participantes fueron randomizados para recibir tres dosis del producto RTS,S/AS02A (vacuna antimálarica) o una vacuna control. Las dosis de ambos compuestos se administraron por vía i.m. con una separación de un mes (en los días 0,30 y 60). La vacuna está basada en una proteína del circumsporozoíto -la forma infectante del P. falciparum e induce la formación de anticuerpos y respuesta celular frente a antigenos del esporozito lo que impediría que éste infecte a los hepatocitos y así evitar la fase eritrocitaria. Durante los seis meses de observación de la cohorte 1 se detectó que la prevalencia de malaria por P. falciparum fue del 12% en el grupo de vacunados frente al 19% en el grupo control, lo que supuso un descenso del 37% en la prevalencia. En la cohorte 2 el descenso fue del 45%. La eficacia en la prevención de los episodios leves, fue del 29,9% y mucho mayor en le caso de las formas severas (57,7%). Por ultimo, la vacuna fue segura y bien tolerada.
Comentario: Los resultados de este estudio, cuyo investigador principal es el español Pedro Alonso, son mucho más prometedores que ensayos anteriores, como el de Patarroyo,cuya vacuna tenía una eficacia insignificante. El ensayo de la vacuna en niños es una de las características del estudio. La malaria afecta fundamentalmente a niños y, por lo tanto, ésta será la población diana final para recibir la inmunización. Por ultimo, teniendo en cuenta la alta mortalidad infantil que producen las formas graves, parece prometedor el descenso en un 58% de estas formas clínicas. Aunque todavía no se ha descubierto la vacuna definitiva para la malaria, iniciativas mixtas como ésta (publicas y privadas) demuestran que este objetivo está más cerca. Ángel Domínguez Castellano.
PL Alonso, J Sacarlal, JJ Aponte, et al. Efficacy of the RTS,S/AS02A vaccine against Plasmodium falciparum infection and disease in young African children: randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1411-1420.
Lipomatosis dorso-cervical, parecido pero distinto
El objetivo de este estudio era identificar los factores de riesgo de la lipomatosis dorso-cervical o giba de búfalo (GB) en dos cohortes muy conocidas australianas: The Australian Lipodystrophy Prevalence Survey (APS) constituida por 1348 pacientes infectados por VIH reclutados en los años 1998 y 1999 y The HIV Lipodystrophy CaseDefinition (LDCD) constituida por 417 pacientes con lipodistrofia y que se reclutaron para un estudio caso control en los años 2000 y 2001. El diagnóstico de la GB fue clínico partiendo del informe del médico y/o paciente. La prevalencia de GB en la cohorte APS fue del 2% y en la LDCD del 19%. La edad, la tensión arterial sistólica, el incremento de insulina y el tiempo de exposición a ritonavir fueron factores asociados a la GB en la cohorte APS y en el grupo LDCD fueron la tensión arterial diastólica, el incremento de insulina y el tiempo de tratamiento con zidovudina.
Comentario: A pesar de las limitaciones (cohortes distintas, pocas mujeres en ambos grupos, estudio transversal, no había grupo control VIH negativo, no se analizó el cortisol....) este trabajo tiene mucho interés ya que es la primera vez que se estudia los factores de riesgo a los que se asocia la GB en un gran grupo de pacientes. Aunque la frecuencia es mucho menor que el lipoacúmulo abdominal o la lipoatrofia facial y periférica se desconoce por qué algunos pacientes acumulan grasa en la zona dorso-cervical En este estudio, en las dos cohortes aparece el incremento de insulina y la hipertensión arterial como factores independientes asociados. Efectivamente, la resistencia a la insulina se sitúa en el centro de un cuadro que cada vez es más complejo: el síndrome de lipodistrofia. Desde hace ya algunos años, los médicos que atendemos pacientes con infección por VIH, conceptos como dislipemia, resistencia a la insulina, síndrome metabólico, hipertensión arterial, riesgo cardiovascular.... hemos tenido que incluirlos y manejarlos en la clínica diaria con estos pacientes y probablemente será una parte muy importante de nuestra tarea en los próximos años . Jesús Santos González
Mallon PW, Wand H, Law M et al. Buffalo hump seen in HIV-associated lipodystrophy is associated with hyperinsulinemia but not dyslipidemia. JAIDS 2005; 38: 156-162.
