Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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Una vacuna efectiva frente al virus de la Gripe Aviar H5N1 parece factible
Muchas vacunas frente a los virus de la influenza se preparan en lineas celulares de huevos fecundados (embriones) de pollo. Pero en la hipótesis de una pandemia por el virus de la influenza aviar (VIA) H5N1 donde habría que vacunar a muchas personas, la disponibilidad de huevos de pollo estaría muy limitada, dado que además el virus H5N1 es muy dañino para los pollos. Por ejemplo, para vacunar a 1-2 mil millones de personas se necesitarían unos 4 mil millones de huevos de pollo, lo cual sería claramente imposible. Por ello, investigadores de los Centers for Diseases Control de Atlanta autores de este impresionante estudio, desarrollan una vacuna frente al VIA H5N1 utilizando como vector Adenovirus (Ad) humanos incompetentes para replicarse (VIAH5AdH). Inyectaron a ratones 2 dosis y otras 2 a las 4 semanas por vía im y se adminstraron a otro grupo las dosis por vía intranasal. Como controles se administró a sendos grupos de ratones suero salino (control 1), Ad con delecciones en regiones E1 y E3 (control 2), vacuna H5 recombinante (VH5R) expresada en baculovirus sin adyuvante (control 3) y la misma vacuna anterior con adyuvante adecuado (control 4). Tras la vacunación todos los grupos fueron inoculados con VIA H5N1. En los ratones vacunados con VIAH5AdH se comprobó a) ninguna muerte (todos los ratones de los controles 1 y 2 murieron), ausencia de signos de enfermedad (solo también en los controles 4), significativa respuesta de anticuerpos neutralizantes y para otros virus H5N1 heterólogos (mejor respuesta que con VH5R) tanto con administración im o intranasal, óptima respuesta de células CD8 T específicas (también con VH5R) y significativos incrementos de interferón γ producido por células. En el grupo VIAH5AdH no se detecto VIAH5N1 en el pulmón a los 4 días de la infección.
Comentario: La expansión del VIA H5N1 y sus potenciales consecuencias es en el momento actual, la mayor preocupación sanitaria en todo el mundo. Los excelentes resultados del modelo de vacuna frente al VIAH5N1 presentado en este estudio son por tanto de una trascendencia extraordinaria. Como los autores comentan, esta vacuna no presentaría problemas de suministro de vectores y el Ad vector podría portar genes de otros VIA (H7N7, H9N2) si fuera necesario. La circunstancia de inmunidad para Ad preexistente no está demostrado que fuera un problema al administrar dosis de recuerdo o bien, podría solventarse con Ad de otros mamíferos. Desde el escenario de la clínica en un hospital general, el mundo de la ingeniería genética nos resulta fascinante cuando -aparte del conocimiento, metodología, tecnología, presupuestos, etc- la imaginación e incluso casi la aventura, tienen grandes oportunidades. Manuel Torres Tortosa.
MA Hoelscher, S Garg, DS Bangariet et al. Development of adenoviral-vector-based pandemic influenza vaccine against antigenically distinct human H5N1 strains in mice. Lancet 2006; 367: 475-481.
Nuevas evidencias sobre la importancia de mantener suprimida constantemente la replicación del VIH
La cohorte danesa de infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) incluye más de 4.000 pacientes. En este estudio prospectivo se incluyeron aquellos que habían comenzado el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) antes de 2002 y se clasificaron en 3 grupos según el porcentaje de tiempo que hubieran mantenido la carga viral (CV) por encima de 400 copias/ml a lo largo del período comprendido entre 6 y 18 meses desde el inicio de la terapia (Grupo 1: 0 %; grupo 2: 1-99 % y grupo 3: 100 %). La vigilancia se prolongó durante los siguientes 72 meses o, lo que es lo mismo, 90 meses desde el comienzo del tratamiento, comprobándose que la proporción de pacientes con CV indetectable, el incremento de linfocitos CD4+ y la tasa de supervivencia resultaron significativamente superiores en el grupo 1 respecto al 2 y en el 2 respecto al 3. Incluso cortos períodos con CV superior a 400 copias/ml tuvieron efecto deletéreo sobre la supervivencia, al igual que el hecho de haber interrumpido el TARGA durante más de dos semanas durante los primeros 18 meses del mismo.
Comentario: Varios estudios previos han demostrado el valor pronóstico de la cuantía de la viremia del VIH, tanto antes del inicio del TARGA como durante los primeros meses de éste. Los autores de este trabajo decidieron, con indudable lógica, acierto y rigor metodológico, verificar si esto seguía siendo verdad tras los primeros 6 meses de tratamiento, cuando este es generalmente más estable, superados los problemas de toxicidad aguda y efectuados los ajustes correspondientes. Y los resultados del análisis no ofrecen dudas: existe una relación directa entre el tiempo que se mantiene suprimida la replicación viral durante el período analizado y los resultados clínicos, virológicos e inmunológicos a largo plazo. Las interrupciones del tratamiento se pagan caras incluso aunque sean de breve duración. Más argumentos pues para predicar las ventajas de una adherencia perfecta y para prescribir pautas potentes, pero simples y bien toleradas, que la favorezcan. Salvador Pérez Cortés.
