Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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¿Es necesario cubrir empíricamente los patógenos atípicos en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que requieren ingreso hospitalario?
La terapia combinada que incluya un antibiótico con actividad frente a los “patógenos atípicos” involucrados en la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una recomendación explícitamente recogida en la guías de práctica clínica sobre el tratamiento de la NAC que requiere ingreso en UCI. A pesar de que no existen estudios controlados que demuestren que la asociación de un macrólido o una quinolona a un β-lactámico es superior al empleo de un β-lactámico solo, esta recomendación también se aplica en muchas Guías a aquellos pacientes con NAC que ingresan en el hospital aunque no precisan cuidados intensivos. El objetivo del estudio ha sido evaluar la necesidad de cubrir con tratamiento empírico los “patógenos atípicos” en aquellos pacientes con NAC que requieren ingreso hospitalario fuera de una UCI. Los autores realizan metaanálisis en el que incluyen todos los estudios randomizados que comparan un régimen terapéutico que incluye un antibiótico con actividad frente a patógenos atípicos frente a otros que no ofrecen esta cobertura. De los 56 estudios analizados solo 24 cumplieron los criterios de calidad exigidos, incluyendo un total de 5015 pacientes todos ellos mayores de 14 años. En casi todos los estudios se comparaba monoterapia con un antibiótico con actividad frente patógenos atípicos y un β-lactámico. La duración del tratamiento fue en casi todos los estudios de 10 días, el punto final de análisis principal el fracaso terapéutico al final del tratamiento y solo en 8 de ellos se realizaron estudios serológicos adecuados para investigar patógenos atípicos. Dieciocho de los 24 estudios estaban esponsorizados por compañías que comercializaban fármacos con actividad frente patógenos atípicos. No se encontraron diferencias significativas entre los dos tipos de tratamiento en la tasa de mortalidad a los 30 días (RR 1.1, IC 95% 0.8-1.5), ni en la de fracaso terapéutico (RR 0.89, IC 95% 0.77-1.02), ni la tasa total de efectos adversos (RR 1.02, IC 95% 0.91-1.13). Hubo una tendencia, aunque sin significación estadística, a la superioridad de las quinolonas “respiratorias” frente a los macrólidos , y de ambos antibioticos frente a los β-lactámicos cuando la neumonía estaba producida por un patógeno atípico y solo existieron diferencias claras cuando realmente se pudo establecer que la etiología era Legionella spp (RR 0.17, IC 95% 0.05-0.63). Sin embargo, el tratamiento con β-lactámicos logró la curación de 61 de 78 casos (78.2%) de NAC debida a patógenos atípicos y 9 de 20 de los casos (45%) debidos a Legionella.Comentario: Este artículo vuelve a llamar la atención sobre la pulcritud y el rigor con el que se deben analizar los resultados de los ensayos clínicos, sobre todo aquellos que son abiertos y patrocinados por la industria. Sorprende como cambios en la práctica clínica y recomendaciones de prestigiosas Guías están basadas un estudios de escasa consistencia. Sirva de ejemplo que de los 5015 pacientes analizados en el metaanálisis, solo en 43 la etiología por Legionella estuvo sólidamente establecida. Son necesarios pues estudios específicamente diseñados para evaluar la necesidad de cubrir empíricamente patógenos atípicos en los pacientes que ingresan con NAC y que el diseño optimo debería ser un estudio randomizado doble ciego que incluyera un brazo con un β-lactámico y el otro con el mismo β-lactámico y el macrólido o la quinolona sujeta a estudio. Juan de Dios Colmenero Castillo
Shefet D, Robenshtok E, Paul M, Leivovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2005; 165: 1992-2000.
La lipodistrofia en los pacientes VIH, una conjunción de factores difícil de dilucidar
Estudio prospectivo en el que, mediante diversos análisis multivariantes, se evalúa la relación de la situación inmunovirológica y del tratamiento antirretroviral con las alteraciones morfológicas de una cohorte de 110 varones y 42 mujeres con situación terapéutica estable durante los 194 intervalos de estudio analizados (ej. intervalos entre dos visitas), de los cuales el 89,7% incluían terapias con IP y el 17,5% sin tratamiento antirretroviral. La media basal de linfocitos CD4 era 430 células/ L y de carga viral 2,3 log10. La evaluación de las alteraciones en la composición corporal se realiza mediante DEXA e incluye análisis de la masa grasa, magra y ósea. El recuento basal de linfocitos CD4 se asoció con un incremento de la grasa central y, en los varones, también con un aumento de la grasa periférica, mientras que el incremento de los CD4 durante el seguimiento predijo un aumento de la masa magra; valores inferiores de nadir de CD4 y superiores de carga viral basal se asociaron a pérdida de grasa central y periférica. En relación al tratamiento: la zidovudina se asoció a pérdida de grasa y de masa ósea, mientras que el uso de TARGA no predijo cambios en la masa grasa ni en la masa magra y sí fue un factor predictor de pérdida de masa ósea.
