Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
Puntúe la calidad de esta información
Tratamiento combinado de colistina más rifampicina de las infecciones graves por Acinetobacter baumannii multirresistente
Estudio observacional que evalúa la eficacia del tratamiento con colistina intravenosa y en aerosoles combinada con rifampicina en infecciones graves por Acinetobacter baumannii multirresistente. El concepto de multirresistencia utilizado es la resistencia in vitro a todos los antimicrobianos excepto a la colistina. Resultados: se incluyeron 26 pacientes ingresados en UCI con APACHE de 6.3 + 3. Dieciséis de ellos tenían una neumonía asociada a ventilación mecánica y 9 una bacteriemia. Los pacientes con neumonía recibieron tratamiento con colistina en aerosoles más rifampicina y los pacientes con bacteriemia colistina intravenosa más rifampicina. Las dosis de colistina intravenosa fueron 2 millones de UI/8 h.; las de colistina en aerosoles 1 millón de UI/ 8 h. y las de rifampicina intravenosa 10 mg/kg/12 h. Los resultados fueron excelentes todos los pacientes curaron y los efectos adversos menores, 3 desarrollaron hipertransaminasemia moderada que no precisó retirada de rifampicina. Los criterios diagnósticos de la infección y de la evolución favorable son los estándares, no se detalla la duración del seguimiento de los pacientes y no se describe la evolución microbiológica de las infeccionesComentario: Las infecciones por A. baumannii multiresistente son cada vez más frecuentes y no se conoce el tratamiento de elección de las mismas. La monoterapia con colistina es subóptima, en particular en los pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica. Los datos in vitro e in vivo señalan que rifampicina es el antimicrobiano más activo frente a A. baumannii. Por ello la combinación resulta atractiva y este estudio que es el primero que explora la eficacia de la misma tan interesante a pesar de sus limitaciones de diseño y de tamaño muestral. Los resultados son tan buenos que animan a usar esta combinación y además suponen un noticia inesperada pues los datos disponibles in vivo de esta combinación no eran tan positivos. José Miguel Cisneros Herreros
Motaouakkil S, Charra B, Hachimi A et al. Colistin and rifampicin in the treatment of nosocomial infections from multiresistant Acinetobacter baumannii. J Infect 2006; 53: 274-278
Profilaxis con ganciclovir oral de la infección por Cytomegalovirus en los receptores de trasplante renal. Ahora más tiempo
Estudio prospectivo en el que se compara la eficacia de dos pautas de profilaxis con ganciclovir oral en receptores de trasplante renal de alto riesgo durante 12 semanas (n = 39) vs. 24 semanas (n = 31). Diseño: estudio comparativo del grupo 24 semanas con un grupo control histórico que recibió 12 semanas. La variable de eficacia fue la incidencia de infección por Cytomegalovirus (CMV) durante el primer año postrasplante. La dosis de ganciclovir oral fue de 1 g/8 h. Resultados. Al comparar ambos grupos eran homogéneos en todas las variables analizadas excepto en que el grupo de 12 semanas tenía mayor frecuencia de disfunción inicial del injerto y mayor duración del seguimiento (51 semanas vs. 29 semanas, p<0.01). La incidencia de infección por CMV fue mayor en el grupo de las 12 semanas (31% vs. 7%). Solo hubo un caso de enfermedad invasiva. El intervalo medio hasta la aparición de la infección por CMV fue 17.5 y de 22 semanas respectivamente (p=ns). El análisis de los factores de riesgo de infección por CMV en el modelo de regresión logística seleccionó la disfunción precoz del injerto y la profilaxis con ganciclovir como las variables de riesgo independientes de infección por CMV
Comentario: No se conoce cual es la mejor estrategia de profilaxis de la infección por CMV en los receptores de trasplante renal de alto riesgo. La mayoría de los expertos recomiendan la profilaxis universal durante 12 semanas. Ahora este estudio sugiere que se prolongue hasta 24 semanas. En mi opinión el beneficio de esta estrategia de profilaxis no está bien demostrado por las siguientes razones. Se trata de un estudio no aleatorizado y con controles históricos, pero sobre todo ambos grupos no son comparables en el seguimiento. El seguimiento del grupo de las 24 semanas es, 29 semanas, insuficiente para excluir casos de infección tardía. Además la estrategia es muy poco eficiente: para conseguir evitar un caso de enfermedad por CMV ha habido que administar a 30 pacientes la profilaxis durante 12 semanas. Por todo ello este estudio no añade argumentos objetivos para la profilaxis universal prolongada en los receptores de trasplante renal de alto riesgo. José Miguel Cisneros Herreros
Doyle AM, Warburton KM, Goral S et al. 24-week oral ganciclovir prophylaxis in kidney recipients is associated with reduced symptomatic sytomegalovirus disease compared to a 12-week course. Transplantation 2006; 81: 1106-1111
Meningitis por Listeria monocytogenes en el adulto. ¿Todavía estudios observacionales?