N Lohse, G Kronborg, J Gerstoft et al. Virological control during the first 6-18 months after initiating highly active antiretroviral therapy as a predictor for outcome in HIV-infected patients: A Danish, population-based, 6 year follow-up study. Clin Infect Dis 2006; 42: 136-144.
Infecciones adquiridas por viajeros internacionales y Geografía
El sistema de vigilancia “GeoSentinel” se encarga de recoger datos de viajeros hasta un mes después de su vuelta a su destino de origen. En este articulo se exponen los resultados de mas de 17.000 de estos pacientes. Para simplificar el estudio dividen al mundo en 6 grandes áreas: África subsahariana, Subcontinente indio, Sudeste asiático, Sudamérica, Centroamérica y Caribe. El 67% de los pacientes presentaban 4 de los 21 síndromes detectados. Los 4 síndromes mas prevalentes fueron: síndrome febril, diarreico crónico, diarreico agudo y cutáneo. El porcentaje de diagnóstico confirmado fue muy alto en ciertos patógenos: Plasmodium (98,2%), Campylobacter (98%), Shigella (100%), dengue (82,6%), etc. Se han encontrado asociaciones significativas entre la presencia de ciertos síndromes y determinadas regiones. Así la presencia de fiebre fue mayor en las regiones de Africa subsahariana y el Sudeste asiatico; la diarrea en el Subcontinente indio; y el síndrome cutáneo en el Caribe y Centroamérica (larva migrans cutanea y leishmaniasis) y sin embargo fue muy inusual en África e India. La malaria fue la causa mas frecuente de síndrome febril sin foco, sin embargo el dengue la superó en frecuencia en Sudamérica, Caribe y Asia. Las infecciones por rickettsias fueron casi exclusivas de África (R. africae en África del Sur). La fiebre tifoidea fue la causa de fiebre mas frecuente en el Subcontinente indio. La diarrea por parásitos (sobre todo Giardia) fue mas frecuente que la diarrea bacteriana (sobre todo Campylobacter). Esto puede ser porque son mas crónicas e insidiosas y los pacientes solo toman profilaxis con antibacterianos. Solo en el Sudeste asiático fueron mas frecuentes las diarreas bacterianas que las parasitarias. Las causas de muerte mas frecuentes fueron: malaria grave complicada, embolismo pulmonar, neumonía y absceso piogénico.
Comentario: La información que ofrecen estos sistemas de vigilancia (GeoSentinel a nivel internacional y TropNetEurop en Europa) ayuda a definir el riesgo a adquirir ciertas enfermedades en determinadas áreas del mundo, a fin de que los profesionales puedan enfatizar en una u otra enfermedad y planificar las medidas preventivas. En este mismo número, la revista ofrece un apéndice muy útil con las principales direcciones web relacionadas con la Salud Internacional. Ángel Domínguez Castellano.
DO Freedman, LH Weld, PE Kozarsky et al for the GeoSentinel Surveillance Network. Spectrum of Disease and Relation to Place of Exposure among ill Returned Travelers. N Engl J Med 2006; 354: 119-130.
Resistencias al oseltamivir ¿y ahora, qué?
El virus de la Influenza A H5N1 es resistente a los inhibidores de la proteína M2 (amantadina y rimantadina). Por tanto el único recurso terapéutico disponible en la actualidad son los inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir. De 13 pacientes con infección confirmada por el virus H5N1 ingresados en el Hospital for Tropical Diseases en la ciudad de Ho Chi-Minh, Vietnam, entre enero del 2004 y febrero de 20005, en 7 de ellos se disponía de al menos dos tomas de muestras faríngeas antes y durante el tratamiento con oseltamivir. Los 13 pacientes recibieron oseltamivir a la dosis estándar de 75 mg dos veces al día durante 5 días, en niños menores de 13 años la dosis se calculó en función del peso. De los 13 pacientes fallecieron 5. El análisis de la secuencia del gen de la neuraminidasa mostró en dos casos la sustitución durante el tratamiento del aminoácido histidina por tirosina en la posición 274 (H274Y) lo que confiere altos niveles de resistencia al oseltamivir. Los dos pacientes fallecieron.