Comentario: El síndrome de lipodistofia es uno de los principales efectos adversos del tratamiento antirretroviral, a pesar de lo cual aún no está clara su patogenia ni cuál es la causa de su aparición. Una gran limitación para su estudio es que no disponemos de un método objetivo ideal para determinar la composición corporal regional. Por otra parte, los distintos grupos de antirretrovirales afectan de diferente manera a la distribución de la grasa corporal y, además, las pautas de TARGA pueden ir cambiando en cada paciente por distintas razones. Este estudio, con un método exquisito, es el primero en analizar de forma prospectiva el efecto concomitante de la medicación antirretroviral, de los marcadores de enfermedad del VIH y de otros cofactores en la masa grasa, la masa magra y la masa ósea de una cohorte de pacientes con estabilidad del tratamiento antirretroviral. Es interesante que la zidovudina, pero no el d4T, resulta como factor predictor independiente de la lipoatrofia. En cualquier caso, por si nos quedaba alguna duda, este trabajo apoya el importante papel que juegan los análogos de la timidina en las alteraciones de la grasa corporal. Por otro lado, sugiere que tanto el nadir de CD4 como la carga viral basal están implicados en el posterior desarrollo de lipoatrofia y no encuentra relación entre el uso de TARGA y los cambios en la grasa corporal. Estos datos deberían tenerse en cuenta a la hora de contestar a la más antigua y repetida de las preguntas sobre el tratamiento antirretroviral: ¿cuándo y con qué?. Rosario Palacios Muñoz
McDermott AY, Terrin N, Wanke C et al. CD4+ cell count, viral load, and highly active antiretroviral therapy use are independent predictors of body composition alterations in HIV-infected adults: a longitudinal study. Clin Infect Dis 2005; 41: 1662-1670.
Diversos antibióticos curan las neumonías, pero algunos parecen ser más rápidos que otros
En este estudio europeo aleatorizado y prospectivo pero no enmascarado se compararon la eficacia y la tolerancia de moxifloxacino (MXF) versus ceftriaxona con/sin eritromicina (CEF ERI) en el tratamiento de 317 pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía de adquisición comunitaria (NAC). La tasa de curación final (86 %), la tolerancia y la duración media del tratamiento antibiótico (10 días) fueron similares, si bien en el grupo de MXF la terapia intravenosa resultó de 5,4 días frente a los 9,5 de la otra pauta. La defervescencia se obtuvo a los 3 días con MXF y a los 4 con CEF ERI (p<0.01). El tratamiento con la quinolona también aceleró significativamente el descenso de la PCR, el alivio del dolor pleurítico, la reducción de la purulencia de esputo y la mejoría de la debilidad de los pacientes. La estancia hospitalaria fue de 9 días con MXF y de 11 en el otro grupo (p<0,001).
Comentario: En el presente estudio ambos regímenes de tratamiento resultaron similares en cuanto a tasas de curación clínica y tolerancia, con una menor estancia hospitalaria en el grupo de MXF. Estas conclusiones, si bien son coherentes con trabajos previos, deben matizarse teniendo en cuenta el diseño no enmascarado, el escaso uso de eritromicina (38 %) en la rama de tratamiento combinado, la baja representación de pacientes de los grupos IV y V de Fine (16,7 %), la ausencia de análisis de resultados microbiológicos, la no consideración de tratamiento secuencial en el grupo de CEF ERI y la falta de definición de criterios predeterminados para decidir el alta hospitalaria. Por lo tanto, en mi opinión, lo más interesante del ensayo es que MXF produce un alivio clínico más precoz en este tipo de pacientes. La rapidez con la que los antimicrobianos mejoran los síntomas y signos de las infecciones es un dato de gran interés, por su repercusión en la reducción del sufrimiento de los enfermos, en el acortamiento del período de contagiosidad y en la eventual contención del gasto sanitario. Por lo tanto, estudios como este son bienvenidos por clínicos y gestores, resultando muy aconsejable que el análisis de la velocidad de respuesta se incluya a los trabajos que comparan la eficacia de diferentes pautas de antimicrobianos en situaciones clínicas diversas. Salvador Pérez Cortés
T Welte, W Petermann, D Schürmann et al. Treatment with sequential intravenous or oral moxifloxacin was associated with faster clinical improvement than was standard therapy for hospitalized patients with community-acquired pneumonia who received initial parenteral therapy. Clin Infect Dis 2005; 41: 1697-1705.