El objetivo de este estudio observacional y prospectivo fue determinar las características epidemiológicas, clínicas y evolutivas de las meningitis por Listeria monocytogenes adquiridas en la comunidad. Para ello se analizaron 30 casos procedentes del Dutch Meningitis Cohort Study, un estudio multicéntrico realizado a nivel nacional en los Paises Bajos que recopiló los datos de 696 meningitis bacteriana comunitarias durante un periodo de 3,5 años (1998-2002). Era condición para la inclusión de cada caso en el estudio el cultivo del germen en el líquido cefalorraquídeo (LCR). L. monocytógenes aislada en 30 enfermos (4 %) ocupó el tercer lugar en cuanto al número de casos. Streptococcus pneumoniae (51 %) y Neiseria meningitidis (37 %) fueron las bacterias más frecuentes. Se dio la circunstancia que todos los enfermos que padecieron meningitis por L. monocytogenes estaban inmunodeprimidos o tenían más de 50 años de edad. En el 97% de los casos se podían observar al menos 2 de los 4 signos clásicos de meningitis: cefaleas, signos meníngeos, fiebre y alteración del nivel de conciencia. Se realizó TAC craneal en el 77% de los pacientes, 18 de ellos se informaron como normales y 5 patológicos, los hallazgos principales fueron edema cerebral y lesiones isquémicas. Una alta proporción de pacientes presentaron patrones citobioquímicos atípicos en el LCR lo que junto con la escasa rentabilidad de la tinción de Gram complicó el diagnóstico inicial. El 30% de los pacientes recibieron tratamientos empíricos inapropiados por no contener penicilina, amoxicilina o ampicilina. El número de complicaciones fue elevado destacando disminución del nivel de conciencia, fiebre persistente y convulsiones. Cinco de los 30 pacientes fallecieronComentario: Las conclusiones de este estudio se extraen literalmente de los resultados: La meningitis por L. monocytogenes se manifiesta con los síntomas propios de cualquier meningitis bacteriana en la mayoría de los casos aunque los hallazgos del LCR pueden no ser los esperados. Una alta proporción de pacientes no recibieron inicialmente antibióticos que cubrieran L. monocytogenes. El artículo tiene la ventaja de proceder de un estudio multicéntrico prospectivo y las limitaciones derivadas de incluir sólo pacientes con cultivo positivo en el LCR lo que constituye un importante sesgo. Además, al no ser un estudio comparativo no aporta soluciones a las principales incógnitas relacionadas con el tratamiento de esta enfermedad: duración del tratamiento antibiótico, conveniencia del uso de esteroides.... De todas formas, es una buena revisión del tema y recuerda la necesidad de añadir ampicilina al tratamiento empírico con cefalosporinas de tercera generación cuando tratamos meningitis en mayores y en inmunodeprimidos. Jesús Canueto Quintero
Brouwer MC, van de Beek D, Heckenberg SG et al. Community-acquired Listeria monocytogenes meningitis in adults. Clin Infect Dis 2006; 43: 1233-1238
El nuevo clon estafilocócico arrasa
Estudio prospectivo realizado en 11 servicios de urgencias de hospitales de Estados Unidos (EE.UU.) durante el mes de agosto de 2004. Se evaluaron clínica y microbiológicamente a todos los pacientes con infección de piel y tejidos blandos (IPTB) supurativas que acudieron a esos servicios. A todos los gérmenes aislados se les realizó pruebas de susceptibilidad antimicrobiana convencionales. A los aislamientos de Staphylococcus aureus además, electroforesis en gel de campos pulsantes y detección de genes codificadores de toxinas. En los aislamientos de S. aureus meticilin resistentes (SAMR) se realizó el tipaje del cromosoma en casette estafilocócico mec (CCEmec). De 422 pacientes con IPTB, se asiló S. aureus en 320 (76%). La prevalencia de SAMR fue del 59% (variando de 15 a 74%). El tipo USA300 se aisló en el 97% de los SAMR y el 74% de ellos correspondieron a una cepa única (USA300-0114). CCEmec tipo IV y el gen de la toxina leucocidina Panton-Valentine se detectaron en el 98% de los SAMR. Los SAMR identificados fueron susceptibles a clindamicina un 95%, a rifampicina y cotrimoxazol un 100% y a tetraciclinas un 92%. En los enfermos que se indicó tratamiento antibiótico empírico, no fue concordante con la susceptibilidad antimicrobiana en un 57% de las ocasiones. Entre los aislados de S. aureus meticilin sensibles, 31% fueron USA300 y 42% contenian genes de lpv. Las variables que, de forma independiente, se asociaron a infección por SAMR fueron raza negra no hispánica, uso de antibióticos en el pasado mes, mordedura de araña, ausencia de enfermedad subyacente, historia de infección por SAMR y contacto estrecho con personas con infecciones similares
