Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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Proteína C reactiva: Un parámetro de valoración extraordinario en infección bacteriana grave
Estudio de cohortes prospectivo realizado en una unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de 8 camas en Portugal durante un periodo de 14 meses. El objetivo del estudio fue evaluar la utilidad de determinaciones diarias de proteína C reactiva (PCR) en la valoración de la evolución de enfermos con verdadera bacteriemia (B). Se incluyeron 44 pacientes con B; la mortalidad en UCI fue del 40,9 % y se consideró el día 0 como el primero que se administro tratamiento antibiótico para la B. Los valores medios de PCR en el día 0 fueron significativamente mas altos en los enfermos que murieron que en los que supervivieron (20,2 ± 8,1 vs. 25,6 ± 9,1 mg/dl; P=0,046). Los valores diarios de PCR hasta el día 7 y la relación PCR día 4/día 0 (relación PCR) mostraron una clara disminución en pacientes que curaron pero un descenso insignificante en los que fallecieron. La relación PCR día 4/día 0 > 0,58 fue un marcador de mala evolución. En un modelo multivariante la relación PCR día 4/día 0 fue el único discriminante independiente de muerte. Al final del tratamiento anitmicrobianolos valores medios de PCR en supervivientes y en fallecidos fueron de 3,5 ± 3,4 y 24,2 ± 7,7 mg/dl respectivamente. La determinación de PCR diaria ofreció 4 patrones evolutivos: descenso rápido, descenso lento, no descenso y respuesta bifásica; los 2 primeros tuvieron mucho mejor pronóstico que los 2 últimos. La relación PCR identificó bien a pacientes con disfunción orgánica. El patrón de temperatura y la fórmula leucocitaria no tuvieron valor discriminativo ni pronóstico.
Comentario: El estudio está realizado solo con enfermos sépticos en UCI y no queda del todo claro la definición de buena o mala evolución, pero este es un estudio interesantísimo. Identifica un marcador fácil de obtener en cualquier hospital que “avisa” que paciente con B está evolucionando bien o mal. Valores elevados de relación PCR deberían entonces motivar por ejemplo la búsqueda de una metástasis séptica inadvertida o un foco séptico drenable o plantearse un cambio de tratamiento, etc. El comportamiento de la PCR en enfermos con B podría ser interpretado como el mantenimiento de procesos inflamatorios propios de la sépsis a pesar del tratamiento, en pacientes que tendrán mayor disfunción de órganos y peor evolución. Manuel Torres Tortosa.
P Póvoa, L Coelho, E Almeida et al. Pilot Study Evaluating C-Reactive Protein Levels in the Assessment of Response to Treatment of Severe Bloodstream Infection. Clin Infect Dis 2005; 40: 1855-1857.
Respuesta inmunitaria incompleta y predicción de la evolución de los linfocitos CD4+
La cifra absoluta de linfocitos CD4+ en sangre periférica constituye el principal marcador inmunitario en los pacientes infectados por el VIH, sin embargo, su evolución tras el inicio del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARGA) es muy variable, heterogénea y difícil de predecir a nivel individual. Este estudio analizó una cohorte de 293 pacientes infectados por el VIH-1 procedentes de la Swiss HIV cohort study en los que se consiguió una supresión sostenida de la replicación viral tras el inicio del TARGA (cifras de ARN-VIH-1 plasmáticas durante el seguimiento inferiores a 1000 copias/ml) . Los objetivos pretendidos fueron tres: 1.- Analizar las cifras de linfocitos CD4+ y CD8+ durante un periodo no inferior a 5 años. 2.- Evaluar la trascendencia clínica de la recuperación inmunitaria incompleta, definida como toda respuesta menor de 500 linf CD4/μl. 3.- Determinar los factores influyentes en la cifra final de linfocitos CD4+. Los autores concluyen que tras el inicio del TARGA aproximadamente dos tercios de los pacientes alcanzan una cifra de linfocitos CD4 > 500 μl, el tercio restante presentan una recuperación inmunitaria incompleta. La persistencia de cifras de linf CD4+ bajas se asocia más frecuentemente con las categorías B y C de los CDC. En un modelo multivariante la respuesta incompleta se relaciona con mayor edad, cifras de linfocitos CD4+ basales inferiores y mayor duración de la infección por el VIH. Los autores desarrollaron un modelo matemático que les permitió predecir que el 70 % de los pacientes que inician TARGA y tengan una respuesta virológica sostenida en el tiempo conseguirán una cifra de linfocitos CD4 ≥ 350/μl lo que probablemente les permitirá evitar los procesos oportunistas, y el 70 % alcanzará cifras ≥ 500/μl.