Eficacia del tratamiento antirretroviral en el Sistema Nervioso Central
Estudio italiano de determinación de niveles de antiretrovirales (ARV) y Fenotipo virtual de las cepas virales aisladas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con infección crónica por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en tratamiento antiretroviral, media de 8 semanas del último tratamiento y 325 días de tratamiento previo, a los que se le realiza una extracción de LCR y plasma con fines diagnósticos o extensión oncológica, las extracciones se realizan 0.5-12 h tras la última dosis. Incluyen 63 pacientes (62% caso de SIDA previo), media de CD4 174 (9-729), 78% con enfermedad neurológica. Resultados: 49% CV en plasma y LCR inferior a 80 copias /mL; media de CV 3.57 log10 copias /mL en plasma y 2.58 log10 copias /mL en LCR. Farmacocinética: DDI, EFV, NFV y SQVrtv niveles indetectables en LCR; NVR LCR/Plasma 0.63, 3TC 0.23, d4T 0.20, IDV 0.11, que aumenta con IDVrtv; existe una diferencia estadísticamente significativa p<0.0001 de la CV en LCR entre los que no tienen ARV detectables y los que tienten al menos uno detectable en LCR. Casi en el 50% de los pacientes en los que la CV era detectable (40), existían cambios en la sensibilidad entre las cepas plasmáticas y LCR en al menos un ARV.
Comentario: En la práctica diaria asumimos que la CV plasmática representa lo que ocurre en todos los niveles, la realidad es que la infección VIH es una enfermedad compartimental en la que la penetración de los ARV y su respuesta frente al tratamiento antirretroviral puede ser diferente al resto del organismo, uno de estos compartimentos es el SNC (1,2). ¿Debemos tener en cuenta los parámetros farmacocinéticos y virológicos en LCR a la hora de elegir tratamiento ARV en pacientes con encefalopatía? ¿El perfil de resistencia es diferente al plasmático? Este estudio, que tiene muchos problemas metodológicos (las muestras de LCR de forma secuencial y a determinadas horas), trata de avanzar en esta dirección. Manuel Márquez Solero
A Antinori, CF Perno et al. Efficacy of Cerebrospinal Fluid (CSF) Penetrating Antiretroviral Drugs against HIV in the Neurological Compartment: Different Patterns of Phenotypic Resistance in CSF and Plasma. Clin Infect Dis 2005; 41: 1787–1793.
1) Roelien H. Enting, Richard MW et al. Antiretroviral drugs and the central nervous system. AIDS 1998, 12: 1941-1955.
2) Huldrych F. Günthard, Diane V et al. Residual Human Immunodeficiency Virus (HIV) Type 1 RNA and DNA in Lymph Nodes and HIV RNA in Genital Secretions and in Cerebrospinal Fluid after Suppression of Viremia for 2 Years. J Infect Dis 2001; 183: 1318-1327.
Un viejo y olvidado enemigo que reemerge con mayor virulencia: Clostridium difficile
Este estudio se realizó en 12 hospitales de Quebec (Canadá) tras haberse comunicado en dicha área un incremento en la incidencia de diarrea asociada a C. difficile, y de la gravedad de la misma. En estos centros se puso en marcha una vigilancia de este proceso, encontrándose una incidencia de 22 casos/1.000 ingresos en el año 2004. La mortalidad cruda fue del 25% y la atribuible a la infección, del 7%. Además, el 2% de los pacientes requirieron colectomía. La incidencia y mortalidad atribuible tuvieron una relación directa con la edad. Realizaron un estudio de casos y controles para identificar los factores de riesgo, encontrando en el análisis multivariante que el uso previo de quinolonas y cefalosporinas se asociaron con un incremento independiente del riesgo de casi 4 veces. Analizando fármacos concretos, entre las quinolonas se encontró que ciprofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino se asociaron a mayor riesgo, pero no levofloxacino. La gran mayoría de las cepas analizadas pertenecían a un mismo tipo clonal, producían las toxinas A, B y binaria, y eran resistentes a todas las quinolonas.