La lucha contra las resistencias bacterianas. Europa en guerra
Las resistencias a antimicrobianos constituyen un grave problema de salud pública. Este estudio realizado en 26 países europeos entre 1997 y 2002 fue se diseñado para conocer los patrones de prescripción de antibióticos en el medio extrahospitalario y su relación con las resistencias encontradas. Se utilizó como unidad de medida comparativa entre los diferentes países las DDD (defined daily doses) por 1000 habitantes por día. Se observaron amplias diferencias en el uso de antibióticos ambulatorios entre los diferentes países europeos siendo su consumo mayor en el Sur y Este de Europa principalmente en Francia (32,2/1000 habitantes/día) y menor en el Norte: Holanda (10 DDD /1000 hab/día). España se sitúa en torno a los 20 DDD/1000 hab/día. Las fluctuaciones estacionales son también mayores en los países del Sur y Este que en los del norte que no sobrepasan el 25 % . Existe una tendencia a la prescripción de nuevos antibióticos de amplio espectro sin claras ventajas sobre los antiguos de menor espectro pero de igual o incluso mayor eficacia frente a gérmenes e infecciones concretas. Se demuestra una clara relación entre el mayor consumo de antibióticos y aparición de resistencias y además, no se ha observado que en los países con menor consumo de antibióticos se produzca mayor mortalidad en relación con infecciones.
Comentario: Este estudio demuestra la necesidad de políticas sanitarias encaminadas a un uso adecuado y racional de los antibióticos si queremos evitar un desproporcionado incremento de las resistencias bacterianas. Errores como el cometido con ciprofloxacino, inicialmente un excelente antibiótico, pero que por el uso indiscriminado, favorecido en parte por una equivocada campaña de promoción ha quedado relegadoa un segundo plano, no deberían volver a repetirse. La concienciación de todos los implicados en el tema: políticos, industria farmacéutica, médicos y pacientes es fundamental. Resulta inquietante un dato sacado de este estudio: en España sólo dos tercios de los antibióticos prescritos lo son por un médico. ¿Quién prescribe el tercio restante?. En resumen: un consumo racional de antibióticos parece la medida más eficaz para frenar el incremento de las tasas de resistencias, la cuestión es ¿porqué algo tan evidente es tan difícil de poner en práctica? . Jesús Canueto Quintero.
Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R et al. for the ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005; 579-587.
¿Afecta elVHC afecta a la progresión del VIH en la mujer?
Estudio de una cohorte prospectiva, multicéntrica de mujeres embarazadas americanas, incluidas entre 1989-1995, se excluyen las pacientes con SIDA en el momento de la inclusión y las que adquieren el VHC durante el periodo de inclusión, seguimiento hasta Diciembre de 2003. Resultados: 652 mujeres, 29 % coinfectadas. La media de seguimiento era de 35,9 meses VHC positivas y 46,2 meses VHC negativas, reciben tratamiento antirretroviral de gran actividad el 13 y 21 % respectivamente, los valores de CD4 y carga viral se homogeneizaron en el momento del parto. En el análisis multivariante no hay diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a porcentaje de CD4, carga viral y rapidez de progresión a SIDA y/o fallecimiento entre los dos grupos. El consumo de droga dura no afecta a la progresión clínica.
Comentario: Las evidencias sobre si el VHC afecta o no a la progresión de la infección por elVIH son contradictorios (1,2), dadas las características epidemiológicas de la infección VIH en el mundo desarrollado la mujer se encuentra infravalorada en las diferentes cohortes y se ha convertido en un grupo de estudio diferenciado. Los datos aportados por este estudio apoyan que el VHC no afecta a la progresión clínica de la infección por el VIH-1, pero presenta las limitaciones de un alto porcentaje de CD4 a la inclusión y pocos datos epidemiológicos previos al embarazo . Manuel Márquez Solero.
Ronald C. Hershow, Peter T. O´Driscoll et al. Hepatitis C Virus Coinfection and HIV Load, CD4+ Cell Percentage, and Clinical Progression to AIDS or Death among HIV-Infected Women: Women and Infants Transmission Study. Clin Infect Dis 2005; 40: 859-867. (1) Greub G, Ledergerber B et al. Clinical progression , survival, and immunerecovery during antiretroviral therapy in patients with HIV-1 and hepatitis C virus coinfection: the Swiss Cohort Study. Lancet 2000; 356: 1800-1805. (2) Sulkowski MS, Moore RD et al. Hepatitis C and progressionof HIV disease. JAMA 2002; 288: 199-206.
