Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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¿Es la esteatosis hepática crónica una entidad benigna?
Estudio multicéntrico, retrospectivo de las biopsias hepáticas realizadas para evaluar la afectación hepática en pacientes coinfectados por el VIH y el virus de la hepatitis C en el periodo 2000-2003, con el objetivo de estudiar la prevalencia de la esteatosis hepática, factores asociados y su relación con la fibrosis. Resultados: 260 biopsias, se incluyen solo 183 biopsias, 69% presentaban algún grado de esteatosis: 31% mínima, 27% leve, 18% moderada, 1% severa. Los factores asociados con la esteatosis son: uso de didanosina (ddI) y estavudina (d4T) (OR 4.63, 95%CI, 1.55-13.82), Genotipo 3 (OR 3.38, 95%CI, 0.86-13.28), otros análogos (OR 2.65, 95%CI, 0.95-7.41). La presencia de esteatosis estaba asociada a la Fibrosis (OR 1.37, 95%CI, 1.03-1.81). Describen dos tipos de depósitos micro y macrovesicular con una hipótesis patogénica y defienden la biopsia hepática como técnica de valoración de la esteatosis.
Comentario: El diseño retrospectivo y de corte transversal son las principales limitaciones de este estudio, pero demuestra que la esteatosis hepática no es un mero espectador en el hígado del paciente coinfectado, como algunos pensábamos, por el contrario constituye un acelerador de la fibrosis hepática. En el paciente VIH, a diferencia de la población general y monoinfectada por VHC, los efectos adversos del tratamiento antiretroviral pueden provocar el deposito patológico de grasa en el hepatocito por dos vías: 1ª la toxicidad mitocondrial, ddI y d4T son los más potentes inhibidores del DNA mitocondrial, asociándose a un tipo anatomopatológico de esteatosis microvesicular y 2ª el síndrome metabólico que se presentaría como una esteatosis macrovesicular. Más datos para el manejo clínico terapéutico del paciente coinfectado. Manuel Márquez Solero.
BH McGovern, JS Ditelberg et al. Hepatic Steatosis Is Associated with Fibrosis, Nucleoside Analogue Use, and Hepatitis C Virus Genotype 3 Infection in HIV-Seropositive Patients. Clin Infect Dis 2006; 43: 365–372.
Editorial: M Zeremski, AH Talal. Dideoxynucleoside Analogues Should Be Used Cautiously in Patients with Hepatic Steatosis. Clin Infect Dis 2006; 43: 373–376.
Infección oculta por el virus de la hepatitis B, tratamiento antirretroviral y brotes de citolisis hepática
Estudio prospectivo de 115 pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sin tratamiento previo al inicio de su seguimiento, todos con HBsAg negativo, para monitorizar las modificaciones en la replicación del virus de la hepatitis B (VHB) y el desarrollo de brotes de citolisis hepática. Completaron un seguimiento mínimo de 6 meses 86 pacientes: 41 HBcAc y HBsAc negativos (grupo A), 14 HBcAc y HBsAc positivos (grupo B) y 31 HBcAc aislado (grupo C). El ADN-VHB fue (+) en 17 de estos 86 pacientes [8,8% del grupo A, 21,4% del grupo B y 35,5% del grupo C (p<0.005)], 13 al inicio y 4 posteriormente. Hubo 28 casos de citolisis hepática, más frecuente en los casos con infección VHB oculta (64,7 vs 24,6%; p<0,005). De los 13 ADN-VHB (+) inicialmente, 11 recibieron tratamiento antirretroviral con lamivudina (3TC), negativizando todos el ADN. En 6 el ADN-VHB volvió a ser detectable y presentaron citólisis hepática durante y/o tras la suspensión de 3TC y 5 persistieron con ADN-VHB (-) y sin citolosis.
Comentario: La hepatopatía, sobre todo por el virus de la hepatitis C y la toxicidad de los antirretrovirales, ocupa un lugar importante en el manejo de los pacientes con infección por el VIH. En relación a la prevalencia y papel de la infección oculta por VHB en estos pacientes los datos son controvertidos. Este estudio pone de manifiesto: una prevalencia de infección oculta por VHB nada desdeñable (cercana al 20% y superior al 35% en pacientes con anticore aislado), la existencia de fluctuaciones en la replicación del VHB a lo largo del tiempo y una mayor incidencia de brotes de hepatitis en los sujetos con infección oculta, incluso en tratamiento con 3TC o tras la suspensión de la misma. A la luz de estos resultados y en espera de nuevos estudios, quizá nos deberíamos plantear la necesidad de evaluar la infección oculta por VHB y comprobar su trascendencia clínica. Rosario Palacios Muñoz
Filippini P, Coppola N, Pisapia R et al. Impact of occult hepatitis B virus infection in HIV patients naive for antiretroviral therapy. AIDS 2006; 20: 1253-1260.