Comentario: En los últimos años hemos ido leyendo algunos trabajos canadienses que sugerían que la incidencia de diarrea asociada a C. difficile y su gravedad estaba en aumento. Este trabajo pone de manifiesto (y otro comentado en este mismo número) que esas impresiones eran reales, indica que esta nueva situación está causada por un solo clon probablemente más virulento de C. difficile, e identifica a las quinolonas como un nuevo factor de riesgo, en relación con la resistencia de estas cepas a estos antimicrobianos y al uso masivo de los mismos en hospitales. En la discusión, los autores indican que en todo el área han conseguido reducir la incidencia de manera significativa a través de un costoso y complejo programa de control en el que están implicadas las autoridades sanitarias. La implicación de unas u otras quinolonas es un tema complejo: aunque en este estudio no se encontró que el uso de levofloxacino se asociara con mayor riesgo, fue un factor determinante en otro interesante estudio reciente realizado en un centro americano afectado por el mismo clon epidémico (1). Probablemente, y dada la resistencia del clon implicado a todas las quinolonas, estas discrepancias simplemente traducen los diferentes patrones de consumo de las nuevas quinolonas en los distintos centros, de manera que las más utilizadas son las que se encuentran como factores de riesgo. Jesús Rodríguez Baño
Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005; 353: 2442-2449.
1) Muto CA, PokrywkaM, Shutt K, et al. A large outbreak of Clostridium difficile-associated disease with an expected proportions of deaths and colectomies at a teaching hospital following increased fluoroquinolone use. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 273-280.
El nuevo Clostridium difficile: clonal, toxigénico y resistente a quinolonas
En este trabajo se analizaron 187 cepas de C. difficile aisladas de 8 hospitales estadounidenses que habían comunicado brotes desde 2001, y se compararon con un banco de más de 6.000 cepas aisladas entre 1984 y 1990 (cepas históricas). El 51% de las cepas de los brotes posteriores a 2001 pertenecían a un mismo clon, el denominado BI/NAP1. Dieciocho cepas históricas también pertenecían a este clon. Todas las cepas del clon epidémico pertenecían al toxinotipo III, eran productoras de la toxina binaria y tenían una deleción de 18 pb en el gen tcdC, características que no tenían la mayoría de las cepas no pertenecientes a este clon. Casi todas las cepas pertenecientes al clon BI/NAP1 aisladas de brotes recientes eran resistentes a gatifloxacino y moxifloxacino, mientras que ninguna de las históricas pertenecientes al mismo clon lo era. Además, todas las cepas del clon epidémico eran resistentes a levofloxacino, aunque también lo eran la mayoría de las cepas no clonales.
Comentario: Los resultados de este estudio ayudan a comprender mejor el fenómeno de los nuevos brotes nosocomiales causados por C. difficile. Se trata de un clon de cepas ahora bien caracterizadas, productoras de la toxina binaria, y según datos de trabajos anteriores, hiperproductoras de las toxinas A y B1. Los resultados sugieren que la mayor virulencia de estas cepas estaría relacionada con sus características toxigénicas, aunque también es posible que la población afectada sea población de más riesgo. Lo que sí parece evidente es que su resistencia a las nuevas quinolonas le confiere una importante ventaja epidemiológica en el contexto clínico actual, en el que probablemente estamos asistiendo a una sobreutilización de las nuevas quinolonas al haber sido éstas recomendadas como tratamiento de elección para pacientes con neumonía de la comunidad y otros síndromes clínicos. Este no es el único “efecto colateral” de las quinolonas (1), efectos que deben ser tenidos en cuenta (además de su eficacia) en el diseño de los protocolos terapéuticos y de las políticas antibióticas de los hospitales. Ah, y en el Reino Unido se han aislado cepas de este peligroso clon, así que no están tan lejos.... Jesús Rodríguez Baño
McDonald LC, Killgore GE, Thompson A et al. An epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium difficile. N Engl J Med 2005; 353: 2433-2441.
1) Warny M, Pepipn J, Fang A et al. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile-associated disease in North America and Europe. Lancet 2005; 366: 1233-1238.