Evitemos el riesgo asociado a la infección de la herida quirúrgica en prótesis de rodilla
Los autores plantean un estudio de casos y controles para evaluar los factores de riesgo asociados a infección de la herida quirúrgica (IHQ) de prótesis de rodillas. Incluyen 22 casos (definidos como IHQ en el primer año tras la cirugía siguiendo criterios diagnósticos habituales) y 66 controles (3 por cada caso), todos ellos seguidos de forma prospectiva en un mismo hospital durante tres años. Suman 6 infecciones superficiales, una profunda y 15 protésicas. Losagentes etiológicos más frecuentes fueron Staphylococcus aureus (9 casos), estafilococo coagulasa negativo (4 casos) y Pseudomonas aeruginosa (3 casos). En un análisis univariante resultaron asociados a IHQ la duración prolongada de la intervención, la actuación de dos cirujanos concretos y un quirófano en particular, así como el empleo de drenajes quirúrgicos y la presencia de un INR post-quirúrgico superior a 3. En cambio, no fueron asociados factores como la edad, la comorbilidad, el uso de corticoides o inmunosupresores, la presencia de infecciones recientes en otras localizaciones, el tipo de prótesis implantada ni el tiempo de isquemia quirúrgica. Mediante un análisis de regresión logística sólo resultaron definitivamente asociados a IHQel uso de drenajes quirúrgicos cerrados (odds ratio 7,0) y un INR elevado (odds ratio 2,4 por cada unidad).
Comentario: La infección de una prótesis articular suele tener consecuencias devastadoras, de ahí que todas las medidas para reducir este riesgo sean bienvenidas. El estudio tiene la peculiaridad de que los factores independientes que se detectan asociados a la IHQ (drenajes quirúrgicos y elevado INR) no lo habían sido hasta ahora y, además y principalmente, son teóricamente modificables. No encuentran relación con otros factores de riesgo previamente comunicados(comorbilidad, riesgo de base medido por índices ASA y NNIS y cirugía previa de rodilla), quizás por el bajo número de casos y escasa patología asociada de los pacientes incluidos. La repercusión de las medidas correctoras a tomar (evitar los drenajes o disminuir en lo posible la duración de los mismos y conseguir un adecuado control de anticoagulación mediante INR inferiores a 3) queda pendiente de una posterior evaluación que según se comenta en la discusión “ya se ha iniciado” . Juan E. Corzo Delgado.
Minnema B, Vearncombe M, Augustin A, et al. Risk factors for surgical-site infection following primary total knee arthroplasty.Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 477-480.
Bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a meticilina de origen comunitario, “no son todas las que están”
Hasta ahora la etiología de la bacteriemia en general, y por Staphylococcus aureus en particular, se ha considerado como de origen comunitario o intrahospitalaria(clasificación clásica de los Centers for Disease Control, CDC). Para evaluar si es útil añadir el concepto de “bacteriemia asociada a la atención sanitaria” (clasificación de Friedman, Ann Intern Med2002; 137: 791), con el fin último de predecir la etiología por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), los autores plantean un estudio observacionalprospectivo en tres hospitales europeos (uno irlandés y dos franceses). Incluyen 230 bacteriemias por S. aureus en adultos, considerando como asociado a la atención sanitaria si el hemocultivo se obtuvo en las primeras 48 horas del ingreso hospitalario y cumplía alguno de los siguientes criterios (criterios de Friedman): recibir atención domiciliaria o en hospital de día para terapia intravenosa o cuidado de heridas, tratamiento intravenoso o hemodiálisis en los 30 días previos, hospitalización durante al menos dos días en los 90 días previos, o bien residir en un centro de pacientes crónicos. La prevalencia de SARM fue del 41 % en bacteriemias intrahospitalarias, 33 % en bacteriemias asociadas a atención sanitaria y 11 % en bacteriemias estrictamente comunitarias. Mediante un análisis multivariante la clasificación de Friedman, pero no la clásica de los CDC,se incluyó, junto con la edad, la comorbilidad y la antibioterapia previa, entre las variables predictoras de etiología por SARM.