Infección aguda por el VIH: ¿tratar o no tratar?
Estudio observacional multicéntrico (Estados Unidos y Canadá) para determinar el beneficio del tratamiento antirretroviral (TAR) realizado inmediatamente tras la infección primaria por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se compararon 3 grupos: los que iniciaron TAR en las dos semanas siguientes a la infección (TAR agudo, 13 pacientes), los que lo hicieron entre la semana dos y los seis meses (TAR precoz, 45 pacientes) y los que no hicieron tratamiento (337 pacientes). El TAR se mantuvo al menos 12 semanas. Se comparó la carga viral del VIH (CV-VIH) y el recuento de linfocitos CD4+ en las semanas 24, 48 y 72 tras finalizar TAR (y momentos equivalentes para el grupo sin TAR). Individuos comparables por sus datos basales y con TAR parecido (no idéntico). El grupo de TAR agudo frente al grupo sin TAR mostró CV-VIH media significativamente menor a las semanas 24 (-0,48 log), 48 y 72 (-0,35 log) y el recuento medio de CD4+ fue significativamente mayor (+112 cels/μL) a las semanas 24 y 72. El grupo de TAR precoz frente al grupo sin TAR mostró CV-VIH media significativamente menor a la semana 24, pero esta diferencia desapareció a las semanas 48 y 72. Sin embargo, la concentración de CD4+ se mantuvo significativamente mayor en el grupo de TAR precoz hasta la semana 72 (+70 cels/μL).
Comentario: Estudio con importantes limitaciones metodológicas (observacional, no aleatorizado, muestra pequeña, seguimiento solo a 72 semanas, tratamientos heterogéneos y de duración variable) pero que, hasta disponer de mejor evidencia, puede aportar información interesante para nuestra actuación clínica. Las guías clínicas más recientes expresan que “el tratamiento de la infección VIH aguda debe considerarse actualmente como opcional”. Este estudio muestra beneficio inmunovirológico cuando se inicia TAR en las dos semanas siguientes a la primoinfección y dicho beneficio alcanza, al menos, hasta la semana 72 tras detener el TAR. Si se inicia el TAR más tarde (2 semanas a 6 meses) tras la primoinfección, no se evidencia beneficio en la viremia a la semana 72 pero la concentración de CD4+ es mayor que si no se realiza tratamiento. Por todo ello y a la espera de ensayos clínicos futuros, parece razonable aconsejar a los pacientes realizar TAR durante al menos 3 meses tras la primoinfección, muy especialmente si el tratamiento puede iniciarse en las primeras dos semanas tras la infección aguda. Jesús María Gómez Mateos
Hecht FM, Wang L, Collier A et al. A multicenter observational study of the potencial benefits of initiating combination antirretroviral therapy during acute HIV infection. J Infect Dis 2006; 194: 725-733.
Osteonecrosis: ¿otro efecto adverso del tratamiento antirretroviral?
Estudio francés en el que identifican los pacientes con osteonecrosis de los incluidos en la French Hospital Database on HIV, una amplísima base de datos que se inició en 1992 y en la que participan 62 hospitales universitarios de toda Francia. El diagnóstico confirmado se realizó por RNM o cirugía. De los 56.393 pacientes que se pudieron incluir 104 paciente desarrollaron osteonecrosis durante el seguimiento lo que supone 4,5/10.000 pacientes/año. El 80% afecto a la cadera, el 11,5% no tenía ningún factor de riesgo clásico y el 32% sólo uno. Los factores asociados fueron un diagnóstico de sida, el nadir de CD4 y el tiempo de exposición al tratamiento antirretroviral (TAR).