Factores pronósticos y de supervivencia en pacientes VIH con enfermedad hepática avanzada por el VHC
Estudio multicéntrico, prospectivo para analizar la supervivencia y factores pronósticos en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y enfermedad hepática avanzada por el virus de la hepatitis C (VHC). De una cohorte de 2.664 coinfectados VIH/VHC se analizan 153 pacientes que presentaron su primera descompensación hepática durante el seguimiento que fue superior a siete años. El 58% de estos pacientes estaban en tratamiento antirretroviral en el momento del evento hepático, pero sólo un tercio tenía carga viral indetectable. La mediana de supervivencia fue de 13 meses, fallecieron 79 pacientes durante el seguimiento y la muerte estuvo relacionada con la hepatopatía en el 85% de los casos. Los factores asociados a una menor supervivencia fueron el estadío de Child-Pugh, la encefalopatía hepática como primera descompensación y un recuento de linfocitos CD4 inferior a 100 cél/ L en el momento del evento. Por el contrario, el uso de tratamiento antirretroviral se asoció a una menor mortalidad de estos pacientes.
Comentario: La coinfección por el VHC es un factor importante a tener en cuenta a la hora del manejo de los pacientes con infección por el VIH. Su relevancia radica por un lado en la elevada prevalencia de coinfección en nuestro medio y, por otro, en la peor evolución de la hepatitis crónica por el VHC en los pacientes VIH, con una progresión clínica e histológica más rápida y una mayor mortalidad que en monoinfectados. Este estudio andaluz es el primero que analiza de forma prospectiva la supervivencia y los factores pronósticos en pacientes coinfectados con enfermedad hepática terminal. Aunque los resultados son desalentadores en cuanto a la supervivencia tras la primera descompensación hepática, aportan datos interesantes para su manejo. Si tal como observan los autores, los marcadores de enfermedad hepática severa predicen una mayor mortalidad, es planteable tratar más el VHC, incluso en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Si además, la inmunosupresión también se asocia a peor pronóstico y el tratamiento antirretroviral a una mayor supervivencia, quizá este tratamiento debería plantearse precozmente en estos enfermos. En definitiva que tanto el tratamiento frente al VHC como el tratamiento frente al VIH deben ser una prioridad en el manejo de pacientes coinfectados. Rosario Palacios Muñoz
Merchante N, Girón-González JA, González-Serrano M et al. for the Grupo Andaluz para el Estudio de las Enfermedades Infecciosas (GAEI). AIDS 2006; 20: 49-57.
Tratamiento de rescate de la Aspergilosis invasiva
El tratamiento de rescate de la aspergilosis invasiva (AI) ha sido escasamente estudiado. El artículo que nos ocupa analiza la eficacia de los tratamientos antifúngicos de rescate utilizados en el estudio de voriconazol (VZ) frente a anfotericina deoxicolato (AD) en el tratamiento primario de la AI (1). Resultados. En el estudio los resultados se analizan sobre el total de tratamientos alternativos realizados, pero creo más interesante realizar el análisis de los antifúngicos alternativos indicados exclusivamente por fracaso o por intolerancia del tratamiento primario, que constituyen verdaderamente el tratamiento de rescate de la AI. La respuesta favorable al tratamiento de rescate fue del 34%, siendo en el grupo VZ del 37% y en el grupo AD del 33%. La eficacia del tratamiento de rescate considerando el tipo de antifúngico indicado fue la siguiente: anfotericinas lipídicas 28%, AD 48%, itraconazol 45%, y tratamiento combinado 0%. Finalmente la eficacia del tratamiento en el grupo AD incluyendo los que respondieron al tratamiento alternativo fue del 32%, mientras que la respuesta de los pacientes que solo recibieron VZ fue del 55% (p<0.001).Comentario: La principal conclusión de los autores es que el tratamiento primario de la AI con VZ es mejor que el mejor de los tratamientos de rescate. Conclusión obvia pues VZ es el tratamiento primario de elección de la AI. La principal información que a mi entender aporta el estudio es que define la eficacia del tratamiento de rescate de la AI en los pacientes que han recibido voriconazol como tratamiento primario. Eficacia que alcanza el 38% para el conjunto de antifúngicos empleados, con diferencias entre sí que no alcanzan la significación estadística (AD: 44%, anfotericinas lipídicas: 27%, e itraconazol: 40%), y que requiere mejorar. Las opciones a investigar son caspofungina y el tratamiento combinado, excluyendo a la luz de los resultados de este estudio itraconazol y polienos. También resulta de interés conocer que la eficacia del rescate en los pacientes que han recibido AD como tratamiento primario es del 33%, es inferior a la descrita con caspofungina (45%) en otro estudio (2), por la que se considera el antifúngico de elección en esta indicación. José Miguel Cisneros Herreros
Patterson TF, Boucher HW, Herbrecht R et al. Strategy of following voriconazole versus amphotericin B therapy with other licensed antifungal therapy for primary treatment of invasive aspergillosis: impact of other therapies on outcome. Clin Infect Dis. 2005; 41: 1448-1452.