Comentario: La cuestión es si es lo mismo desde un punto de vista clínico tener 200 linfocitos CD4/μl cuando no se toma TARGA y la carga viral del VIH está sin control que tomando tratamiento antirretroviral y con carga viral suprimida: probablemente no. En este estudio se han encontrado más infecciones oportunistas entre los infectados por el VIH que no alcanzaron una respuesta completa, pero sin alcanzar significación estadística. Por tanto ¿tiene sentido hacer un modelo predictivo para determinar qué pacientes van a tener una respuesta inmunitaria incompleta cuando no tenemos claro los efectos clínicos que provoca dicha respuesta?. Es frecuente encontrar en nuestras consultas paciente cumplidores con cifras de linfocitos CD4+ bajos haciendo vida rigurosamente normal y sin padecer ninguna infección oportunista. Parece como si en estas circunstancias la cifra absoluta de linfocitos CD4+ en sangre periférica no fuera tan buen marcador de la evolución clínica del paciente como cuando no se realiza tratamiento antirretroviral. Por lo demás el estudio describe la evolución inmunológica de los pacientes infectados por el VIH que consiguen una buena supresión virológica (viremia < 1000 copias/ml) lo cual ayuda a una mejor comprensión de la evolución de los pacientes infectados por el VIH que recibieron tratamiento antirretroviral correcto. Y eso es importante porque la infección por el VIH con TARGA se comporta como otra enfermedad diferente. Jesús Canueto Quintero.
Kaufmann GR, Furrer H, Ledergerber B et al. Characteristics, Determinants, and Clinical relevance of CD4 T Cell Recovery to < 500 /μl in HIV Type 1-infected individuals receiving potent antirretroviral therapy . Clin Infect Dis 2005; 41: 361-372.
Interrupciones estructuradas de tratamiento y resistencia a fármacos antirretrovirales
Este estudio, realizado en el hospital Clinic de Barcelona, analiza el desarrollo de resistencia a fármacos antirretrovirales en pacientes incluidos en un estudio de interrupciones estructuradas de tratamiento (IET). Todos los enfermos (35) habían recibido tratamiento antirretroviral (TAR) durante mas de un año, tenían carga viral (CV) plasmática < 20 copias/ml durante mas de 32 semanas y tuvieron un nadir de CD4+ > 500 células/mm3. Todos los pacientes fueron tratados con 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIAN) mas un inhibidor de la proteasa (IP) o un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos (ITINAN). Durante el periodo de un año los 35 pacientes interrumpieron el TAR 2 a 4 veces durante periodos de 2 a 16 semanas, realizandose un total de 112 ciclos de IET. En conjunto, se seleccionaron mutaciones de resistencia (MR) en 9 enfermos (26 %); 5 fueron mutaciones de novo y 4 fueron mutaciones archivadas. MR a ITINAN se seleccionaron en 3 de 13 con TAR basado en esos fármacos, todas de novo. MR a lamivudina se seleccionaron en 9 de 18 pacientes que tomaban regímenes con lamivudina, 4 de novo y 5 mutaciones archivadas. MR a ITIAN distintas a la M184V se seleccionaron en 2 pacientes, una de novo y otra archivada. En pacientes con TAR basado en IP no se seleccionaron MR a esos fármacos. En la mayoría de los casos las MR de novo y archivadas se seleccionaron en el primer ciclo de IET. La CV volvió a ser indetectable en todos los pacientes cuando el régimen de TAR inicial fue reintroducido.
Comentario: Comentario: Mientras se continua explorando cuando y como es la mejor manera de interrumpir el TAR, este estudio aporta una información de interés, ya señalada en otros trabajos pero quizás no tan bien demostrada como en éste. Cuando por cualquier motivo se programa una interrupción de TAR, el clínico debe tener en cuenta que si el paciente toma una combinación con lamivudina o con ITINAN existen muchas posibilidades de inducir MR, pero no con otros ITIAN o con IP. ¿Cual es la transcendencia futura de esas mutaciones?. Si se opta por la interrupción ¿se debe entonces cambiar el tratamiento a una combinación sin 3TC o sin ITINAN durante 1 o 2 meses antes de suspender el tratamiento?. Es la pregunta que uno se hace de forma inmediata. Lo de siempre, se aclara una cuestión e inmediatamente surgen unas cuantas mas. Manuel Torres Tortosa.
Arnedo Valero M, García F, Gil C et al. Risk of selecting de novo Drug-resistance mutations during Structured Tratment Interruptions in patiens with chronic HIV infection. Clin Infect Dis 2005; 41: 883-890.
Lopinavir/ritonavir: ¿un inhibidor de la proteasa con escasa hepatotoxicidad? Más datos
Se trata de los datos iniciales de un estudio de farmacovigilancia realizado en 25 centros italianos que evalúa la hepatotoxicidad del lopinavir/ritoinavir en pacientes con infección por VIH. Son 755 pacientes con un tiempo medio de seguimiento de 16 meses. El 40% coinfectados con el virus de la hepatitis C (VHC) y el 7% por virus de la hepatitis B. Solamente se analizan eventos adversos grado III y IV usando la escala de los ACTG (1996). La incidencia de reacciones adversas fue de 11 eventos por 100 pacientes/año (IC 95% 10,8-11,2). Cinco pacientes presentaron hepatotoxicidad grave lo que supone una incidencia de toxicidad hepática de 0,59 eventos por 100 pacientes/año (IC 95% 0,54-0,63). De los 5 pacientes cuatro estaban coinfectados por VHC, dos de ellos ocurrieron al mes de iniciado el tratamiento y los otros tres después de un año.