Comentario: Este estudio esponsorizado por la agencia francesa para la investigación del sida (ANRS) y el Ministerio de Sanidad Francés pone de manifiesto el partido que se le puede sacar a una gran cohorte de pacientes. Es el primer estudio que nos dice la incidencia de este proceso y también el primero que evidencia su relación con la infección del VIH y su tratamiento. La osteoncrosis es un problema infrecuente. Aunque el número de casos en este estudio esté subestimado, dado que se han incluido solamente casos sintomáticos, los clínicos deberíamos estar atentos por dos razones, primera a veces el proceso es asintomático y segunda el tiempo de TAR irá aumentado con el paso del tiempo en los pacientes tratados y es de esperar que se incremente el número de casos en los próximos años. Jesús Santos González
Mary-Krause M, Billaud E, Poizot-Martin I, et al. Risk factors for osteonecrosis in HIV-infected patients: impact of treatment with combination antiretroviral therapy. AIDS 2006; 20: 1627-1635.
Osteonecrosis en pacientes VIH: historia natural
Estudio español de 19 hospitales de las provincias de Alicante y Valencia que describen una serie de 54 casos de osteonecrosis sintomáticos diagnosticados entre los pacientes VIH en seguimiento entre 1990 y 2003. Estiman una incidencia anual de 4/10.000 y en el 13% de los casos no encontraron ningún factor de riesgo clásico. El 85% de los casos la cadera es el hueso afectado. Los pacientes fueron seguidos durante 14,4 meses (3 meses-14,41 años). Hubo 2 recurrencias lo que supuso 1,5 por 100 pacientes/año. La mitad de los pacientes permanecieron estables, el 8% mejoró espontáneamente y el resto empeoró, fundamentalmente los afectos de la cadera. En 19 casos se realizó remplazamiento quirúrgico, este proceso fue bien tolerado a excepción de un caso de infección de la prótesis. Se aplicó a 36 pacientes un tests (WOMAC) para conocer los síntomas y el estado funcional teniendo un recuento de más de 60 en la mitad de ellos.
Comentario: Este estudio publicado prácticamente a la vez que el anterior, complementa los datos del estudio francés. La incidencia estimada, el porcentaje de casos sin factores de riesgo y el porcentaje de afectación de la cadera es similar en ambos estudios. La morbilidad de este proceso es muy importante con empeoramiento en más de un tercio de los casos con incremento del dolor, limitación funcional y necesidad de manejo quirúrgico. Otros datos que aporta este estudio son: la escasa recurrencia de este evento y la buena tolerancia de la cirugía por los enfermos afectos. Jesús Santos González
Gutiérrez F, Padilla S, Masiá M, et al. Osteonecrosis in patients infected with HIV: clinical epidemiology and natural history in a large case series from Spain. JAIDS 2006; 42: 286-292.
Cuando prolongar el tratamiento de la hepatitis C
Ensayo clínico multicéntrico realizado en España en pacientes monoinfectados por el virus de la hepatitis C (VHC) y basado en la utilidad pronóstica de la determinación de carga viral (CV) en la semana 4 de tratamiento de la hepatitis crónica. Todos los enfermos fueron tratados con interferón pegilado alfa 2a 180 μgr/semana y ribavirina (RBV) 800 mg/día. El subgrupo de pacientes que no había suprimido la CV en la semana 4 se aleatorizaron en dos brazos: continuar el tratamiento hasta la semana 48 (grupo A) o prolongarlo hasta la 72 (grupo B). Este análisis fue el objetivo fundamental del estudio. Por otro lado, los pacientes con CV suprimida en la semana 4 se asignaron ha ser tratados durante 24 (grupo C: genotipos 2 y 3, o genotipo 1 y 4 con menos de 800.000 UI/ml de CV basal) o 48 semanas (grupo D: genotipos 1 y 4 con CV basal mayor de 800.000 UI/ml). El punto final de análisis principal fue la frecuencia de respuesta viral sostenida (RVS) definida como CV suprimida a las 24 semanas de finalizado el tratamiento. El número total de enfermos que alcanzó la semana 4 de tratamiento fue 510. En ese momento la frecuencia de CV suprimida para pacientes con genotipos 1, 2, 3 y 4 fue de 22 %, 90 %, 83 % y 41 % respectivamente. Dentro del subgrupo de pacientes con CV no suprimida en la semana 4, la frecuencia de CV suprimida al final del mismo fue similar en los grupos A y B (61 % vs. 61 %), pero se obtuvo RVS con significativa mayor frecuencia en el grupo B (32 % vs 45 %; p=0,014). Cuando se compararon distintas categorías de los enfermos se observo que la frecuencia de RVS en el grupo B (tratados con 72 semanas) fue superior en pacientes con genotipo 1, con CV basal < 800.000 UI/ml y con genotipo 1 con CV basal < a 800.000 UI/ml que en el grupo A. En cambio la frecuencia de RVS para enfermos con CV basal > 800.000 UI/ml y genotipo 1 con CV basal > 800.000 UI/ml fue similar en ambos grupos (A y B). Se alcanzo RVS en el 79 % y 64 % de los grupos C y D respectivamente.