(1) Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF et al. Voriconazol versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002; 347: 408-415.
(2) Maertens J, Raad I, Petrikkos G et al. Efficacy and safety of Caspofungin for treatment of invasive aspergillosis in patients refractory to or intolerant of convencional antifungal therapy. Clin Infect Dis 2004; 39: 1563-1571.
Voriconazol un nuevo factor de riesgo de zigomicosis
Las infecciones por hongos filamentosos del género zigomicetos afectan clásicamente a pacientes con cetoacidosis diabética y se caracterizan por la resistencia a voriconazol y por el mal pronóstico. En los últimos años se ha descrito un incremento entre los pacientes con leucemia y con trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TPH). El objetivo de este estudio es identificar los factores de riesgo de zigomicosis en estos pacientes y se diseño como casos y controles observacional realizado en un solo centro en el que se comparan los casos, los 27 casos de zigomicosis (grupo Z), con 54 casos de aspergilosis invasora (grupo A), y con un grupo control de 54 pacientes de alto riesgo sin infección fúngica invasora (grupo C) emparejados por la misma enfermedad subyacente y período de estancia en el hospital. Resultados. Las principales características de los pacientes caso fueron las siguientes: el 100% fueron de adquisición en la comunidad, recibían voriconazol el 67%, eran receptores de alo-TPH (48%), y tenían neutropenia solo el 22%. La forma de presentación clínica principal fue la neumonía (59%) y la sinusitis (41%). El 22% de los pacientes caso tenía una coinfección por otro hongo filamentoso. Durante el período de estudio hubo un incremento en la incidencia de zigomicosis en el servicio de TPH y en el centro y un descenso de la aspergilosis. Al mismo tiempo que se dobló el consumo de voriconazol y se mantuvo estable el de anfotericina en el servicio de TPH. El análisis genético descartó la existencia de un brote. La profilaxis con voriconazol, la diabetes, la sinusitis y la malnutrición fueron los factores de riesgo independientes para zigomicosis.
Comentario: La identificación de estos factores de riesgo de zigomicosis, especialmente el uso previo de voriconazol en pacientes con neoplasias hematológicas, tiene una aplicación práctica inmediata en la selección del tratamiento empírico en pacientes con sospecha de infección fúngica por hongos filamentosos. Además el estudio sugiere que el incremento del consumo de voriconazol se relacionó con el incremento de zigomicosis observado en el centro pero también con el descenso en la incidencia de aspergilosis invasora. Para conocer el beneficio o perjuicio real de la introducción de voriconazol sería necesario saber el balance de ambos efectos contrapuestos. José Miguel Cisneros Herreros
Kontoyiannis DP, Lionakis MS, Lewis RE et al. Zygomycosis in a tertiary-care cancer center in the era of Aspergillus-active antifungal therapy: a case-control observational study of 27 recent cases. Clin Infect Dis 2005; 41: 1350-1360.
Dalbavancina: un nuevo antibiótico lipoglucopéptido de características únicas
Ensayo clínico doble ciego controlado con placebo, donde se compara la eficacia de dalbavancina (D) con linezolid (L) en proporción 2:1 en infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) complicadas. Las dosis empleadas fueron: D 1000 mg iv el día 1 y 500 mg iv el día 8; L 600 mg/12 h iv primero y oral después. El número total de pacientes clínicamente evaluables fue de 660 (D 434, L 226). El porcentaje de gérmenes identificados en los brazos de D y L fueron respectivamente: S aureus 89 y 91 % (meticilin resistente (SAMR) 51 y 51 %), S pyogenes 5 y 6 %, S agalactiae 4 y 5 %, Streptococcus de grupo viridans 4 y 3 % y otros estreptococos 4 y 5 %. La curación clínica, microbiológica o en conjunto del tratamiento con D o L fueron respectivamente al final del tratamiento (92,3/94,2 %; 87,5/90,2 %; 87,5/88,4 %) o evaluada a los 14 días de finalizado aquel (88,9/91,2 %; 89,5/87,5 %; 88,4/86,8 %). Ambos tratamientos fueron bien tolerados; los efectos secundarios fueron frecuentes (25,4 y 32,2 %) aunque leves en su mayoría (solo en el 3,9 y el 3,2 % fue necesario la suspensión del fármaco).