Comentario: SAMR tipo USA300 es la causa mas frecuente (con diferencia) de las IPTB supurativas que se diagnostican en los servicios de urgencias de EE.UU. En Avances en Enfermedades Infecciosas (ver volumen 7, número 3) ya se ha comentado que estas cepas poseen una combinación de elementos genéticos únicos, algunos de ellos adquiridos de S. epidermidis, que le dan factores de virulencia y capacidad de diseminación muy eficaces. El trabajo comentado es otro magnífico ejemplo de ello, donde se comprueba que los planteamientos de terapia antibiótica empírica tienen que ser cambiados en zonas donde la prevalencia de USA300 sea elevada. Rifampicina nunca debe emplearse en monoterapia por la facilidad para adquisición de resistencia de la cepa implicada, aunque la combinación de cotrimoxazol y rifampicina (entre otras alternativas) puede ser muy útil en este tipo de infecciones. Manuel Torres Tortosa
Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ et al. Methicillin-resistant S. aureus infections among patients in the emergency department. N Engl J Med 2006; 355: 666-674
Una variante fenotípica de Staphylococcus aureus rompe protocolos clínicos contrastados
Descripción de 5 casos (edad media 62,2 años) de infecciones en prótesis articulares (IPA) por S aureus correctamente tratados según protocolos previamente establecidos y contrastados(1), pero con recidiva de la infección a pesar de hasta 3 revisiones quirúrgicas e incluso 22 meses de tratamiento antibiótico. Los 5 casos estuvieron producidos por S. aureus, variante de pequeñas colonias (VPC). En un caso, el microscopia electrónico de transmisión demostró en muestras de biopsias de tejido periprotésico cocos intracelulares en fibroblastos. De los 5 pacientes, 4 eran IPA en periodo precoz, por lo que el intento inicial fue curar la infección con retención del implate. La recidiva de la infección tras un tratamiento teóricamente correcto fue lo que motivó a los autores a buscar activamente las VPC. Las decisiones sobre la susceptibilidad antimicrobiana deben basarse en la CMI, dado que es conocido lo inadecuado de la difusión en disco. El tratamiento definitivo de estas infecciones se realizó retirando todas las prótesis sin implantación de espaciador (recomendación importante), y administrando antibióticos (combinaciones basadas en rifampicina a ser posible) durante 5,5 a 7 semanas. Se reimplantaron prótesis en 4 pacientes y no hubo evidencia de recidiva en ninguno de los 5 enfermos tras un seguimiento medio de 24 mesesComentario: Este es un trabajo mas del grupo suizo que ha profundizado extensamente en los mecanismos de las IPA, ha aportado excelentes evidencias sobre el mejor tratamiento y, en los últimos años, han difundido de forma repetida, ordenada, razonada y claramente comprensible pautas para el manejo eficaz de esta compleja infección(1). Por ello pensamos que la aportación de este grupo al conocimiento ha sido extraordinaria. S aureus VPC se han relacionado con persistencia o recidiva de infecciones. Difieren del fenotipo normal, además de producir pequeñas colonias (por crecimiento mas lento), por pigmentación disminuida en la hemólisis. Estas características están basadas en auxotropismo para timidina, menadiona o hemina lo que produce deficiencia en el transporte de electrones. Estas variantes son difíciles de tratar por incremento de su resistencia a aminoglucósidos y agentes activos contra la pared celular y por su tendencia a persistir intracelularmente. Dado que las VPC son relativamente inestables, pueden revertir a formas de rápido crecimiento y altamente virulentas; por ello son difíciles de diagnosticar. Esta publicación es la primera de IPA producidas por S. aureus VPC y en ella ya se delimita las peculiaridades del tratamiento de esta singular infección. Manuel Torres Tortosa
Sendi P, Rohrbach M, Graber P et al. Staphylococcus aureus small colony variants in prosthetic joint infection. Clin Infect Dis 2006; 43: 961-967.