Comentario: Los inhibidores de la neuraminidasa constituyen un avance en el tratamiento y profilaxis de la gripe, tienen menores tasas de resistencia que los inhibidores de la proteína M2 y menos efectos secundarios. Sin embargo la aparición de resistencia al oseltamivir (al zanamivir no se han descrito resistencias) no debería sorprendernos. En adultos con Influenza A H1N1 o H3N2 la resistencia al oseltamivir es rara, pero en niños puede desarrollarse en más del 18 % de los que recibieron oseltamivir. También se han descrito resistencias parciales al fármaco tras un sólo día de toma profiláctica. Las preguntas a partir de aquí son muchas: ¿Hay resistencias cruzadas entre los diferentes subtipos de virus?, ¿debería restringirse el uso del oseltamivir en la gripe común y emplearlo sólo en indicaciones muy concretas?. Jesús Canueto Quintero.
MD de Jong, TT Thanh, TH Khanh et al. Oseltamivir resistence during treatment of influenza A (H5N1) infection. N Engl J Med 2005; 353: 2667-2672.
La sífilis y el VIH, una pareja peligrosa
Análisis descriptivo de los casos de sífilis diagnosticados en la Unidad de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) en Barcelona durante 2002-2003. Presentan 102 casos, 98 varones, 90% homosexuales. El 34% estaban coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), siendo el diagnóstico de ambas infecciones coincidente en el 21% de los casos mientras que el 56% de ellos ya se sabían VIH positivos. Los factores predictores de coinfección fueron: edad superior a 30 años y tener pareja VIH. Los autores concluyen que en Barcelona se ha detectado un incremento de casos de sífilis, sobre todo en varones homosexuales con altas tasas de coinfección por el VIH.
Comentario: Dado que la sífilis y el VIH afectan a grupos de riesgo similares, la coinfección no es rara. De hecho, recientemente se han documentado brotes de sífilis en diversas ciudades norteamericanas y europeas debido a un aumento de comportamientos sexuales de riesgo, sobre todo en varones homosexuales. Este cambio de tendencias ha coincidido con la mejoría en el pronóstico de los pacientes VIH así como en su salud física y mental tras la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) que parece haber llevado a una cierta relajación en las medidas de prevención. Al igual que ocurre con otras ETS, la sífilis facilita la transmisión del VIH por lo que, de seguir así, podríamos asistir a un incremento de la incidencia de infección por el VIH. Un dato preocupante de este trabajo, que coincide con lo observado en otros centros españoles, es que hasta un 70% de los casos de sífilis se diagnostican en pacientes con infección por el VIH conocida, muchos de ellos en TARGA, lo que refleja un fallo en las medidas de prevención de los enfermos. Otro aspecto importante a tener en cuenta de este maridaje entre sífilis y VIH es la posible influencia nociva que la primera puede ejercer sobre la situación inmunovirológica de los pacientes (1). En definitiva, la reemergencia de la sífilis, sobre todo en varones homosexuales, es un hecho en nuestro medio y parece claro que es necesario reforzar las medidas de prevención, fundamentalmente dirigidas a determinados grupos de riesgo. Rosario Palacios Muñoz.
Vall-Mayans M, Casals M, Vives A, et al. Reemergencia de la sífilis infecciosa en varones homosexuales y coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana en Barcelona, 2002-2003. Med Clin (Barc) 2006; 126:94-96.
(1) Palacios R, Oñate F, Aguilar M, et al. Influence of syphilis infection on HIV viral load and CD4 cell count in HIV-infected patients. 13th CROI. Denver (Colorado), 5-8 Febraury 2006. Abstract 804.
Infecciones en prótesis articulares: Deficiente análisis, conclusiones endebles
Se estudia de forma retrospectiva las infecciones en prótesis articulares (IPA) tratadas con desbridamiento, retención del implante y antibióticos, que ocurrieron en un hospital de EEUU entre 1995 a 1999. Se analizaron 99 episodios en 91 pacientes. S aureus produjo el 32 % de los episodios, Staphylococcus coagulasa negativo el 23 % y varios tipos de estreptococos el 14 %. El tratamiento antibiótico se administró iv primero (media 28 días, rango 1-90) y oral después (media 541 días, 5-2673). El tratamiento fracasó en el 53 % de los casos. A los 2 años la proporción libre de fracaso de la serie era de un 60 %. Se asociaron con fracaso de forma independiente la presencia de tracto sinusal y duración de los síntomas > 8 días. Ningún paciente fue tratado con rifampicina. No se tuvo en cuenta si la infección era precoz o tardía a la hora de indicar la retención del implante.