Comentario: Se puede considerar este estudio como una validación de los resultados previos del trabajo de Friedman y, por tanto, respalda el asumir el concepto de bacteriemiaasociada a atención sanitaria con los criterios mencionados. Faltaría por unificar los plazos de tiempo considerados para hospitalizaciones previas (90 días, un año u otro), así como validar el concepto de “asociado a atención sanitaria” en otras infecciones diferentes de la bacteriemia. A pesar de ello, la similitud entre los grupos de origen intrahospitalario y asociado a atención sanitaria, en contraposición del origen estrictamente comunitario, es manifiesta en cuanto a prevalencia de SARM, al igual que en el estudio original de Friedman (prevalencia de SARM de 19-20% en los grupos intrahospitalario y asociado a atención sanitaria, frente al 2% en el grupo comunitario). Estos conceptos no son solamente semánticos, ya que pueden tener implicaciones directas en las decisiones diagnósticas y terapéuticas a realizar (cobertura o no de SARM en la elección del tratamiento empírico a utilizar) . Juan E. Corzo Delgado.
Lesens O, Hansmann Y, Brannigan E, et al. Healthcare-associated Staphylococcus aureus bacteremia and the risk for methicillin resistance: is the Centers for Disease Control and Prevention definition community-acquired bacteremia still appropriate?. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 204-209.
Didanosina y Tenofovir, una combinación desaconsejada
Estudio multicéntrico, nacional, retrospectivo, de 570 pacientes que inician un régimen antirretroviral libre de inhibidores de la proteasa (IP) como pauta de simplificación (n=472) o como pauta de inicio (n=98) y que mantienen carga viral suprimida durante un año deseguimiento. Los pacientes cuya pauta incluía didanosina (ddI) más tenofovir (TDF) (n=298) presentaron un descenso progresivo de los CD4 a pesar de alcanzar la supresión viral. Los factores asociados al descenso de los linfocitos CD4 fueron el bajo peso corporal, un recuento basal de CD4 más elevado y el tiempo de exposición a dosis altas de ddI. Los autores sugieren un desequilibrio de los metabolitos de la adenosina en los linfocitos CD4 como mecanismo fisiopatológico responsable de este fenómeno.
Comentario: El ddI y el TDF son de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIAN) más utilizados ya que ambos tiene una posología cómoda en una dosis diaria, tienen gran potencia antiviral, un perfil de seguridad bastante aceptable y una relativamente elevada barrera genética. A priori, la combinación de ambos fármacos podría ser atractiva y adecuada en cualquier escenario como parte de una pauta de tratamiento antirretroviral. Sin embargo, además de un incremento del riesgo para desarrollar determinados efectos adversos, la administración conjunta de ambos fármacos ha resultado tener un efecto negativo en la progresión inmunológica de los pacientes, independientemente del buen control virológico. Esto ocurre fundamentalmente cuando se utilizan dosis altas de ddI y cuando ddI y TDF se asocian a otro ITIAN o a un ITINAN, mientras que el uso concomitante de IP podría contrarrestar el deterioro inmunológico de esta pareja de fármacos. Dado que ddI y TDF son análogos de la adenosina, los autores de este trabajo sugieren que un efecto sinérgico de los metabolitos de estos fármacos podría causar un desequilibrio en los CD4 con bloqueo de la síntesis de ADN y consiguiente descenso de estas células. En cualquier caso, es una combinación desaconsejada que debería evitarse siempre que sea posible, limitando su uso a aquellos casos en que no dispongamos deotra alternativa terapéutica eficaz, y cuando se utilice, siempre debe ser con dosis reducidas de ddI. Por tanto, y esto es buen ejemplo de ello, no todo vale en el tratamiento antirretroviral . Rosario Palacios Muñoz.
Barrios A, Rendón A, Negredo E et al. Paradoxical CD4+ T-cell decline in HIV-infected patients with complete virus supresión taking tenofovir and didanosine. AIDS 2005; 19: 569-575.
Nuevas pautas para el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum resistente
Muchos países africanos, preocupados por el aumento de la resistencia a las drogas antipalúdicas, están considerando cambiar las pautas que se utilizan actualmente para el tratamiento de la malariapor P. falciparum. Sin embargo, todavía hay pocos datos de la efectividad de estas nuevas pautas. Este trabajo, llevado a cabo por la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, ensaya 4 pautas en un grupo de niños (1811) con malaria no complicada en una región de Tanzania. Los niños fueron asignados de forma aleatoria a tomar Amodiquina (AMQ) sola, AMQ mas Fansidar, AMQ mas Artesunato o un régimen de 6 dosis en tres días de artemeter-lumefantrina. Todos los tratamientos se hicieron por vía oral y en el domicilio.El análisis fue por “intención de tratar” , aunque las perdidas fueron de solo el 5 %. El “endpoint” primario fue el porcentaje de fracaso parasitológico en el día 14 tras el tratamiento. El fracaso parasitológico fue del 42 % en el caso de la Amodiquina sola, del 20 % para la asociación de AMQ mas Fansidar, del11 % para AMQ mas Artesunato y de solo el 1 % para la asociación artemeter-lumefantrina.