Comentario: Aunque los inhibidores de proteasa se han asociado a una incidencia elevada de hepatotoxicidad sobretodo en pacientes coinfectados, se han publicado recientemente datos (1) que nos indican que quizás la toxicidad no sea tan elevada sobre todo en fármacos más modernos como el lopinavir/ritonavir. Este estudio tiene de peculiar que la muestra es elevada, el seguimiento mayor de un año y una alta proporción de pacientes co-infectados, similar a lo que vemos en nuestra área. Esperemos que en breve podamos disponer de más información sobre la hepatotoxicidad de otros inhibidores de proteasa como el fosamprenavir y el atazanavir. Jesús Santos González.
Bonfanti P, Ricci E, Penco G, et al. Low incidence of hepatotoxicity in a cohort of HIV patients treated with lopinavir/ritonavir. AIDS 2005; 19: 1433-1434.
(1) Sulkowski MS, Metha SH, Chaisson RE, et al. Hepatotoxicity associated with protease inhibitor-based antiretroviral regimens with or without concurrent ritonavir. AIDS 2004; 18: 2277-2284. (Comentado en AEI 2004; Vol 5, nº 6).
Tratamiento de la infección por los genotipos menos agresivos del virus de la hepatitis C: lo bueno, si breve, dos veces bueno
Este ensayo multicéntrico aleatorizado exploró la no inferioridad del tratamiento de la infección por los genotipos 2 y 3 del VHC con interferón pegilado alfa-2b (p-IFN) más ribavirina (RBV) en un régimen de duración variable (3 o 6 meses en función de si se conseguía o no la negativización de la PCR cualitativa a las 4 semanas) respecto al más convencional de 6 meses en todos los casos. No se incluyeron sujetos coinfectados por el VIH. El parámetro fundamental de valoración fue la respuesta viral sostenida (RVS), definida como negatividad de la PCR 6 meses tras el final del tratamiento. 70 pacientes recibieron la pauta clásica y 213 la de duración variable, obteniéndose unas tasas de RVS del 76 y el 77 % respectivamente. Separando los datos en función del genotipo, en los pacientes infectados por el 2 se obtuvo RVS en el 76 % con la pauta estándar y en el 82 % con la de duración variable, mientras que entre aquellos infectados por el 3 respondieron el 76 % con la primera y el 62 % con la segunda. Las interrupciones del tratamiento por efectos adversos fueron significativamente más frecuentes con la pauta fija que con la variable.
Comentario: Los resultados de este trabajo apoyan que en los pacientes monoinfectados por los genotipos 2 y 3 del VHC que experimentan una rápida respuesta virológica (RRV), la duración del tratamiento con p-IFN+RBV puede ser menor de los 6 meses actualmente recomendados, con la evidente reducción de coste y efectos adversos. Los aspectos mejorables del estudio son, en mi opinión, la elección de una dosis alta de RBV (1.000-1.200 mg/d en función del peso), el relativamente pequeño tamaño de la serie y la intrincada exposición de los resultados. En otro ensayo recientemente publicado (1) utilizando p-IFN alfa-2a y 800 mg/d de RBV las tasas de RVS fueron equivalentes con 4 y 6 meses de tratamiento en los pacientes con RRV infectados por el genotipo 2 independientemente de la carga viral inicial (CVI) y en los infectados por el genotipo 3 con menos de 800.000 c/ml de CVI, mientras que para el genotipo 3 y alta CVI resultó superior el tratamiento largo. En resumen, según los datos disponibles, la duración del tratamiento del genotipo 2 en monoinfectados puede reducirse a 3-4 meses si se obtiene respuesta virológica rápida, mientras que en el genotipo 3 debe tenerse en cuenta además la CVI. Salvador Pérez Cortés.
A Mangia, R Santoro, N Minerva et al. Peginterferon alfa-2b and ribavirin for 12 vs 24 weeks in HCV genotype 2 o 3. N Eng J Med 2005; 352: 2609-2617.
(1) M von Wagner, M Huber, T Berg et al. Peginterferon-alpha-2ª (40KD) and ribavirin for 16 or 24 weeks in patients with genotype 2 or 3 chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005; 129: 522-527.