(1) Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004; 351: 1645-1654.
Coinfección VIH/VHB: Más evidencias
Ensayo clínico randomizado, doble ciego, de no inferioridad, en pacientes coinfectados VIH/VHB. Se incluyen 52 pacientes en tratamiento ARV con VIH-1 RNA en plasma < 104 copias/mL, VHB DNA≥ 105, se randomizan a tomar tenofovir (TDF) (27, dosis como antirretroviral) o 10 mg Adefovir dipivoxil (ADF) (25). El punto final de análisis primario es el cambio del DNA (log10) del VHB entre el basal y la 48 semana; objetivos secundarios: cambios en la escala de Child-Pugh-Turcotte (CPT), seroconversión del HBeAg, elevaciones transitorias de la ALT y efectos adversos (EA). Basalmente 73% HIV-1 RNA<50 copias/mL, 86% HBeAg +, 94% 3TC resistente, 98% CPT <7. El estudio finalizó tempranamente por un análisis intermedio, previsto cuando el 50% de los pacientes habían superado las 12 semanas, que demuestra la no inferioridad entre las dos pautas de tratamiento. A pesar de ello se observa diferencias significativas a favor de TDF en el descenso a las 48 semanas del DNA VHB (-4.03/-5.74 log10), indetectable (<200 copias/mL) a las 48 semanas 5.7% con ADF y 20% TDF. El índice CPT no se modifico, solo 1 de los pacientes HBeAg +, en la rama de ADF lo negativiza sin actividad inflamatoria, 11 pacientes tienen elevaciones transitorias de la ALT, no hay diferencias en cuanto a los EA (los más frecuentes son la hipofosfatemia y la pancreatitis todos recibían de forma concomitante didanosina)
Comentario: Actualmente disponemos de 5 fármacos con actividad frente al VHB, tres con actividad frente al VIH (lamivudina, ADF, TDF) y con efecto virológico, biológico e histológico hepático. Pero no esta claro cuando, tipo de tratamiento, etc. en el monoinfectado. En el VIH las evidencias son más débiles y este estudio es el único que enfrenta dos estrategias de tratamiento. Sus resultados confirman que TDF no es inferior a ADF (el diseño no permite sacar otro tipo de conclusiones del perfil más favorable del TDF), es activo frente a las cepas resistentes a 3TC, la monoterapia en coinfectados alcanza la indetectabilidad en menos del 20% a las 48 semanas, poco eficaz en aclarar el HBeAg y que la asociación a DDI no es recomendable. Manuel Márquez Solero
Marion G. Peters, Janet Andersen et al. Randomized Controlled Study of Tenofovir and Adefovir in Chronic Hepatitis B Virus and HIV Infection: ACTG A5127. Hepatology 2006; 44:1110-1116
Se recupera la actividad clínica antimicrobiana tras un periodo de ventana terapéutica
Tras el cambio de la Cloroquina, Malawi año 1993 (eficacia clínica inferior 50%), por sulfametoxazol-pirimetamina para el tratamiento de la enfermedad por Plasmodium falciparum, datos moleculares de prevalencia de P falciparum cloroquina resistente han descendido hasta desaparecer en 2001. Ensayo clínico randomizado, abierto en niños con Malaria por P falciparum (monoinfectados) no complicada. Entre Mayo y Noviembre de 2005, realizan el despistaje en 3406 niños, 324 tienen parasitemia, 215 evaluados, incluyen 210 y finalizan el estudio 167 niños, dos ramas de tratamiento (80 Cloroquina/87 Sulfametoxazol-Pirimetamina), los controles de seguimiento los recomendados por la OMS. Resultados: Solo un fracaso en la rama de Cloroquina (eficacia OT 99% e IT 80%) y 71 en la rama S/P (Fracaso clínico 21 precoz y 32 tardío y 18 fracaso parasitológico tardío). El tiempo medio de aclaración de la parasitemia era de 2,6 y de la fiebre 10,3 h en el grupo de CloroquinaComentario: Este estudio tiene dos puntos de vista interesantes uno es el económico, en 1993 tienen que sustituir un tratamiento de 50 céntimos por otro de 2.5 dólares (hay países en África que no han cambiado sus pautas terapéuticas a pesar de los fracasos) y la amplitud del problema de la malaria, pues estos pacientes se han reclutado en 6 meses en una provincia. El otro es el científico que pone de manifiesto la utilidad de la Epidemiología molecular en la detección de la sustitución de la cepa resistente por cepa salvaje tras la suspensión de la presión terapéutica un periodo de tiempo y como se recupera la eficacia clínica al quimioterápico abandonado, en este caso la Cloroquina. Manuel Márquez Solero