Comentario: A pesar de que el análisis estadístico nos resulta algo extraño, también es verdad que las conclusiones del estudio parecen convincentes en el hecho de delimitar que subgrupo de enfermos afectos de hepatitis crónica por el VHC se pueden beneficiar de prolongar el tratamiento a 72 semanas. La dosis de RBV empleada fue mas baja de la que se recomienda actualmente. Las evidencias para delimitar la duración del tratamiento de la hepatitis C dependiendo de las características de cada paciente son cada vez mayores. Manuel Torres Tortosa
JM Sánchez–Tapias, M Diago, P Escartín et al. Peginterferon-Alfa2a plus Ribavirin for 48 versus 72 weeks in patients with detectable Hepatitis C Virus RNA at week 4 of Treatment. Gastroenterology 2006; 131: 451–460.
Fosamprenavir/Ritonavir es similar a Lopinavir/Ritonavir como terapia de inicio
Ensayo clínico de no inferioridad realizado en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sin tratamiento previo, randomizado y abierto que analiza mediante intención a tratar la eficacia y tolerancia de fosamprenavir/ritonavir (FSP/rtv) 700/100 mg dos veces al día comparado con lopinavir/ritonavir (LPV/rtv) 400/100 mg dos veces al día, ambos combinados con abacavir 600 mg y lamivudina 300 mg una vez al día. El punto final de análisis fue conseguir carga viral (CV) inferior a 400 copias/ml en la semana 48 de tratamiento. Se incluyeron 434 pacientes con FSM/rtv y 444 con LPV/rtv. En la semana 48, fue similar en ambos grupos (FSP/ rtv vs. RTV/rtv) la frecuencia de pacientes que consiguieron una CV < 400 copias/ml (73 % vs. 71 %), una CV < a 50 copias/ml (66 % vs. 65 %), la mediana de aumento de linfocitos CD4+ (176 vs. 191) y retirada del estudio por cualquier causa (21 % vs. 22 %) o por efectos adversos (5 % vs. 5 %). En los pocos pacientes con fracaso virológico no se identificaron mutaciones de resistencia a FSP ni a LPV y escasas a los análogos de nucleósidos.
Comentario: Así pues, en pacientes infectados por VIH sin tratamiento previo ambos brazos fueron similares en eficacia y tolerancia (que fueron ambas elevadas). La administración de FSP/rtv supone 2 comprimidos cada 12 h, pero con la nueva formulación de LPV/rtv hace que también en esto sean similares ambas pautas. La aportación de este estudio supone la demostración de que combinaciones basadas en FSP/rtv son una opción para iniciar tratamiento antirretroviral de igual eficacia que hacerlo con LPV/rtv. Manuel Torres Tortosa
Eron J Jr, Yeni P, Gathe J Jr et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-ritonavir, each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2006; 368: 476-482.
A los gérmenes Gram negativos no les gustan los dispositivos electrónicos
Análisis retrospectivo (7 años) de una cohorte de pacientes portadores de un dispositivo de electroestimulación cardiaca (DEC) en la clínica Mayo (Rochester, MN) en los que se detectó bacteriemia por gram-negativos, catalogándose de infección confirmada cuando existían hemocultivos repetidamente positivos en ausencia de otro foco, signos locales (con el mismo aislamiento que en hemocultivo), presencia de vegetaciones y/o fenómenos vasculares o embólicos. Se incluyeron 49 pacientes, pero tan solo 3 pacientes (6%) cumplieron los criterios de infección, “definida” en dos casos por la presencia de signos locales y “posible” en otro por la ausencia de otro foco que explicase el fenómeno, ya que en ningún caso de esta serie se objetivaron vegetaciones (ecografía transtorácica en 6, transesofágica en 5 y ambas en 2) o fenómenos embólicos. En estos tres casos de infección definida/posible el sistema se explantó, si bien en el tercero los cultivos de los cables fueron negativos. El origen de la bacteriemia pudo identificarse en el 75% de los pacientes (infección urinaria: 19, infección abdominal: 7, neumonía: 4, infección por catéter central: 3 e infección de tejidos blandos: 2). En doce pacientes no pudo realizarse un seguimiento adecuado por fallecimiento antes de completar un mínimo de 12 semanas, pero en el resto (en los que no se retiró el sistema), tras una mediana de 759 días de seguimiento, tan solo en dos hubo recidiva y el foco etiológico fue claramente identificado como distinto al DEC.