Vacuna neumocócia: una de las mejores noticias de los últimos años
Se comunican en este artículo los efectos (directos e indirectos) obtenidos tras la implantación en el año 2000 en EEUU de la vacuna neumocócica 7-valente en menores de 5 años. Los casos de infección neumocócia invasora (INI) totales en <5 años disminuyeron en 2001-03 comparado con 1998-99 un 75% (de 97 casos/100.000 habitantes a 24), y los causados por serotipos incluidos en la vacuna, un 94%; asimismo, en >5 años la reducción en el número de casos fue del 29% (del 62% si se consideran solo los serotipos incluidos en la vacuna), siendo esta reducción más importante en los >65 años (de 60 a 42 casos totales de INI/100.000 habitantes). Los casos de INI por serotipos no incluidos en la vacuna aumentaron ligeramente en <5 años y >40. Se estimó que, del total de casos de INI evitados, el 69% fue un efecto indirecto de la vacuna (casos evitados en personas no vacunadas).
Comentario: Estos resultados suponen un punto de inflexión en la epidemiología de la INI, una de las infecciones que, actualmente, causan mayor mortalidad. La vacuna neumocócica no solo causa una impresionante reducción en la INI en niños vacunados, sino que sus beneficios se extienden a la población de más edad, y particularmente, a los >65 años. Como siempre, las preguntas son aún muchas y muy importantes: ¿que pasará con las INI causadas por serotipos no incluidos en la vacuna?, ¿sería mejor usar la vacuna 23-valente? Como se indica en el comentario que acompaña al artículo, estos datos son cruciales para los análisis coste-beneficio de la implantación de esta vacuna, no incluida en los calendarios vacunales de las distintas comunidades autónomas españolas, una situación que parece que debería cambiar pronto... Jesús Rodríguez Baño.
Center for Diseases Control. Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease - United States, 1998–2003. MMWR 2005; 54: 893-896.
Infección por el VHC: ¿influye o no en la progresión de la infección por el VIH y en la respuesta al tratamiento antirretroviral?
Estudio de la cohorte EuroSIDA, cohorte europea que incluye más de diez mil pacientes con infección por el VIH, en el que se analizó la prevalencia de serología positiva para el virus de la hepatitis C (VHC) junto con la supervivencia, la progresión de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la respuesta inmunovirológica en pacientes que inician tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), comparando los coinfectados con los no coinfectados por el VHC. Se incluyeron los pacientes en los que se disponía de serología para el VHC (n=5.957); un 33% la tenían positiva. Aunque la infección por el VHC se asoció a un gran incremento de muertes relacionadas con enfermedad hepática, no observaron asociación alguna entre la infección por el VHC y la incidencia de eventos oportunistas y de éxitus de cualquier etiología. En el subgrupo de pacientes que iniciaron TARGA (n=2.260), la respuesta virológica y la recuperación inmunológica fue similar en los co-infectados que en los no co-infectados.
Comentario: La coinfección por el VHC es un factor de gran importancia en el manejo de los pacientes con infección por el VIH, habiendo adquirido aún más protagonismo tras la disminución de la morbilidad y mortalidad de estos pacientes con la introducción del TARGA. Mientras que parece estar claro el efecto negativo que la infección por el VIH, sobre todo cuando progresa la inmunodepresión, ejerce sobre el daño hepático producido por el VHC, los datos sobre el efecto del VHC sobre la infección por el VIH son contradictorios. A priori, salvo en lo que atañe al hígado, podríamos esperar que nuestros pacientes co-infectados tuvieran una evolución de la infección por el VIH similar a los no co-infectados. Precisamente eso es lo que se concluye de este amplio estudio de la cohorte EuroSIDA. Sin embargo, como comentan sus autores, el trabajo tiene una serie de limitaciones y los resultados no coinciden con los previamente aportados por otras series. En cualquier caso, y en espera de que se aclaren cuestiones pendientes en relación al triángulo formado entre el VHC, el VIH y el TARGA, en pacientes co-infectados, el control del VIH sigue siendo prioritario. Rosario Palacios Muñoz.
Rockstroh JK, Mocroft A, Soriano V, et al. Influence of hepatitis C virus infection on HIV-1 disease progression and response to highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis 2005; 192: 992-1002.
Rifampicina mas Piracinamida en la tuberculosis latente
El objetivo del tratamiento de la tuberculosis latente es encontrar pautas mas cortas, seguras y al menos tan eficaces como los 9 meses de isoniacida. En 2002 se comunicaron varios casos de daño hepático severo, incluso con resultado fatal, tras el uso de la pauta de dos meses con rifampicina y piracinamida en el tratamiento de la tuberculosis latente. El presente trabajo es un estudio epidemiológico muy amplio en el que comparan las tasas de hepatotoxicidad de esta pauta con los datos históricos de toxicidad por isoniacida. Los datos proceden de centros de salud de Estados Unidos: 8087 pacientes usaron esta pauta entre enero de 2000 a junio de 2002. Los eventos tóxicos encontrados fueron los siguientes: En un 25,6 ‰ (por mil) pacientes se encontraron elevaciones asintomáticas de GOT, 5 veces los limites normales; en un 18 ‰ hepatitis sintomática; un 2,8 ‰ requirieron hospitalización y un 0,9 ‰ fallecieron (7 casos). No se han encontrado diferencias entre las pautas diarias y las intermitentes y aunque se ha propuesto descender la dosis de piracinamida de la pauta intermitente para disminuir la toxicidad, no se ha demostrado la eficacia de esas dosis mas bajas. Aunque los resultados iniciales demostraban menor toxicidad en los pacientes VIH, el riesgo existe igualmente. Datos históricos, obtenidos de la literatura, indican que las tasas de muerte por hepatotoxicidad por isoniacida son inferiores al 0,3 ‰. Solo un 64% de los pacientes completó los 2 meses de tratamiento.