Comentario: En este estudio solo se han ensayado pautas a las que se puede acceder en África y sedemuestra que la terapia combinada con artemeter y lumefantrina (6 dosis, 3 días) es la forma más eficaz de tratar la malaria infantil en las áreas de África donde la resistencia a los fármacos más comunes es alta. Esta es la pauta recomendada por la OMS para África, por su eficacia y por conseguir de Novartis el suministro de estos fármacos a precio de coste . Ángel Domínguez Castellano.
TK Mutabingwa, D Anthony, A Heller, et al. Amodiaquine alone, Amodiaquine + sulfadoxine-pyrimethamine, amodiaquine+artesunate, and artemether-lumefantrine for outpatient treatment of malaria in Tanzanian children: a four-arm randomised effectiveness trial. Lancet 2005; 365: 1474-1480.
Síndrome de reconstitución inmune inflamatorio ¿podemos prevenirlo?
Estudio de cohorte retrospectivo que analiza la incidencia y factores de riesgo asociados al desarrollo del síndrome de reconstitución inmune inflamatorio (SRII) en pacientes coinfectados por M. tuberculosis, M. avium complex y Cryptococcus neoformansque inician tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) durante el periodo 1997-2000. Ciento ocheta pacientes desarrollan SRII 31,7 %,sin diferencias según la infección oportunista (IO) subyacente (p=0,897), con unaincidencia promedio de 15,1/100 pacientes-año en TARGA. Media de tiempo entre el inicio del TARGA y el diagnóstico de SRII: 46 dias (rango 3-658). Media del nº de dias entre el comienzo del tratamiento de la IO y el comienzo del TARGA: 27 dias para los pacientes que desarrollan SRII y 50 para los que no lo desarrollan (p< 0,001). Aquellos pacientes que comienzan TARGA antes de los 30 dias tras el tratamiento de su infección oportunista tienen un riesgo relativo de 2,01 de desarrollarSRII. En el análisis multivariante sólo el descenso de la CV de 2 log10 copias/ml (RR 3,66), el tiempo de inicio del TARGA (antes de 30 dias) (RR 2,83) y el ser naive (RR 3,87) se asociaron a un mayor riesgo de desarrollo de SRII. Durante el 1º año tras el inicio del TARGA, los pacientes con SRII tenían un promedio de 1,34 más admisiones hospitalarias (81% vs 39%) y 2,52 más procedimientos invasivos (86% vs 24%)que los que no lo desarrollaron. Los pacientes con SRII tenían mayores tasas de reconstitución inmune eficaz (RR 2,24) y una tasaincrementada de supresión viral eficaz (RR 3,32) que los que no lo desarrollan. No hubo diferencias significativas en la mortalidad en los 2 grupos a los 24 meses del inicio del TARGA.
Comentario: Esta serie, la más amplia de las publicadas hasta ahora, aunque con las limitaciones propias de su diseño, corrobora lo que ya se ha descrito previamente en relación a los factores relacionados con la aparición del SRII; su identificación debe servirnos de ayuda para prevenirlo, debiendo retrasarse en la medida de lo posible el inicio del TARGA tras el diagnóstico de una IO, minimizando de esta manera la morbilidad asociada a esta entidad y el consumo de recursos hospitalarios que ésta conlleva. Así, las últimas guías sobre tratamiento antirretroviral (DHHS, Abril 2005) haciéndose eco de este problema recomiendan demorar el inicio del TARGA entre 4-8 semanas tras el diagnóstico y tratamiento de la infección tuberculosa . Dolores Merino Muñoz.
Shelburne SA, Visnegarwala F, Darcourt J, et al. Incidence and risk factors for immune reconstitution inflammatory syndrome during highly active antiretroviral terapy. AIDS 2005; 19: 399-406.