Comentario: Publicar en 2006 los resultados de como se manejó una enfermedad compleja en el periodo de 1995 a 1999, cuando los principios fundamentales del diagnóstico y tratamiento se han establecido después, aparte de incomprensible, hace que las conclusiones sean difícilmente asumibles o aceptables. En primer lugar hoy la presencia de tracto sinusal o infecciones tardías con respecto a la implantación de la prótesis (como máximo 3 meses o 4 semanas para otros) son consideradas contraindicaciones para el manejo con retención del implate. Si la cepa causal es un Gram positivo susceptible, la rifampicina es el antibiótico de elección (aunque siempre combinado), dado las facultades únicas que posee este fármaco para ejercer acción antimicrobiana en el peculiar ambiente de la biopelícula formada alrededor del implante. Realmente todo ello lo reconocen los autores en la discusión. Probablemente el elevado número de fracasos de las infecciones causadas por S aureus sea achacable a no haber empleado combinaciones de tratamiento basadas en rifampicina. Manuel Torres Tortosa.
CE Marculescu, EF Berbari, AD Hanssen et al. Outcome of Prosthetic Joint Infections treated with debridement and retention of components. Clin Infect Dis 2006; 42: 471-478.
El asunto de tenofovir y didanosina algo mas clarificado
Estudio de la cohorte suiza de VIH, longitudinal retrospectivo, sobre 614 pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, donde se analiza la recuperación inmunológica de enfermos en los que su esquema de tratamiento antirretroviral (TAR) contenía tenofovir (TNF) y didanosina (ddI) según las dosis empleadas de este último fármaco (baja < 3,3 mg/kg, intermedia 3,3-4,1 mg/kg y alta (> 4,1 mg/kg) en comparación con los tratados con TNF mas otros fármacos sin ddI. Se comprobó que la recuperación de linfocitos CD4+ fue similar en pacientes con TNF sin ddI o en los tratados con TNF y ddI a dosis < 4,1 mg/kg de peso. Por contra la recuperación inmune estuvo significativamente afectada en pacientes cuyo TAR contenía TNF y ddI a dosis > 4,1 mg/kg (-47 CD4/mm3 por año). La respuesta virológica fue comparable entre todos los grupos de tratamiento.
Comentario: Este estudio clarifica algo mas la transcendencia clínica de la peculiar interacción entre TNF y ddI y señala un esquema de dosificación mas ajustado y según el peso del paciente, para que el tratamiento sea correcto. Los efectos de esa interacción además parecen ser acumulativos por lo que la afectación en la recuperación de los CD4 puede ser mas pronunciada con el paso del tiempo. El empleo de dosis bajas de ddI no implicó mayor número de fracasos virológicos. Así pues, según lo conocido hasta ahora, TNF y ddI no deben combinarse en terapias de inicio. Si por cualquier razón tienen que utilizarse juntos, la dosis de ddI debe ajustarse al peso del paciente y no superar los 4,1 mg/kg. Manuel Torres Tortosa.
Karrer U, Ledergerber B, Furrer H et al. Dose Dependent Influence of Didanosine on Immune Recovery on HIV-Infected Patients Treated with Tenofovir. AIDS 2005; 19: 1987-1994.
La enfermedad por Clostridium difficile no sólo se asocia a antibióticos
En los últimos años se está comunicando una mayor frecuencia y gravedad de la diarrea por C. difficile (DCD), tanto a nivel hospitalario como comunitario. El objetivo del trabajo es evaluar si la DCD de origen comunitario se relaciona con el uso de fármacos supresores de la acidez gástrica. Para ello realizan un doble estudio de casos y controles para evaluar, primero, todos los casos diagnosticados de DCD durante un periodo de 10 años; y, segundo, los casos de DCD de origen comunitario. Analizan a los pacientes seguidos durante al menos dos años, incluidos en una base de datos con más de tres millones de pacientes atendidos en Atención Primaria. El criterio diagnóstico fue la detección en heces de la toxina de C. difficile y/o datos clínicos de DCD. Incluyen 1672 casos de DCD, de los que el 74% fueron de origen comunitario (definidos como ausencia de hospitalización en el año previo). Durante el periodo analizado hubo un incremento exponencial en los casos diagnosticados de DCD, pasando de 1/100.000 en 1994 a 22/100.000 en 2004. El diagnóstico de DCD se relacionó con edad superior a 65 años (RR 16,3), hospitalización en el año previo (RR 6,5) y antibioterapia en los 90 días previos (RR 4,5). En los casos de origen comunitario las variables que se asociaron a un mayor riesgo de DCD fueron: antibioterapia (RR 3,1), inhibidores de la bomba de protones (RR 2,9), antagonistas H2 (RR 2,0), y antiinflamatorios no esteroideos (RR 1,9); además de diversas patologías concomitantes (insuficiencia renal, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias y presencia de Staphylococcus aureus meticilin-resistente).