Comentario: Cuando uno enfrenta a un paciente portador de un DEC, fiebre y hemocultivos positivos la pregunta que inmediatamente surge es: ¿Estamos ante una infección del dispositivo o se trata de una bacteriemia no relacionada en un paciente portador de un dispositivo (cada vez más frecuentes en la medicina actual)?. La decisión no es baladí, ya que ante la ausencia de signos flogósicos locales, “cuesta trabajo” convencerse de que es necesario explantar todo el sistema. Este artículo presenta varios defectos (retrospectivo, no estudio ecográfico en todos los pacientes, ausencia de pruebas isotópicas...) pero puede concluírse que, al contrario que en los cocos gam-positivos en los que su aislamiento repetido en hemocultivos nos debe hacer pensar siempre en infección del DEC, los gram-negativos no parecen adherirse “entusiásticamente” a estos dispositivos. La recomendación es que tan solo si hay presencia de síntomas locales debemos proceder a la extracción, si bien en los casos en que no encontremos un foco alternativo de infección (25% de esta serie) nos queda la duda de que a lo mejor si eran de verdad infecciones del DEC, pero el tratamiento antimicrobiano fue suficiente para erradicarlos. Arístides de Alarcón González
Uslan DZ, Sohail MR, Friedman PA et al. Frecuency of permanent pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator infection in patients with gram-negative bacteremia. Clini Infect Dis 2006; 43: 731-736.
Retirar un marcapaso: ¿quién dijo miedo?
Los autores de este trabajo analizan retrospectivamente 53 marcapasos (MP) infectados en los que se comprobaban vegetaciones mediante ecografía cardiaca y que fueron explantados de manera completa (generador y cables) a lo largo de 14 años en un hospital austriaco. En 30 de ellos se utilizó la tracción percutánea (TPC) que fue eficaz en 29 (en uno de ellos se rompió el cable y hubo que operarlo). Los 24 restantes fueron sometidos a cirugía cardiaca que consiguió la extracción en todos, pero a expensas de tres pacientes que fallecieron (5.7%). En 23 (79.3%) de los pacientes sometidos a extracción mediante TPC existía una vegetación mayor de 1 cm (1.78 ± 0.6 cm), desarrollando 5 de ellos (14.8%) un embolismo pulmonar (comprobado mediante TAC), sin consecuencias letales y no siendo esta cifra superior a la encontrada en aquellos sometidos a cirugía cardiaca: 3 (14.3%), aunque en este caso con tamaños de vegetación más grandes (2.24 ± 1 cm, p <0.001). No se comprobaron recidivas en ninguno de los grupos (mediana de seguimiento de 45.4 meses) y en todos ellos se dejó un intervalo libre tras la retirada del sistema infectado (con MP transitorio o no) antes de colocar un nuevo sistema.
Comentario: Existe ya un consenso universal en el sentido de que un MP o cualquier otro dispositivo de elestroestimulación cardiaca debe retirarse cuando está infectado. La TPC es sin duda el método de elección, pero aún existían dudas acerca de la seguridad de la técnica cuando la ecografía mostraba una vegetación “atada” al cable de más de 1 cm de diámetro, por la posibilidad de embolia pulmonar masiva. Este es un interesante trabajo (a pesar de ser retrospectivo) que desmonta de una vez por todas una extendida creencia de que un cable con una vegetación sobre él no debía traccionarse de manera percutánea. En realidad todo ello arrancaba de un trabajo previo francés(1) con conclusiones erróneas y que nadie de los que nos dedicamos a esto se creía de verdad. A partir de ahora el límite podemos “fijarlo” en 2 cms. ¿Nos atrevemos a seguir?. Arístides de Alarcón González
Ruttmann E, Hangler HB, Kilo J et al. Transvenous pacemaker lead removal is safe and effective even in large vegetactions: An analysis of 53 cases of pacemaker lead endocarditis. PACE 2006; 29: 231-236.
(1) Klug D, Lacroix D, Savoye C et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads. Circulation 1997; 95: 2098-2107.