Tiroiditis autominmune y síndrome de reconstitución inmuneinflamatoiro, una entidad a tener en cuenta
Estudio de cohortes multicéntrico, de pacientes VIH que inician tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en el periodo 1996-2002. Se diagnostican 17 pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune (ETAI) quese comparan con un grupo control. Edad media 38 años, 65 % negros africanos ocaribeños, 82 % mujeres. Quince pacientes presentaron una enfermedad de Graves, uno desarrolló una hashitirotoxicosis y otro un hipotiroidismo. Basalmente, los pacientes con ETAI estaban más severamente inmunodeprimidos que los controles (66,6 versus 218,8 cél/mm3)y experimentaron mayores incrementos de CD4 tras el TARGA (355,1 versus 199,6 cél/mm3). Asimismo, más pacientes en el grupo ETAI (10/17) que en el control (15/74) pertenecían a la clasificación C de los CDC. La media de tiempo desde el comienzo del último régimen TARGA estable que conduce a una inmunosupresión completa (CV < 50) hasta la presentación de la enfermedad de Graves fue de 17 meses (rango 8-33 meses). Todos los casos aparecen durante la fase principal de reconstitución inmune de las células T-naives (células CD4/CD45RA+).
Comentario: Conocemos bien las manifestaciones tempranas delSRII en pacientes que inician TARGA poco después del diagnóstico y tratamiento de una infección oportunista, no así las manifestaciones tardías de este síndrome, con escasos casos aislados descritos hasta ahora. El interés de este trabajo es que se trata de la cohorte más grande de ETAI en pacientes VIH que toman TARGA (la mayoría de ellos tomaban IP) y aunque no se conoce su prevalenciaen pacientes naives, no hay descritos casos en pacientes VIH en la era pre-TARGA. Factores relacionados con la disregulación inmune que tiene lugar en esta fase, asociada acambios en los perfiles de producción de las citoquinas en las células T-helper,así como el papel inmunogénico que podría tener una proteína reguladora del VIH (nef) cuya secuencia de nucleótidos presenta cierta homología con el receptor humano de la TSH podrían explicar la patogenia de esta entidad en estos pacientes. Reconocer los síntomas de tirotoxicosis como ansiedad, diarrea y perdida de peso, que pueden ser confundidos con síntomas de la propia infección VIH, en pacientes con buena reconstitución inmune tras el TARGA, ayudan al diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad de Graves con la consiguiente reducción de la morbilidad a largo plazo de esta enfermedad . Dolores Merino Muñoz.
Chen F, Day SL, Metcalfe RA, et al. Characteristics of Autoimmune Thyroid Disease Occurring as a Late Complication of Immune Reconstitution in Patients With Advanced Human Immunodeficiency Virus Disease. Medicine (Baltimore) 2005; 84: 98-106.
Pautas de rescate. El afamado 045
Estudio randomizado, abierto para rescatar a pacientes con más de dos fracasos que incluían uno o más inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIAN), inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINAN) e inhibidores de la proteasa (IP). Los brazos eran lopinavir/ritonavir (LPV/r), atazanavir/ritonavir (ATV/r) (300/100 mg) o atazanavir/ saquinavir (ATV/SQV) (400/1200 mg) con tenofovir (TDF) y otro ITIAN. Los pacientes (358) estaban muy tratados con una media de más de 5 años de ITIAN y más de 2,5 años de IPs y casi la mitad con más de 3 mutaciones para IPs. El endpoint primario comparó la diferencia en el cambio medio entre la visita basal y la 48en la carga viral. Esta reducción fue: 1,87, 1,93 y 1,55 log10 cop./ml respectivamente y el porcentaje de pacientes con menos de 50 copias fue 46, 38 y 26%. Los discontinuaciones por efectos adversos fueron escasas en los tres brazos. El brazo de ATV/r presentó mejor perfil lipídico, menos uso de hipolipemiantes y de antidiarreicos. Los autores concluyen que la eficacia virológica de ATV/r no fue inferior a LPV/r como terapia de rescate
Comentario: Nunca de un estudio habíamos sabido tanto antes de su publicación incluso ya sabemos mucho del mismo a dos años (Glasgow 04 y CROI 05). Este estudio catapultó al atazanavir para poder ser aprobado por la FDA y la EMEA. A pesar de que se podrían discutir algunas de las conclusiones lo que sí parece es que ha tratado de tú al fármaco actual estándar en rescate, incluso en pacientes con muchas mutaciones a IPs y con alguna ventaja añadida como la menor alteración del perfil metabólico y con una pauta en QD. Los datos a 96 semanas avalan su durabilidad. Queda todavía por conocer algunos aspectos como es su comportamiento en pacientes coinfectados (menos del 20% en este estudio). Aunque la experiencia y seguridad que tenemos los clínicos con LPV/r en pacientes en fracaso no se va a desmoronar por este estudio, sí que es verdad que a esta combinación le ha salido un buen competidor . Jesús Santos González
Johnson M, Grinsztejn B, Rodriguez C et al. Atazanavir plus ritonavir or saquinavir, and lopinavir/ritonavir in patients experiencing multiple virological failures. AIDS 2005;19: 685-694.