Comentario: Estudio con un original diseño para delimitar el núcleo poblacional a estudiar y un tamaño muestral amplio que refuerza los resultados. Cuantifica un incremento llamativo en el diagnóstico de DCD en los últimos años, incremento que debe estar en relación con una mejor y mayor disponibilidad de los métodos diagnósticos. A factores de riesgo bien conocidos para el desarrollo de DCD (hospitalización, edad avanzada, antibioterapia, neoplasias) se añaden otros menos habituales, tanto patológicos (insuficiencia renal, enfermedad inflamatoria intestinal) como farmacológicos (inhibidores de la acidez gástrica y antiinflamatorios). Si bien la antibioterapia resultó el factor de riesgo farmacológico más importante asociado a la DCD, un 63% de los casos no habían recibido antibióticos en los 90 días previos al diagnóstico, por lo que debemos considerar que el uso de antibióticos no debe ser entendido como un requisito universal para el desarrollo de DCD. Juan E. Corzo Delgado.
Dial S, Delaney JAC, Barkun AN, et al. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005; 294: 2989-2995.
Neumonía intrahospitalaria no adquirida en UCI, conocerla para evitarla
Estudio prospectivo de casos y controles (emparejamiento 1:1), realizado en un hospital nacional de 480 camas a lo largo de 14 meses, para conocer la incidencia, factores de riesgo y factores pronósticos de la neumonía intrahospitalaria adquirida en planta fuera de cuidados intensivos (NIH). Incluyen 67 casos, con una incidencia de 3,35 casos/1000 ingresos, el 24% fueron precoces (hasta el quinto día de ingreso) y el 76% restante tardías. La mortalidad atribuible fue del 27%, resultando relacionada con la enfermedad de base (odds ratio 11,7; IC-95% 1,4-95) y la presencia de leucocitosis o leucopenia (OR 5,35; 1,6-18). Se identificó el agente causal en el 21%, siendo el hemocultivo la técnica diagnóstica más rentable (15%). En el grupo de NIH precoces, neumococo fue el agente etiológico más frecuente (38%), mientras que las enterobacterias (8%) y Pseudomonas aeruginosa (4%) lo fueron el las NIH tardías. Los factores de riesgo asociados a la NIH fueron inicialmente cirugía previa, broncoaspiración, disfagia, esteroides, anti-H2, broncopatía crónica y sonda nasogástrica; si bien mediante un análisis multivariante sólo resultaron asociados con la NIH: broncoaspiración (OR 34,8; 6,7-17,8), terapia con esteroides (OR 9,1; 3,4-24) y cirugía previa (OR 7,4; (2,2-24,2).
Comentario: En esta sección ya se ha comentado recientemente un estudio sobre las características clínicas y epidemiológicas de la NIH en pacientes fuera de unidades intensivas [Avances en Enfermedades Infecciosas 2005;6(4):29-30]. En ambos trabajos se incide sobre las diferencias entre NIH en pacientes de unidades intensivas (NIH asociada a ventilación mecánica) y pacientes hospitalizados en plantas convencionales. Sigue siendo llamativo el escaso número de diagnósticos etiológicos (21%), aunque por las fechas de realización no se disponía de la determinación de antigenuria para neumococo ni Legionella pneumophila. Como se comenta en un editorial que acompaña al original, es de importancia conocer las etiologías más frecuentes, tanto en el grupo de NIH precoz como en el grupo de NIH tardía, para poder orientar un tratamiento empírico lo más adecuado y racional posible. En cuanto a los factores de riesgo asociados a la NIH, el uso más racional de los esteroides y la implantación de medidas para disminuir la broncoaspiración podrían incidir en una reducción del riesgo de la NIH y, por tanto, mejorar el pronóstico de esta entidad. Juan E. Corzo Delgado.
Barreiro-López B, Tricas JM, Mauri E, et al. Factores de riesgo y pronósticos de la neumonía nosocomial en los pacientes no ingresados en unidades de cuidados intensivos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 519-524.
Sopena N. Metodología diagnóstica y actitud terapéutica en la neumonía nosocomial del paciente no ventilado. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 517-518.