El tratamiento de la neumonía comunitaria sin criterios de gravedad puede reducirse a tres días
Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado doble ciego y controlado con placebo, con el objetivo de comparar la no inferioridad del tratamiento con amoxicilina durante tres frente a ocho días, en adultos hospitalizados con neumonía comunitaria no grave (puntuación < 110 en el índice de gravedad PSI de Fine), que presentaban una mejoría clínica llamativa al tercer día de tratamiento intravenoso con amoxicilina. La aleatorización consistió en pasar a amoxicilina oral (750 mg/8 h) durante 5 días más (63 pacientes) frente a placebo (56 pacientes). Se excluyeron diferentes tipos de inmunodepresión, antibioterapia previa durante más de 24 horas, otras infecciones simultáneas, hospitalización reciente, insuficiencia respiratoria importante, presencia de empiema y sospecha de aspiración, etiología atípica, por Klebsiella spp. o estafilocócica. La curación clínica al día 10 (objetivo primario) fue similar en ambos grupos de tratamiento, tanto por datos observados (93% en cada grupo) como por intención de tratamiento (89% en ambos grupos). La curación clínica al día 28, el tiempo de resolución de los síntomas, la curación microbiológica y la curación radiológica a los días 10 y 28 (objetivos secundarios), fueron similares en ambos grupos (por intención de tratamiento). Presentaron efectos adversos el 11% del grupo tratado durante 3 días frente al 21% del grupo tratado durante 8 días (diferencias no significativas).
Comentario: Las recomendaciones vigentes de tratamiento de la neumonía comunitaria no grave durante 7-10 días no se fundamentan en estudios de diseño idóneo, más bien en recomendaciones de expertos. La eficacia de tratamientos más cortos supone una mejoría directa en la calidad de vida del paciente, así como una importante disminución del gasto sanitario global en esta patología (menor consumo de antibióticos, disminución de resistencias, menor toxicidad potencial, etc.). La principal limitación del estudio sería el bajo número de casos incluidos, lo que requiere confirmación de los resultados en estudios más amplios. Igualmente la exclusión de determinadas etiologías, hecho que en la práctica puede resultar difícil de prever. Un dato llamativo fue que no hubo diferencias entre ambos grupos en la resolución de neumonía neumocócica asociada a bacteriemia (6 y 8, respectivamente), aunque con cifras globales poco representativas. En definitiva, parece que tratamientos más cortos que los actualmente recomendados, pero eficaces desde el inicio, podrían ser asumibles en determinados pacientes con neumonía comunitaria no grave. Juan E. Corzo Delgado
El Moussaoui R, De Borgie CA, Van den Broek P, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006; 332: 1355-1358.
Paul J. What is the optimal duration of antibiotic therapy?. BMJ 2006; 332: 1358.
Diagnóstico etiológico de la osteomielitis crónica: La importancia de ir al centro del problema
Estudio longitudinal prospectivo de 100 casos diagnosticados clínicamente de osteomielitis crónica con el objetivo de evaluar la concordancia para el diagnóstico microbiológico entre muestras óseas (biopsias quirúrgicas) y no óseas (heridas y tejidos blandos próximos a la lesión ósea). Se excluyeron casos asociados a pie diabético y úlceras crónicas por decúbito. Como criterio de inclusión se incluyó la ausencia de antibioterapia en las 48 horas previas a la toma de la biopsia ósea. La mayoría de las muestras fueron de huesos largos (tibia 34%, fémur 33%) y un 3% de origen vertebral. El origen de la infección ósea fue atribuido a un foco próximo en el 93% (heridas traumáticas o quirúrgicas) y a diseminación hematógena en el 7% restante. Staphylococcus aureus fue el microorganismo más frecuentemente aislado, tanto en muestras óseas (29%), como en no óseas (38%), seguido por diversas enterobacterias (16% en óseas, 19% en no óseas) y enterococos (15% en óseas, 11% en no óseas). Las muestras óseas identificaron el agente etiológico en el 94% de los casos, incluyendo un 14% producidos por anaerobios. La concordancia global de los cultivos de origen óseo y no óseo fue del 30%, por microorganismos la concordancia global entre muestras óseas y no óseas fue del 19%, subiendo al 42% cuando la etiología fue debida a S. aureus. La concordancia estadística, evaluada mediante el coeficiente kappa, no fue superior que la esperada al azar (p > 0,99).