Comentario: D es un nuevo antibiótico lipoglucopéptido derivado de la teicoplanina (T). Es mas activo que vancomicina y T frente a organismos Gram positivos y en concreto muestra óptima actividad contra estafilococos meticilin resistentes, incluyendo cepas con sensibilidad intermedia a glucopéptidos (G). También es activo frente a muchos enterococos aunque no lo es frente a cepas portadoras del fenotipo vanA de resistencia a G. Pero el hecho distintivo capital de este antibiótico es su larga vida media (~ 8,5 días) lo cual permite su administración una vez a la semana. En el estudio comentado la eficacia de D y L en IPTB fue similar y muy elevada en ambos; los 14 días de tratamiento con D se consiguieron con solo dos administraciones (en perfusión iv durante media hora), una el primer día y otra el 8. Ello representa un hito en terapia antimicrobiana y crea perspectivas de interés pero también algunos interrogantes. Manuel Torres Tortosa
LE Jauregui, S Babazadeh, E Seltzer et al. Randomized, Double-Blind comparison of once-weekly Dalbavancin versus twice-daily Linezolid therapy for the treatment of complicated Skin and Skin structure infections. Clin Infect Dis 2005; 41: 1407-1415.
Stenotrophomonas maltophilia: entra por la puerta grande como patógeno nosocomial
Estudio prospectivo realizado en el Hospital Virgen Macarena de Sevilla entre enero de 1998 y enero de 2001 en el que se analizan las características epidemiológicas, clínicas y pronósticas de una cohorte de pacientes con infección por Stenotrophomonas maltophilia. Se incluyeron 45 casos, la mayoría de adquisición nosocomial procedentes mayoritariamente de UCI (40%) y de servicios médicos (33%). Un 10% se consideró de adquisición comunitaria. El 90% presentaban alguna enfermedad crónica y el 82% habían recibido antibióticos previamente. Los cuadros respiratorios fueron los más frecuentes (42%) aunque también hubo infecciones urinarias, de piel y partes blandas, infección quirúrgica e intraabdominal. Cuatro casos se consideraron como bacteriemia primaria. El tratamiento más utilizado fue cotrimoxazol. La mortalidad bruta fue muy elevada (44%) y sólo estuvo asociada al índice APACHE II. La mortalidad atribuible a la infección sólo ocurrió en pacientes con neumonía (13%).
Comentario: Stenotrophomonas maltophilia, al igual que otros gérmenes (Staphilococus aureus, Acinetobacter spp, Pseudomona aeruginosa...), ya podemos incluirla como patógeno nosocomial asociado a una importante morbi-mortalidad. Aunque este patógeno produce un amplio abanico de cuadros clínicos incluido patología ambulatoria, fundamentalmente son neumonías de origen nosocomial el cuadro clínico más relevante y, en el estudio aquí presentado, conllevó mayor mortalidad. Es llamativo el uso previo de antibióticos y la resistencia de este germen a tratamientos considerados de elección en patología nosocomial. Los mismos autores de este trabajo coordinaron un estudio multicéntrico andaluz (1) en el que la incidencia de infección en los hospitales participantes se situaba entre el 3,4-12,1 por 10.000 ingresos. Hay que señalar también que un porcentaje no despreciable de casos son de adquisición comunitaria, ámbito que puede relacionarse con la atención sanitaria extrahospitalaria. La prevención de este nuevo patógeno empieza con el buen uso antibiótico en cualquier ámbito y circunstancia, como se señala en una editorial en ese mismo número de la revista (2). Isabel Aguilar Fernández
Del Toro MD, Rodríguez-Baño J, Martínez-Martínez L, et al. Características epidemiológicas, clínicas y pronósticas de la infección por Stenotrophomonas maltophilia. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 4-9.
(1) Del Toro MD, Rodriguez-Baño J, Herrero M, et al. Clinical epidemiology of Stenotrophomonas maltophilia colonization and infection: a multicenter study. Medicine 2002; 81: 228-239.
(2) Corzo-Delgado J, Gómez-Mateos J. Stenotrophomonas maltophilia, un patógeno nosocomial de importancia creciente. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 1-3.
La zidovudina sigue perdiendo terreno. El estudio GS-934
Estudio randomizado, abierto y de no inferioridad en el que se comparan dosis fijas de zidovudina y lamivudina (ZDV-3TC) frente a tenofovir y emtricitabina (TDF-FTC), las dos pautas con efavirenz en el tratamiento antirretroviral (TARV) de inicio en pacientes con infección por VIH. A las 48 semanas en el grupo del TDF-FTC había más pacientes con menos de 400 copias/ml (84 vs 73%; p<0,002) y el incremento de linfocitos CD4 fue mayor (190 vs 158; p0,002). En el brazo de ZDV-3TC hubo más suspensiones por efectos adversos (9 vs 4%; p<0,02). Hubo 12 (TDF-FTC) y 23 (ZDV-3TC) fracasos virológicos por rama, con más mutaciones de resistencia en este último grupo. La mutación K65R no apareció en ninguno de los dos grupos.