Neumonía relacionada con la atención sanitaria, se origina fuera del hospital, pero se parece a las neumonías hospitalarias
Estudio retrospectivo de cohortes con el objetivo de valorar si la neumonía asociada con la atención sanitaria (NAAS) representa una entidad con características epidemiológicas y microbiológicas diferentes de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y de las adquiridas en el hospital (NIH), incluyendo aquí las asociadas a ventilación mecánica (NVM). Incluyen un total de 4543 pacientes ingresados por neumonía con diagnóstico etiológico conocido a lo largo de dos años en 59 hospitales. Para el estudio microbiológico sólo se consideraron muestras respiratorias y hemocultivos. Como NAAS consideran a los pacientes con un diagnóstico de neumonía en las primeras 48 horas del ingreso y procedentes de otros centros sanitarios, en hemodiálisis o ingresados en los 30 días previos. La distribución por tipo de neumonía fue: 48,9% NAC; 21,7% NAAS; 18,4% NIH y 11% NVM. La frecuencia de neumonía por Staphylococcus aureus fue similar en los grupos de NAAS (46,7%), NIH (47%) y NVM (42,5%); muy superior al 25,5% de la NAC. Igualmente, la etiología por S. aureus resistente a meticilina y por Pseudomonas spp fue superior en la NAAS (56,8% y 25,3%, respectivamente), que en la NAC (34,8% y 17,1%). Neumococo y Haemophilus spp fueron más frecuentes en la NAC (13,4% y 16,6%) que en la NAAS (7,8% y 5,8%). La mortalidad de la NAC fue del 10%, frente al 19,8% de la NAAS y del 18,8% de la NIH, estando relacionada desde el punto de vista microbiológico sólo con S.aureus (odds ratio 1,58). La duración de la hospitalización y los costes asociados a la misma fueron menores para la NAC, intermedios para la NAAS y superiores para la NIH y NVM.
Comentario: El trabajo comentado, junto con un editorial en el mismo número de la revista, aportan más evidencia sobre la reconsideración del hasta ahora concepto de “infección adquirida en la comunidad” en base sólo al origen del paciente. El término de “infección asociada a la atención sanitaria” presenta unas características propias y bien definidas: se establecen claras diferencias entre NAC y NAAS, acercándose esta última más a las neumonías nosocomiales como son la NIH y la NVM, tanto en cuanto a la etiología, como en cuanto a los resultados y mortalidad. Las implicaciones de estas cuestiones en terapia empírica son fácilmente entendibles. Por todos estos motivos la NAAS ya se incluye como una entidad diferenciada de la NAC y más cercana a las neumonías nosocomiales en las últimas recomendaciones de sociedades científicas de reconocido prestigio (Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416). Juan E. Corzo Delgado.
Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, et al. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia. Results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest 2005; 128: 3854-3862.
Hiramatsu K, Niederman MS. Health-care-associated pneumonia. A new therapeutic paradigm. Chest 2005; 128: 3784-3787.
Uso de antibióticos en infecciones respiratorias vistas en Atención Primaria: España es diferente
Las infecciones del tracto respiratorio (ITR) son probablemente la patología infecciosa más frecuente atendida en Atención Primaria (AP) y consumen una cantidad muy importante de antibióticos. Con el objetivo de comparar las diferencias en la prescripción de antibióticos entre médicos de AP de España y Dinamarca se realiza un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico que incluye a 2833 pacientes (1092 en España y 1741 en Dinamarca) con ITR atendidos durante un periodo de tres semanas en el invierno de 2001-02. Globalmente prescribieron más antibióticos los médicos españoles que los daneses. Los antibióticos más prescritos en España fueron las penicilinas de amplio espectro (generalmente asociadas a inhibidores de betalactamasas) (62,3% del total), mientras que en Dinamarca fueron las penicilinas de espectro reducido (58%). Los macrólidos se prescribieron en el 22,3% de los casos españoles y en el 29% de los daneses, las quinolonas en el 6,7% de los casos españoles y en menos del 1% de los casos daneses (p<0,001). Para el tratamiento de amigdalitis se prescribió fenoximetilpenicilina en el 5,1% de los casos españoles, frente a un 91,7% de los daneses (p<0,001).
Comentario: De una forma simple se ponen de manifiesto importantes diferencias en la prescripción de antibióticos en AP entre España y Dinamarca: en nuestro país se prescriben más antibióticos de amplio espectro para patologías similares. Esta tendencia se mantiene incluso para entidades donde, en ambos países, se recomienda el tratamiento con fármacos de espectro reducido, como es la amigdalitis estreptocócica. La información obtenida es de especial interés, ya que procede del propio prescriptor y no de informes de consumos o ventas farmacéuticas como suele ser lo más habitual en este tipo de estudios. Las diferencias apreciadas en la prescripción podrían estar en relación con diversas circunstancias como son los distintos hábitos en la prescripción entre diferentes zonas o países, la presión comercial en cada país o las diferentes recomendaciones al uso sobre terapia empírica. En estas últimas participan, y de forma importante, las propias tasas de resistencia de cada zona geográfica, pero no hay que olvidar que generalmente el uso de antibióticos de más amplio espectro incide en la aparición de patógenos más resistentes conformándose un “círculo vicioso” que puede tener una difícil solución. Juan E. Corzo Delgado.
Llor C, Cota JM, Boada A, et al. Variabilidad de la prescripción antibiótica en las infecciones respiratorias en dos países de Europa. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 598-604.