Comentario: Los autores se preguntan si estos datos de toxicidad exceden a los encontrados en el tratamiento de inducción de la tuberculosis activa, que además tiene incorporada la isoniacida y refieren que posiblemente es igual, pero la respuesta no esta clara y faltan sistemas de vigilancia de toxicidad que permitan la comparación. Llama la atención, además, que a pesar de haber reducido el tiempo de tratamiento a 2 meses, el porcentaje de cumplimiento terapéutico es muy bajo. En base a que las tasas de hepatotoxicidad, hospitalización y muerte exceden con mucho a las encontradas con la isoniacida, los CDC han decidido NO recomendar esta pauta en el tratamiento de la tuberculosis latente, independientemente del estado VIH. Ángel Domínguez Castellano.
PD McElroy, K Ijaz, LA Lambert, et al. National Survey to Measure Rates of Liver Injury, Hospitalization, and Death Associated with Rifampin and Pyrazinamide for Latent Tuberculosis Infection. Clin Infect Dis 2005; 41: 1125-1133.
La neumonía intrahospitalaria adquirida en planta es diferente de la de Cuidados Intensivos
Estudio de vigilancia, realizado en 12 hospitales nacionales, con el objetivo de conocer las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes hospitalizados fuera de Cuidados Intensivos con neumonía intrahospitalaria (NIH). Durante un periodo de 18 meses y siguiendo criterios diagnósticos habituales se evaluaron 165 pacientes. La incidencia media fue de 3 ± 1,4 casos/1000 ingresos. El 76,4% presentó una estancia previa a la NIH superior a 5 días, con un periodo medio de hospitalización hasta el diagnóstico de 15 ± 26 días. El 64% pertenecían al área médica y el 66,6% presentaban una enfermedad de base grave. El 52% presentó complicaciones importantes, siendo la mortalidad cruda del 26% y la relacionada del 14%. Se logró un diagnóstico etiológico en el 36,4% (la mitad de ellos con criterio de diagnóstico definitivo): neumococo 9,7%, enterobacterias 4,8%, Legionella pneumophila 4,2%, Aspergillus spp 4,2%, Acinetobacter spp 4,2 %, Pseudomonas aeruginosa 4,2 %, Staphylococcus aureus 3% y otros microorganismos 6,3%. El rendimiento diagnóstico del hemocultivo fue bajo (9,3 %), aunque mejoró (31 %) para los casos de etiología neumocócica. La rentabilidad diagnóstica de los antígenos urinarios fue del 17 %.
Comentario: La mayoría de estudios sobre neumonía nosocomial están realizados en unidades de cuidados intensivos y pacientes con ventilación mecánica, se trata pues de un escenario completamente diferente al paciente hospitalizado en planta. Esto se refleja en todos los aspectos: etiología de la neumonía, características y pronóstico. En pacientes fuera de la UCI neumococo y Legionella juegan un papel más significativo que estafilococos y enterobacterias. Resulta llamativo el predominio de pacientes del área médica frente a pacientes quirúrgicos, lo que debe estar en relación directa con la importante comorbilidad y factores de riesgo predisponentes, aunque no se realiza una valoración exhaustiva de éstos. Cabe resaltar como la determinación de antígenos urinarios (neumococo y Legionella) resultó la principal herramienta diagnóstica en este ámbito, por el contrario fue muy escasa la rentabilidad de hemocultivos y esputos, mientras que técnicas como la fibrobroncospcopia con cepillado estéril no son valorables ya que fueron muy escasamente utilizadas. En definitiva y a pesar de las limitaciones del estudio, nos recuerda que pacientes hospitalizados en servicios médicos por encima de una semana están en riesgo para NIH, teniendo en cuenta que neumococo y Legionella juegan un importante papel en las mismas. Juan E. Corzo Delgado.
Sopena N, Sabriá M, Neunos 2000 Study Group. Multicenter study of hospital-acquired pneumonia in non-ICU patients. Chest 2005; 127: 213-219.