Comentario: Como en toda enfermedad infecciosa el tratamiento de la osteomielitis crónica debe sustentarse en el diagnóstico microbiológico que sirva de guía, sin embargo no es fácil conseguir muestra óseas con adecuada rentabilidad diagnóstica. De ahí las aproximaciones al diagnóstico empleando muestras obtenidas de los tejidos próximos a la lesión ósea, habitualmente más fáciles de obtener. A la luz de este estudio hay que poner en entredicho este planteamiento, ya que existe una considerable discrepancia con estudios previos donde se rentabiliza el diagnóstico mediante muestras de tejidos blandos próximos al hueso. La discordancia diagnóstica llega a ser del 70%, resultando independiente de la etiología y del tipo de muestra que se considere. La elevada rentabilidad para el diagnóstico microbiológico (94%) es otro motivo más, y no menos importante, para incidir en la consecución de muestras óseas adecuadas. Como en otras facetas, para conseguir estos objetivos resulta indispensable que en nuestros hospitales sean operativos equipos funcionales integrados por diversos profesionales (traumatólogos, microbiólogos e infectólogos). Juan E. Corzo Delgado
Zuluaga AF, Galvis W, Saldarriaga JG, et al. Etiologic diagnosis of chronic osteomyelitis. A prospective study. Arch Intern Med 2006; 166: 95-100.
Inmigrantes: infecciones cuando vuelven a su país de origen
Como hemos comentado en anteriores resúmenes, el sistema epidemiológico internacional “GeoSentinel” dependiente del CDC y de la Sociedad de Medicina del viajero, tiene como utilidad la detección de infecciones y problemas mas prevalentes en el viajero. En el presente articulo se revisan los procesos infecciosos que presentan 3 grupos de viajeros y se comparan entre ellos: el primer grupo corresponde a los inmigrantes que vuelven a su país de origen a visitar a sus familiares, el segundo son pacientes que visitan también a sus familiares, pero que ellos mismos no son inmigrantes, sino una segunda o tercera generación que han nacido en el país de adopción y por ultimo, el tercer grupo, se trata de turistas. Al analizar los 3 grupos, se comprobó que las características de los viajeros no inmigrantes y los turistas eran muy parecidas y ambos se distinguían claramente de los inmigrantes. Solo en el caso de los destinos, inmigrantes y no inmigrantes que visitaban a sus familias, viajaron mas a África subsahariana y turistas mas a Asia. Latinoamérica como destino no tuvo diferencias significativas. En el grupo de inmigrantes, en comparación a los otros 2 grupos, eran mayoritariamente hombres, de edad media mayor, requirieron mas ingresos hospitalarios y habían recibido consejo pre-viaje en un porcentaje menor (solo el 16%) (p<0.01). Los inmigrantes tuvieron 2 veces mas malaria que los no inmigrantes y 8 veces mas que los turistas. La explicación seria por la mayor duración de la estancia, el viaje a África subsahariana y la menor realización de profilaxis. La fiebre tifoidea, tuberculosis, infecciones de transmisión sexual y parasitosis intestinal no diarreica fueron también mas frecuentes en inmigrantes que en el resto de grupos. En el caso de la diarrea y los cuadros cutáneos, el proceso se invierte, y fueron los turistas los que mas lo presentaron, después los viajeros no inmigrante y por ultimo los inmigrantes. Estos últimos tienen menos precaución con las comidas pero posiblemente tienen cierta inmunidad.
Comentario: Los procesos infecciosos que producen fiebre elevada e ingresos hospitalarios en los pacientes inmigrantes, que visitan a sus familiares en su país de origen, son fácilmente prevenibles con un consejo pre-viaje y con profilaxis, pero dado el bajo porcentaje de pacientes que lo realizan, hay que insistir en ello. Ángel Domínguez Castellano
K Leder, S Tong, L Weld et al for the GeoSentinel Surveillance Network. Illness in Travelers Visiting Friends and Relatives: A Review of the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2006; 43: 1185-1193.
Análogos de timidina: evitarlos para evitar la lipoatrofia
Estudio randomizado, abierto y comparativo del cambio de un análogo de timidina (ITIANt) a tenofovir (TDF) o abacavir (ABC) en 105 pacientes con buen control virológico y lipoatrofia clínicamente moderada o severa. El objetivo principal del estudio es conocer el cambio en la grasa periférica medida por DEXA a las 48 semanas del cambio respecto al basal. En ambas ramas se produjo un incremento similar de grasa periférica, sin variación en la grasa central ni total, que fue más significativo en los pacientes que estaban recibiendo estavudina (d4T); el uso de inhibidores de la proteasa o de no análogos en el régimen no influyó en la recuperación de la grasa. Hubo también una mejoría del perfil lipídico en los pacientes que cambiaron a TDF.