Didanosina, lamivudina y efavirenz, una pauta excelente como terapia de inicio: el estudio VESD
Estudio multicéntrico, abierto, prospectivo realizado por el Grupo Andaluz para el estudio de las Enfermedades Infecciosas en el que se analiza la eficacia y seguridad de la combinación de didanosina (ddI), lamivudina (3TC) y efavirenz (EFV) como terapia antirretroviral de inicio en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se incluyeron 167 pacientes entre enero y septiembre de 2003 y se evalúan los resultados a las 48 semanas. El 45,5 % de los incluidos adquirió la infeccion VIH por uso de drogas iv (UDIV), 24,6 % estaban en programa de metadona y el 37,7 % tenían criterios de Sida. En el momento de la inclusión la media de linfocitos CD4+ era de 142/mm3 (rango 45-228; 69,5 < 200) y la carga viral (CV) plasmática media de VIH fue de 4,97 (rango 4,58-5,55; log10/mL). A las 48 semanas el 62,9 % de los pacientes tenían la CV < 50 copias/mL en un análisis con intención de tratar y el 88,2 % de los que estaban en tratamiento (no contabilizando los retirados por abandonos o efectos adversos). Solo en 7 pacientes hubo insuficiencia virológica. Las mutaciones mas frecuentes observadas en ellos fueron la M184V, la K103N y la L74V. A las 48 semanas, el descenso medio de la CV fue de -4,04 log10/ml y el aumento medio de CD4+ de 199 + 157/mm3. El 10,7 % de los enfermos tuvieron que suspender el tratamiento por efectos adversos (EA) siendo los mas frecuentes trastornos del sistema nervioso central y exantema. No hubo ningún caso de pancreatitis. Solo el UDIV se relacionó con ausencia de CV suprimida. La adherencia al tratamiento fue elevada y la calidad de vida durante el mismo óptima.
Comentario: Los resultados del estudio demuestran que la asociación de ddI más 3TC más EFV es una excelente opción en terapia de inicio de pacientes infectados por el VIH. La terapia mostró óptimos resultados también en los pacientes mas inmunodeprimidos o en los que presentaron mayor CV basal y se asoció con escasos EA y pocos fracasos. El tratamiento se administró en la forma de 3 comprimidos al final de la jornada lo que posibilitó una adherencia y aceptación de la pauta muy elevadas. Como acertadamente señalan los autores, el estudio se llevó a cabo en “las condiciones de la vida real”, en la consulta asistencial estándar lo que, bajo nuestro punto de vista, refuerza los resultados. Manuel Torres Tortosa.
J Santos, R Palacios, M López, et al. Simplicity and Efficacy of a Once-Daily Antiretroviral Regimen with Didanosine, Lamivudine, and Efavirenz in Naïve Patients: The VESD Study. HIV Clin Trials 2005; 6: 320-328.
Estudio randomizado, abierto para rescatar a pacientes con más de dos fracasos a pautas que incluían uno o más inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIAN), no análogos e inhibidores de la proteasa (IP). Los brazos eran lopinavir/ritonavir (LPV/r), atazanavir/ ritonavir (ATV/r) (300/100 mg) o atazanavir/saquinavir (ATZ/SQV) (400/1200 mg) con tenofovir y otro ITIAN. Los pacientes (358) estaban muy tratados con una media de más de 5 años de ITIAN y más de 2,5 años de IPs y casi la mitad con más de 3 mutaciones para IPs. La rama del ATV/SQV se suspendió a las 48 semanas por menor eficacia que las otras dos. El punto final primario fue el cambio medio en la carga viral entre la visita basal y la semana 96. Esta reducción fue de 2,29 y 2,08 log10 cop./ml para ATV/r y LPV/r respectivamente y el porcentaje de pacientes con menos de 50 copias/ml fue 33 y 3 6%. En pacientes con más de 4 mutaciones basales la respuesta fue de 20 y 23%. La evolución del perfil lipídico y de la tolerancia gastrointestinal fue favorable a ATV/r.
Comentario: Este estudio (ya comentado con datos a 48 semanas en AEI vol 6, nº 2) confirma que la durabilidad de ATV/r en rescate es similar a la del estándar LPV/r pero con alguna ventaja adicional como es la mejor tolerancia digestiva, menor alteración del perfil metabólico y ser una pauta en dosis única diaria. Queda todavía por conocer algunos aspectos como es su tolerancia en pacientes coinfectados (menos del 20% en este estudio) y la eficacia en pacientes con muchas mutaciones donde quizás el comportamiento de LPV/r sea mejor. En el 045 no había suficientes pacientes con muchas mutaciones por lo que los autores aunque analizan este hecho no son capaces de llegar a una conclusión clara. Acabo con la misma frase de mi anterior comentario: “Aunque la experiencia y seguridad que tenemos los clínicos con LPV/r en pacientes en fracaso no se va a desmoronar por este estudio, sí que es verdad que a LPV/r le ha salido un buen competidor”. Jesús Santos González.