Portadores de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en el momento del ingreso: El fondo del iceberg
Estudio realizado a fin de determinar la prevalencia de portadores nasales (PN) de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) al ingreso hospitalario y, mediante un análisis de casos y controles, los factores de riesgo relacionados con esta situación. Durante un mes evalúan 726 pacientes a los que se les realizaron cultivos nasales en las primeras 48 horas del ingreso, el 7,3% (53 pacientes) resultaron ser PN de SARM y el 16,4% (119 pacientes) PN de S. aureus sensible a meticilina. El 31% de los S. aureus aislados fueron meticilin resistentes. El 13% de los PN de SARM presentaron una infección clínica por dicho germen, el 70% de ellos fueron bacteriemias. En el 21% de los PN de SARM el diagnóstico de ingreso fue infección de piel y partes blandas. En un análisis multivariante los factores de riesgo relacionados con ser PN de SARM fueron la hospitalización en los 12 meses previos, el diagnóstico de infección de piel y partes blandas, el uso de antibióticos en los 3 meses previos y el tener infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El 89% de los SARM aislados pertenecían a tres clones específicos, el 30% pertenecían al clon USA300.
Comentario: El estudio incide en una cuestión fundamental en el problema global del SARM: ¿a quién hay que realizar cultivos de vigilancia al ingreso de forma eficiente?. Evidentemente los resultados dependerán de las características demográficas de la zona estudiada (prevalencia de infección VIH, comorbilidad de la población –ingresos hospitalarios y consumo de antibióticos-, etc.), pero algunas de las cuestiones analizadas deben resultar comunes a diferentes poblaciones, incluidas las de nuestros hospitales. Se identifica al tipo de paciente en el que habría que rastrear SARM al ingreso, sobretodo si presenta varios de los factores de riesgo detectados (relación lineal creciente entre número de factores de riesgo y probabilidad de ser PN de SARM). Como se resalta en un editorial que acompaña al original, resulta de gran trascendencia el hecho que mediante muestras clínicas sólo se habría detectado el 11% de los pacientes con SARM al ingreso. En resumen, en una zona con alta prevalencia de SARM, la vigilancia activa en pacientes recién hospitalizados que presenten determinados factores de riesgo, debe ser parte fundamental de un programa de control de SARM. Juan E. Corzo Delgado.
Hidron AI, Kourbatova EV, Halvosa JS, et al. Fisk factors for colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in patients admitted to an urban hospital: emergence of community-associated MRSA nasal carriage. Clin Infect Dis 2005; 41: 159-166.
Monodosis de azitromicina oral versus penicilina intramuscular para el tratamiento de la lúes: ¿El fin de un clásico?
Los autores de este ensayo clínico de sencillo diseño y clara exposición de resultados compararon la eficacia curativa de una monodosis oral de 2 gramos de azitromicina (A) respecto a la de una inyección intramuscular de 2,4 MU de penicilina benzatina (P) en 328 pacientes con sífilis primaria o secundaria. El trabajo fue efectuado en Tanzania, incluyendo un 72 % de mujeres y un 52 % de infectados por el VIH. Se obtuvo la curación de la enfermedad en el 97,7 % con A y en el 95 % con P, sin observarse tampoco diferencias de eficacia en los diferentes subgrupos de enfermos. La duración del seguimiento no permitió determinar la tasa de recaídas, salvo en el subgrupo de camareras de bar, en el cual tampoco existieron diferencias a este respecto.
Comentario: Las ventajas de la A respecto a la P son evidentes: vía oral y actividad ante otros importantes patógenos venéreos. En el otro lado de la balanza está su precio (20€ A y 2,3€ P) y, sobre todo, el hecho de que, mientras que no se ha observado resistencia del Treponema pallidum a P desde que se empezó a usar en 1944 para el tratamiento de la lúes, ya se ha descrito una cepa resistente a A en Irlanda y Estados Unidos, así como fracasos clínicos en este último país y en Canadá. En Tanzania no se ha detectado, hasta el presente, resistencia al azálido. Por ello, aunque la demostración de la eficacia de A es un avance potencialmente útil, la P benzatina intramuscular sigue siendo el tratamiento de elección para la lúes precoz, mientras que en la versión de 2006 de la Guía de tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual de los CDC (cuyo borrador no va a ser modificado a la luz de estos nuevos datos), la A figurará como alternativa junto a doxiciclina y ceftriaxona (1). Por ahora, y en este terreno como en muchos otros, los clásicos mantienen su vigencia. Y es que en esta persistencia radica, sin duda, la esencia del clásico. Salvador Pérez Cortés.
G Riedner, M Rusizoka, J Todd et al. Single dose azithromycin versus penicillin G benzathine for the treatment of early syphilis. N Eng J Med 2005; 353: 1236-1244.
(1) KK Holmes. Azithromycin versus penicillin G benzathine for early syphilis. N Eng J Med 2005; 353: 1291-1293.
Rifampicina y efavirenz: ¿pueden convivir sin ajuste de dosis?