Comentario: Hace exactamente 20 años que la ZDV abrió el camino del TARV. Desde entonces, a pesar de su teórica escasa potencia y de sus problemas de toxicidad, ha estado situada como fármaco de elección en pacientes que inician tratamiento. En los últimos meses se han comunicado estudios (MITOX, TARHEEL, RAVE, ACTG5110, ACTG5125S) en los que se pone de manifiesto su implicación a largo plazo en el síndrome de lipodistrofia, similar al otro análogo de la timidina, la estavudina. En este ensayo la pareja de análogos TDF-FTC (ya disponible en combo aunque en el estudio aquí comentado se prescribieron por separado), se posiciona como una pauta muy competitiva para el inicio del TARV. Quedan por conocer los efectos a largo plazo y, muy probablemente, dado el dinamismo del TARV le costará mucho permanecer en esta situación dos décadas. El Combivir® con el que nos hemos sentido tan cómodos en estos últimos años irá cediendo poco a poco frente a otras opciones más modernas como Truvada® o Kivexa® que le van ganando la batalla de la eficacia, tolerancia o toxicidad a largo plazo. En lo que Combivir® sigue siendo líder es en un menor precio. Jesús Santos González
Gallant JE, DeJesus E, Arribas JR, et al. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. N Engl J Med 2006; 354: 251-260.
El escenario actual del Trizivir®
Estudio retrospectivo español de una amplia cohorte de pacientes (n=750) con infección por VIH que iniciaron tratamiento antirretroviral (TARV) con Trizivir® (dosis fijas de zidovudina-lamivudina-abacavir). El 20% habían tenido ya eventos definitorios de caso de sida, la media de linfocitos CD4 era 255/mm3 y la carga viral 4,76 log10. Seguimiento medio algo más de un año. El 14% suspendieron el tratamiento por efectos adversos, de ellos el 5% por reacción de hipersensibilidad al abacavir y el 14% ó 22% por fracaso terapéutico dependiendo de la rigurosidad del análisis. Los factores a los que se asoció este fracaso fueron por orden de importancia: la falta de adherencia, uso de metadona, carga viral basal elevada y sida previo.
Comentario: El uso de tres análogos de nucleosidos, concretamente el Trizivir®, como terapia de inicio en prácticamente todas las guías es recomendado como alternativo al tratamiento estándar de dos análogos más un inhibidor de la proteasa o un no análogo. Este estudio, aunque tiene sus limitaciones al ser observacional, no comparativo y retrospectivo, sí nos da pistas de cómo usar Trizivir® en terapia de inicio. Por ejemplo la mayoría de los pacientes tenían más de 200 linfocitos CD4/mm3 y menos de 5 log10 de carga viral y los resultados son bastantes superponibles a los de los ensayos clínicos incluido la suspensión por reacción de hipersensibilidad (5%). Dándole la vuelta a lo que nos transmiten los autores casi el 80% de los pacientes seguían tomando el fármaco después de un seguimiento medio de más de un año. Partiendo siempre que es una alternativa al tratamiento estándar, el Trizivir® ofrece algunas ventajas que pueden perfectamente ser aprovechadas en algunos de los enfermos que tienen que iniciar tratamiento como son: la baja carga de pastillas (1 comprimido cada 12 horas), no interacciones con metadona ni tuberculostáticos, buena tolerancia, posibilidad de utilizarlo en el embarazo y no restricciones dietéticas. Teniendo en cuenta que en pacientes con cargas virales elevadas (mayor de 5 log) se incrementa la posibilidad de fracasos virológicos, el Trizivir® es una terapia alternativa que bien utilizada todavía tiene su sitio en el TARV de inicio. Jesús Santos González
Berenguer J, Pérez-Elias MJ, Bellón JM, et al. Effectiveness and Safety of Abacavir, Lamivudine, and Zidovudine in Antiretroviral Therapy-Naive HIV-Infected Patients: Results From a Large Multicenter Observational Cohort. JAIDS 2006; 41: 154-159.
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| Nota de la Redacción |
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| Última actualización: 29-05-2008 |
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