Johnson M, Grinsztejn B, Rodriguez C et al. 96-week comparison of once-daily atazanavir/ritonavir and twice-daily lopinavir/ritonavir in patients with multiple virologic failures. AIDS 2006; 20: 711-718.
Tratamiento de la Brucelosis con la combinación de doxiciclina 45 días mas gentamicina una semana: ¡Evidencia o espejismo!
Los autores llevan a cabo un ensayo abierto y randomizado comparando la eficacia y tolerancia de la pauta doxiciclina 100 mg/12 horas vo 45 días mas 1 g IM /día de sulfato de estreptomicina las dos primeras semanas frente a doxiciclina 100 mg/12 horas vo 45 días mas gentamicina 5 mg/kg/día durante una semana en pacientes con brucelosis. Fueron excluidos del estudio los pacientes con espondilitis, o meningoencefalitis y las mujeres gestantes. En una análisis por intención de tratar no encontraron diferencias en la tasa de fracasos/recidivas en los pacientes tratados con D+ E, 7.4% y los tratados con D+G, 5.2%, concluyendo que ambas pautas son igualmente eficaces y por tanto intercambiables.
Comentario: Debido a su localización intracelular y sus sofisticados mecanismos para eludir los mecanismos defensivos del huésped, la infección por Brucella spp tiende a provocar cuadros prolongados y recidivas. Hasta el momento, ningún tratamiento ha demostrado ser superior a la combinación doxiciclina 45 días más estreptomicina las dos primeras semanas en la brucelosis no complicada o con sacroileitis. Aunque el objetivo de este trabajo es interesante, resulta absolutamente sorprendente que haya sido publicado por múltiplos motivos: 1º la credibilidad de la representatividad de una muestra de pacientes diagnósticados de brucelosis en una zona altamente endémica como Irán vendría dada por el porcentaje de pacientes con hemocultivo positivo, cifra que oscila entre el 60-75% en las series rigurosas, y en el trabajo en cuestión no se hacen hemocultivos a ningún paciente, 2º el diagnóstico de recidiva es inadecuado, ya que desgraciadamente la seroconversión solo ocurre en el 25% de las recidivas por eso es imprescindible el hemocultivo en los casos de sospecha de recidiva, 3º sorprende que solo el 75% de los pacientes tuviera fiebre cuando en todas las series rigurosas este porcentaje supera el 90%, 4º no se entiende por qué no se ha enmascarado el estudio cuando ambas ramas incluyen fármacos de similar administración, por último, los autores no explican en la discusión a qué atribuyen los resultados de la rama con gentamicina, cuando en dos estudios piloto previos el tratamiento con una semana de gentamicina o netilmicina arrojaron un porcentaje de recidivas del 12%. En conclusión, en el momento actual, ambas pautas no deben ser consideradas equivalentes en tanto los resultados de este estudio sean refrendados por otros ulteriores con una metodología más rigurosa. Juan de Dios Colmenero Castillo.
MRH Roushan, M Mohraz, M Hajiahmadi et al. Efficacy of Gentamicin plus Doxycycline versus Streptomycin plus Doxycycline in the Treatment of Brucellosis in Humans. Clin Infect Dis 2006; 42: 1075-1080.
En el Journal of Hepatology y en enero de 2006 se acaba de publicar un suplemento sobre la infección por virus de hepatitis en enfermos infectados por VIH que constituye lo esencial de Proceedings of the 1st European Consensus Conference on viral hepatitis in HIV co-infected patients. Son 30 artículos de revisión que abarcan 151 páginas, que profundizan sobre todo en el manejo y tratamiento de la coinfección de los virus C y B de la hepatitis en pacientes infectados por VIH pero también en aspecto del tratamiento antirretroviral y en la hepatotoxicidad de éste, la epidemiología y la historia natural de estas infecciones en estos pacientes y el papel que juega hoy el transplante hepático y el manejo del carcinoma hepatocelular en los pacientes con infección por VIH. Es una magnífica referencia (Journal of Hepatology 2006; 44 (sup 1): s1-s151) para profundizar en lo conocido sobre este complejo tema en el momento actual. Además todo el suplemento es de acceso libre en la Web de la revista, que puede visitarse en http://www.jhep-elsevier.com/issues/ contents.
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| Nota de la Redacción |
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| Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI. |
| En la edición de esta publicación han colaborado como Socios Protectores de SAEI los Laboratorios Abbott, Bristol-Myers Squibb, Pfizer y Roche y como Socios Patrocinadores de SAEI los laboratorios Boehringer, GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme. |
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| Última actualización: 29-05-2008 |
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