Estudio aleatorizado con dos grupos de 42 pacientes en tratamiento tuberculostático (> 1 mes) con rifampicina (450 mg/d si peso <50 Kg y 600 mg/d si > 50 Kg). Ambos recibieron de manera concomitante estavudina (30/40 mg/12 h según peso) y lamivudina (150 mg/12 h), siendo randomizados a efavirenz 600 mg (Grupo 1) ó 800 mg (Grupo 2) en toma nocturna. La determinación de efavirenz se realizó mediante HPLC, extrayéndose sangre a la mañana siguiente (media de 12 + 2 horas desde la última toma nocturna). Se evaluó la eficacia del tratamiento antirretroviral a las 24 semanas, correlacionándolo también con los niveles plasmáticos de efavirenz, agrupándolos en tres categorías: < 1 mg/l, 1-4 mg/l y > 4 mg/l. No hubo ningún fracaso terapéutico en los dos grupos y aunque la mediana de niveles plasmáticos fue un 11% menor en el grupo de 600 mg (3.02 mg/l; rango: 0.07 – 12.21 vs 3.39 mg/l; rango: 1.03-21.31), esta diferencia no alcanzó significación estadística. Y aunque el porcentaje de pacientes con niveles < 1 mg/l fue del 0% en los pacientes que tomaban 800 mg y en cambio del 7.9% en los que tomaban 600 mg, esto no afectó a la eficacia. Curiosamente, 40% de los pacientes del grupo 1 y 45% del grupo 2 tenían niveles >4 mg/ml (lo que en algunos trabajos se ha considerado neurotóxico) y sin embargo esto no se correlacionó con efectos secundarios neurológicos.
Comentario: El tratamiento antirretroviral de gran eficacia es complejo en los pacientes con tuberculosis activa por las conocidas interacciones de los inhibidores de la proteasa con rifampicina. Efavirenz se ha contemplado desde hace tiempo como una alternativa atractiva por sus escasos efectos secundarios, comodidad de administración y porque, aún cuando sus niveles se reduzcan con el uso de rifampicina, este efecto es de poca entidad (20-30%), lo que permitiría utilizar el fármaco. Queda sin embargo la duda de si esta reducción de sus niveles (no esta claro a partir de qué dintel, pero se ha sugerido 1 mg/l) pudiese comprometer su eficacia, lo que precisaría un ajuste de dosis. Parece claro a la luz de los resultados de este estudio que no es preciso aumentar la dosis de efavirenz cuando se utiliza rifampicina. Sin embargo, los autores advierten que la mayoría de sus pacientes pesaban poco más de 50 Kg, lo que puede hacer que los resultados no sean extrapolables a individuos con mayor índice de masa corporal. Arístides de Alarcón González.
Manosuthi W, Sungkanuparh S, Thakkinstian A et al. Efavirenz levels and 24-week efficacy in HIV-infected patients with tuberculosis receiving highly active antiretroviral tharapy and rifampicin. AIDS 2005; 19: 1481-1486.
Cirugía valvular en la endocarditis activa: ¿Cuánto tiempo tratar tras la reparación?
Estudio retrospectivo realizado en un solo hospital en el que se revisan 358 casos de endocarditis activa bacteriana (nativas y protésicas) que fueron intervenidos y pudieron seguirse luego durante un mínimo de 1 año (tiempo máximo establecido para la recidiva cuando, tras la finalización del tratamiento antimicrobiano aparecían de nuevo síntomas y se aislaba en hemocultivo o válvula el mismo germen que en el primer episodio). No se realizó estudio molecular de las cepas obtenidas. Se estratificó la muestra en varios grupos según tuvieran o no cultivo valvular positivo (grupos 1 y 2) y extensión perivalvular, para ver si ello influyó en las recidivas y también se hizo una agrupación en función de la duración del tratamiento postquirúrgico. A lo largo de 36 años (1963 – 1999) sólo se constataron 3 recidivas (0.8%): 2 en el grupo de tratamiento “corto” (menos de 3 semanas, n=236) y 1 en el de tratamiento “largo” (>3 semanas, n=122), lo que no muestra significación alguna. La mediana de duración del tratamiento post-cirugía fue de 36 y 29 días (RIQ: 28,42) según tuvieran o no extensión perivalvular en el grupo con cultivo valvular positivo (G1) y de 28 y 27 días (IQR: 17,42) en el grupo con cultivo valvular negativo (G2), si bien estos tiempos se acortaron en una 1 semana en el G1 y 2 semanas en el G2 en los 5 últimos años (tras el análisis de los primeros resultados), sin que ello modificase la frecuencia. De hecho, ninguno de los 54 pacientes con cultivo negativo que fueron tratados menos de 2 semanas recidivó. No hubo tampoco diferencias por el hecho de la extensión perivalvular ni por el tipo de endocarditis (nativa o protésica).