MK Laufer, PC Thesing, ND Eddington et al. Return of Chloroquine Antimalarial Efficacy in Malawi. N Engl J Med 2006; 355: 1959-1966.
NJ White. Malaria: Time to Act. N Engl J Med 2006; 355: 1956-1957.
Absceso epidural espinal. Una patología heterogénea
Dentro de las infecciones que afectan a las cubiertas del sistema nervioso central, el absceso epidural (AE) es un proceso relativamente infrecuente cuya localización más habitual es el canal raquídeo. Con un diagnóstico precoz su pronóstico es generalmente muy bueno, sin embargo, su escasa incidencia y pobre expresividad clínica, dan lugar con frecuencia a demoras diagnósticas que influyen negativamente en el pronóstico. El autor, en su revisión sistemática aborda aspectos patogénicos etiológicos y terapéuticos de una infección cuya incidencia ha aumentado en las dos últimas décadas debido al incremento de las técnicas invasivas sobre el canal raquídeo. La mayoría de los pacientes con AE tienen una circunstancia predisponente local (espondilitis, cirugía, trauma, ceteter epidiral etc) y entre un 10-20% los gérmenes ganan acceso al espacio epidural de una fuente desconocida (AE primario). Una ver producida la infección del espacio epidural, compresión e isquemia determinan el daño medular. La triada sintomática clásica; dolor raquídeo, fiebre y déficit neurológico solo se presenta de inicio en una minoría de pacientes, sin embargo los síntomas pueden progresar rápidamente. Excepto en los secundarios a osteomielitis vertebral, la localización posterior es la mas frecuente y los segmentos torácico y lumbar los mas afectados. El examen del LCR es poco rentable y su extracción potencialmente peligrosa por lo que no se considera indicada. El diagnóstico topográfico debe basarse en la realización de una imagen de RMN y el etiológico en el examen microbiológico de la muestra obtenida en el acto quirúrgico, el cual debe llevarse a cabo sin demora en todos los casos que cursen con sepsis, compresión radicular o medularComentario: Se trata de un artículo de revisión muy recomendable con un algoritmo de actuación muy útil para la práctica clínica. No obstante el autor hace una serie de recomendaciones carentes de toda base. Por ejemplo, aun reconociendo que la causa mas frecuente de AE es la Osteomielitis vertebral, recomienda tratamientos demasiado cortos y el abordaje quirúrgico posterior mediante laminectomía, el cual se ha mostrado escasamente efectivo cuando existen espondilodiscitis severas. En conclusión, el artículo se debe leer pero como viene sucediendo demasiado frecuentemente en los últimos tiempos uno se pregunta ¿es razonable encargar o aceptar un trabajo de revisión en una revista de tal impacto de un autor cuyo única aportación sobre el tema es una revisión previa de la literatura, publicado en Medicine (Baltimore) en 1992?. Juan de Dios Colmenero Castillo
Darouiche RO. Spinal Epidural Abscess. N Engl J Med 2006; 355: 2012-2020
Conocer la realidad para poder cambiarla: el consumo de antibióticos en la comunidad
En estos trabajos se comunican los datos del consumo de antimicrobianos fuera de los hospitales en los distintos países europeos entre 1997 y 2003, en el contexto del proyecto ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption), financiado por la Comisión Europea. El consumo de antimicrobianos se mide en DDD por 1.000 habitantes-días (DHD) en base a los datos suministrados por cada país. En el caso de España, los datos proceden de la información obtenida del pago por recetas del sistema sanitario. En 2003, la mediana de consumo fue 20,1 DHD. El consumo en España fue 20,5, siendo el 10º país con mayor consumo de los 25 