Incidencia de Staphylococcus aureus meticilín-resistente de origen comunitario en tres áreas de Estados Unidos
El objetivo del estudio es conocer la incidencia de infección comunitaria por S. aureus meticilin-resistente (SAMR). A partir de los datos de un programa de seguimiento epidemiológico de resistencias y enfermedades bacterianas invasivas (Active Bacterial Core Surveillance) se monitorizaron los aislamientos de SAMR entre los años 2001-2002 a nivel poblacional en Baltimore y Atlanta y a partir de 12 hospitales de Minnesota. De un total de 12533 pacientes con infección por SAMR, 2107 (17%) presentaron infección de origen comunitario probable o confirmada de acuerdo a la definición establecida en el estudio. De ellas, 1647 (78%) tuvieron una presentación clínica acorde a la definición de caso del estudio. La incidencia fué significativemente distinta según localizaciones (20% en Atlanta, 12% en Minnesota y 8% en Baltimore). La incidencia anual a nivel poblacional de infección comunitaria por SAMR fué en Atlanta de 25,7 casos por 105 habitantes y en Baltimore de18 casos por 105 habitantes, siendo en ambas localizaciones la incidencia estadísticamente mayor en personas de menos de dos años de edad. Las infecciones de piel y partes blandas fueron la forma de presentación más frecuente (77%). El 23% de los casos requirió ingreso hospitalario como consecuencia de la infección. Un 10% de los pacientes hospitalizados requirieron ingreso en UCI. En el subgrupo de los pacientes con infección de piel y partes blandas no se encontró relación entre el uso inicial de antibioterapia incorrecta o de drenaje quirúrgico y el desenlace final del paciente.En un 45% de los pacientes se encontró algún factor subyacente de predisposición a infecciones cutáneas o sugestivo de contacto con algún área del sistema sanitario. De 37 pacientes fallecidos, sólo en uno de ellos se consideró que la infección contribuyera a la muerte.
Comentario: Este estudio hace una descripción adecuada del fenómeno de la infección comunitaria por SAMR a nivel poblacional. Enprimer lugar proporciona datos de incidencia anualen dos áreas con un total de 4 millones de habitantes, y en ambas se encuentra un riesgo mayor de infección comunitaria por SAMR en menores de dos años. En segundo lugar describe una patología que se presenta fundamentalmente como infección de piel y partes blandas, cuya incidencia sin duda está subestimada a tenor del hecho de que las infecciones de la piel con gran frecuencia son tratadas de modo empírico. La escasa influencia de un tratamiento empírico inicial correcto o del drenaje quirúrgico en el desenlace del paciente con infección de piel o tejidos blandos, la baja mortalidad atribuíble a la infección comunitaria por SAMRy una mayor definición de posibles factores de riesgo asociados a la misma son resultados a verificar en posteriores estudios . Ignacio Moreno Maqueda.
Fridkin SK, Hageman CH, Morrison M, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N Engl J Med 2005; 352: 1436-1444.
Tetraciclinas de larga vida media y Staphylococcus aureus resistente a meticilina: antibióticos clásicos contra un patógeno emergente
Los autores de este interesante trabajo retrospectivo aportan su experiencia en el tratamiento con doxiciclina (D) o minociclina (M) en 24 pacientes con infecciones producidas por S. aureus meticilín resistente (SARM), de adquisición comunitaria predominante. 16 casos eran infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB), 4 osteomielitis, 2 infecciones urinarias, 1 artritis séptica y 1 bacteriemia/sepsis. En 5 pacientes se asoció rifampicina. La tasa global de curación clínica fue del 83 % (92 % para D y 73 % para M)y del 94 % en las IPTB (91 % para D y 100 % para M). En la revisión bibliográfica adjunta se localizaron 26 pacientes con infección por SARM tratados principalmente con M, obteniéndose una tasa global de curación clínica del 77 %, incluyendo 3 de 6 bacteriemias y todas las osteomielitis no asociadas a material protésico. La tolerancia a M y a D tanto en la serie de los autores como en la revisión fue excelente.