Comentario: Tras operar una endocarditis siempre queda una eterna duda: ¿cuánto tiempo prolongar el tratamiento antimicrobiano? Se ha propuesto en los casos en que el cultivo de la válvula era positivo dar un tratamiento completo (4-6 semanas), pero en el supuesto de que sea negativo los “expertos” divergen entre dar un ciclo completo, finalizar el tratamiento que en un primer momento se había pensado ó dar al menos un ciclo de dos semanas. Todo ello basado en supuestos “razonables”, pero sin una mínima evidencia sólida. El estudio demuestra de una manera bastante convincente que, dado el escasísimo número de recidivas, no parece necesario prolongar un tratamiento antimicrobiano más allá de 2 semanas (probablemente menos) en el grupo de pacientes con cultivo valvular negativo. Arístides de Alarcón González.
Morris AJ, Drinkovic D, Pottumarthy S et al. Bacteriological outcome after valve surgery for active infective endocarditis: Implications for duration of treatment after surgery. Clin Infect Dis 2005; 41: 187-194.
Neumonía de la comunidad, gérmenes atípicos y ensayos clínicos: ¿qué podemos concluir?
Metaanálisis de ensayos clínicos para conocer la eficacia de un antibiótico activo frente a patógenos causantes de neumonía atípica en el tratamiento empírico de la neumonía de la comunidad en pacientes adultos (NC). Para ello se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura que permitió incluir 24 ensayos clínicos, realizados entre los años 1982 a 2004 y que contenían un total de 5015 pacientes. En casi todos ellos se comparaba un betalactámico frente a una quinolona o un macrólido. No se encontró diferencias en cuanto a mortalidad entre los pacientes con NC que fueron tratados con un betalactámico respecto a los tratados con un antibiótico activo frente a gérmenes causantes de neumonía atípica (quinolonas o macrólidos). Se encontraron diferencias significativas en la tasa de curación por criterios clínicos y en las tasas de erradicación microbiológica a favor del tratamiento con quinolonas o macrólidos, pero estas diferencias desaparecían si sólo se tenían en cuenta los estudios de máxima calidad. Sí fué significativa la diferencia en cuanto a desenlance clínico en los casos de NC por Legionella pneumophila. No hubo diferencia significativa en la frecuencia de efectos adversos.
Comentario: Los resultados obtenidos podrían sugerir una reconsideración de las recomendaciones actuales que pueden encontrarse en diferentes guías de práctica clínica para el manejo de la NC. No obstante, la mortalidad general encontrada en la población bajo estudio fué baja lo que hace pensar que no sea completamente representativa de la población real afecta de NC. Por otra parte, la ausencia de diferencias podría deberse, según los autores, a una falta de poder estadístico en los estudios para detectarla. Este estudio pone en evidencia la perseverancia con que el diseño de ensayos clínicos en esta patología se orienta hacia el desenlace clínico, parámetro poco reproducible y no ausente de subjetividad, cuando debiera hacerse hacia la mortalidad. Finalmente, el diseño más adecuado para contestar a la pregunta fundamental precisa de ensayos clínicos que comparen un betalactámico frente a una combinación de betalactámico más un antibiótico activo frente a gérmenes causantes de neumonía atípica y dichos estudios en la actualidad son prácticamente inexistentes. Ignacio Moreno Maqueda.
Shefet D, Robenshtok E, Paul M and Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2005; 165: 1992-2000.
- La preocupación por una potencial pandemia de gripe aviar (H5N1) aumenta. El Dr. David Nabarro ha sido nombrado coordinador de la organización del programa de la ONU para la influenza aviar y ha señalado como probable la posibilidad de una mutación en el virus de la influenza aviar H5N1 que facilite la transmisión persona-persona y el desarrollo por tanto de una pandemia. La OMS ha editado y difundido el documento “Respuesta a la amenaza de una pandemia de gripe aviar”. Puede encontrase en http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_05 _8-SP.pdf. En consecuencia, la gripe aviar representa en el momento actual la infección con mayor potencial de agresividad para la raza humana, por lo que nos ha parecido oportuno señalar que acaban de publicarse dos revisiones sobre ese tema que son: The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5. Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans. N Engl J Med 2005; 352: 1374. Y A Moscona. Neuraminidase Inhibitors for Influenza. N Engl J Med 2005; 352: 1363. Los Centers of Diseases Control tienen una Web con información amplia, concisa y práctica sobre este tema: http://www.cdc.gov/flu/avian/. Una visión general y básica sobre la Gripe Aviar ya fue presentada en la sección de Novedades de AEI: AEI 2004; 5: 8.
- El Department of Health and Human Services de EEUU han difundido el 6 de octubre de 2005 una nueva edición de las conocidas Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents . Todo el contenido de las pautas se ofrece también en varias presentaciones de diapositivas, al igual que ya se hizo en la actualización previa (abril 2005). Todo ello puede encontrarse en http://AIDSinfo.nih.gov.
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| Nota de la Redacción |
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| Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI. |
| En la edición de esta publicación han colaborado como Socios Protectores de SAEI los Laboratorios Abbott, Bristol-Myers Squibb, Pfizer y Roche y como Socios Patrocinadores de SAEI los laboratorios Boehringer, GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme. |
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| Última actualización: 29-05-2008 |
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