Comentario: La lipodistrofia y más concretamente la lipoatrofia, es el efecto adverso del tratamiento antirretroviral más estigmatizante y que más preocupa a los pacientes. Al mismo tiempo, es el más fácil de detectar y el de más difícil manejo. Hasta la fecha, sólo el cambio de d4T o zidovudina (ZDV) a ABC se había asociado a un incremento de la grasa periférica en varios ensayos clínicos randomizados. El estudio RAVE sitúa al TDF como una buena alternativa a ABC cuando se decida cambiar un ITIANt por lipoatrofia. Tanto en éste como en estudios previos, lo cierto es que la mejoría de la lipoatrofia periférica tras el cambio es lenta y clínicamente poco perceptible. En aras de intentar una mejoría de la lipoatrofia, o de evitar su desarrollo, deberíamos considerar la sustitución de ZDV y d4T por ABC o TDF siempre que sea posible. Es más, el d4T, por motivos de toxicidad, ya ha quedado fuera de la primera línea de tratamiento y la cuestión es si también deberíamos evitar la ZDV de inicio. Rosario Palacios Muñoz
Moyle GJ, Sabin CA, Cartledge J et al. A randomized comparative trial of tenofovir DF or abacavir as replacement for a thymidine analogue in persons with lipoatrophy. AIDS 2006; 20: 2043-2050.
La carga viral plasmática del VIH no es el único ni el principal determinante de la velocidad de la locomotora del Dr. Coffin
Los autores de este provocativo trabajo estudiaron la correlación entre la carga viral a la inclusión en el estudio (CVI) y la velocidad de caída del recuento de linfocitos CD4+ (VCCD4) en una cohorte multicéntrica de 1289 estadounidenses infectados por el VIH sin indicación de tratamiento antirretroviral (TAR) entre los años 2004 y 2006. Agrupando a los pacientes en 5 estratos de CVI (<500; 500-2000; 2000-10000; 10000-40000 y > 40000 c/mL) se observó una relación directa con la VCCD4 (20; 39; 48; 56 y 78 células/μL/año). Sin embargo, considerando a cada sujeto de forma individual, la CVI solo explicó menos del 10 % de la VCCD4, tanto en la cohorte completa como en los pacientes con carga viral superior a 100000 copias/mL y en aquellos con recuento de CD4 inferior a 275/μL. El mismo análisis estadístico se aplicó a una cohorte externa de validación (constituida por 1512 pacientes del MACS), obteniéndose resultados superponibles.
Comentario: En 1996 Mellors, basándose en los datos del MACS estableció que, en ausencia de TAR, el ritmo de deterioro inmunológico de los infectados por el VIH, agrupados en estratos de CVI, depende de la cuantía de esta última. Basándose en sus hallazgos, Coffin formuló la muy gráfica metáfora de la locomotora que se dirige a una catástrofe (el sida) a una velocidad proporcional a la carga viral recorriendo una distancia que representa el recuento actual de linfocitos CD4. En la práctica clínica, sin embargo, no es infrecuente observar pacientes con alta viremia y lento deterioro inmune, así como la situación inversa. El presente estudio confirma que los resultados de Mellors son aplicables a grupos numerosos de infectados, pero establece que, en un paciente individual, la viremia plasmática se relaciona solo con menos del 10 % de su deterioro inmune. Por lo tanto, la carga viral no es el principal factor determinante de la velocidad de la locomotora del Dr. Coffin. ¿Qué factores explican ese 90 % restante? Algunos son conocidos, como la activación persistente del sistema inmune o las variantes en los genes del CCR5, TSG101 o CCL3L1, pero la principal consecuencia de este trabajo consiste en que es necesario profundizar en la fisiopatología del deterioro inmunológico que el VIH produce en los individuos con el objetivo de que su manipulación farmacológica permita mejorar los ya espectaculares resultados que se obtienen con los antirretrovirales. La carga viral plasmática continuará siendo la principal herramienta para monitorizar la respuesta al tratamiento, pero su papel a la hora de decidir el inicio del TAR, como ya recogen las guías de práctica clínica, es mucho menos importante. Salvador Pérez Cortés
Benigno Rodríguez, AK Sethi, VK Cheruvu et al. Predictive value of plasma HIV RNA level on rate of CD4 T-cell decline in untreated HIV infection. JAMA 2006; 296: 1498-506.
| Nota de la Redacción |
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| Última actualización: 29-05-2008 |
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