Comentario: Aún teniendo en cuenta que los estudios retrospectivos suelen estar sesgados por la tendencia a comunicar más los éxitos terapéuticos que los fracasos, de la lectura de este trabajo pueden obtenerse varias ideas útiles: 1) No se confirma el concepto clásico de que M es más activa que D sobre S. aureus; 2) La incidencia de síndrome vertiginoso por M es mucho menor de la descrita en otras series; 3) La eficacia de estas tetraciclinas sobre las IPTB por SAMR se acerca al 100 % en la experiencia de estos autores y 4) En otras infecciones por SARM pueden constituir una alternativa, aunque la experiencia disponible es escasa.En nuestro país el 94 % de las cepas de SAMR (1) son sensibles a tetraciclinas. Si además tenemos en cuenta que D es un fármaco con excelente biodisponibilidad oral, buena penetración tisular, bien tolerado y de bajo coste, los clínicos españoles debemos tenerlo presente a la hora de elegir un agente oral para el tratamiento de nuestros pacientes con infecciones seleccionadas por este patógeno de incidencia creciente . Salvador Pérez Cortés.
JJ Ruhe, T Monson, RW Bradsher, A Menon. Use of long-acting tetracyclines for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: case series and review of the literature. Clin Infect Dis 2005; 40: 1429-1434. (1) JJ Picazo, C Betriu, I Rodríguez-Avial et al. Vigilancia de resistencias a los antimicrobianos: estudio VIRA 2004. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 517-525.
Factores de riesgo de la aspergilosis invasora en trasplantes de órgano sólido
Estudio retrospectivo de casos y controles (1:2) que analiza los casos de aspergilosis invasora (AI) en receptores de trasplante de órgano sólido (TOS) en once centros de nuestro país entre 1990 y 2001. En total 156 casos de AI fueron recogidos y 312 controles. La incidencia global fue de 1.4% y varió desde el 0.2% en el trasplante renal hasta el 3% en el pulmonar. El 57% de los casos ocurrieron en los tres primeros meses postrasplante. El 41% de los casos fueron formas diseminadas. El 38% de los casos fueron diagnosticados en la autopsia. La mortalidad global fue del 76% y no cambió a lo largo del tiempo. La mortalidad de los pacientes que recibieron tratamiento con anfotericina deoxicolato fue similar a la de losque recibieron anfotericinas lipídicas (73% vs. 67%). Los factores de riesgo para la AI precoz fueron: uso de aminas, reingreso en UCI, fracaso renal y hemodiálisis postrasplante, > 1 episodio de infección bacteriana y enfermedad por CMV. Y para la AI tardía la edad del receptor superior a 50 años, el fracaso renal, la neoplasia postrasplante, el rechazo crónico, el uso secuencial de tacrolimus y de ciclosporina, niveles elevados de ambos inmunosupresores. El análisis de los factores de riesgo por cada tipo de trasplante identificó los mismos factores de riesgo y en el trasplante hepático la infección por el virus C de la hepatitis y la colonización por Aspergillus pretrasplante en el pulmonar.
Comentario: La información más interesante del estudio es la descriptiva sobre la AI en los TOS: incidencia baja, período de riesgomuy amplio, diagnóstico postmortem muy frecuente y mortalidad elevada. Pero fracasa en el objetivo de identificar factores de riesgo “razonables y útiles” para la prevención de la AI. Por ejemplo selecciona el uso de aminas o el reingreso en UCI y no el tratamiento con bolos de esteroides o con OKT3. Y no se analiza la exposición ambiental, de evaluación difícil, pero que es un factor de riesgo determinante en la AI. Es un buen ejemplo de cómo el diseño de los estudios casos-control encorseta los resultados . José Miguel Cisneros Herreros.
Gavalda J, Len O, San Juan R et al. RESITRA (Spanish Network for Research on Infection in Transplantation). Risk factors for invasive aspergillosis in solid-organ transplant recipients: a case-control study. Clin Infect Dis. 2005; 41: 52-59.
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| Nota de la Redacción |
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| Última actualización: 29-05-2008 |
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