estudiados. El país con mayor consumo fue Grecia, con cifras más de 3 veces superiores a las del país con menor consumo, que fue Holanda. En cuanto a las tendencias entre los años 1997 y 2003, se encontraron tendencias a la disminución del consumo en Bélgica y Francia (que podrían relacionarse con las campañas realizadas en esos países), y al incremento en otros muchos; en España y el Reino Unido se encontró primero una reducción y luego un aumento del consumo. Aunque las penicilinas en su conjunto son el grupo de antimicrobianos más utilizados en todos los países, se encontraron diferencias importantes en la distribución del consumo de los distintos grupos de antimicrobianos, de manera que en los países nórdicos prevaleció el consumo de penicilinas de espectro reducido y cefalosporinas de primera generación, mientras que en los países del sur fueron comparativamente más elevados los consumos de quinolonas y cefalosporinas de segunda y tercera generación. También hubo diferencias importantes en la estacionalidad del consumo.Comentario: Estos datos son la actualización y ampliación de los previamente publicados que hasta 20021. Creo que estos datos son muy importantes por varios motivos. Primero, a pesar de sus limitaciones (bien reflejadas en la discusión; por ejemplo, los datos de España están probablemente infraestimados, ya que no se incluye el consumo fuera de recetas; sin embargo, los de Grecia pueden estar sobreestimados, ya que allí se compran medicamentos desde otros países por su menor precio), suponen una referencia ineludible; segundo, las diferencias existentes entre los países proporcionan una oportunidad única para reflexionar sobre los motivos por los que consumimos el doble de antibióticos que los holandeses, y que los antibióticos sean distintos; tercero, porque ponen de manifiesto que la campaña que el Ministerio de Sanidad está llevando a cabo (por fin) era necesaria, como son necesarias otras medidas de más calado; y cuarto, porque es obvio que los infectólogos debemos tener un papel más activo en este problema del que hasta ahora hemos tenido. Entre nuestras prioridades, como referencias que debemos ser para el uso de antibióticos, debe estar enseñar cuando no hay que prescribir antibióticos, y no sólo qué antibiótico hay que dar cuando hay que darlo. Jesús Rodríguez Baño
Ferech M, Coenen S, Malhotrta-Kumar S, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe. J Antimicrob Chemother 2006; 58: 401-407.
Ferech M, Coenen S, Dvorakova K, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient penicillin use in Europe. J Antimicrob Chemother 2006; 58: 408-412.
Coenen S, Ferech M, Dvorakova K et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient cephalosporin use in Europe. J Antimicrob Chemother 2006; 58: 413-417.
Bacteriemias por Escherichia coli BLEE tipo CTX-M, o la necesidad de revisar los actuales tratamientos antimicrobianos empíricos
Estudio observacional que analiza la epidemiología clínica y molecular de 43 episodios de bacteriemia por E. coli productor de betalactamasa de espectro expandido (BLEE) en el Hospital Virgen Macarena de Sevilla. Resultados. La incidencia de E. coli BLEE durante el período de estudio, enero 2001 a marzo 2005, fue del 8.8%, y el 70% producían BLEE tipo CTX-M. El 51% de los casos sucedieron en pacientes no hospitalizados, de ellos el 32% tenían relación con la asistencia hospitalaria y el 19% eran estrictamente de adquisición comunitaria. El origen de la bacteriemia fue principalmente urinario y biliar, y la mortalidad cruda a los 14 días de la bacteriemia fue del 21%. El tratamiento empírico fue apropiado en el 51% de los casos. Los pacientes que recibieron tratamiento empírico con cefalosporinas o quinolonas tuvieron mayor mortalidad que los que recibieron tratamiento con betalactámicos con inhibidores de las betalactamasas o carbapenemas (35% vs. 9%).
Comentario: Este estudio realiza importantes aportaciones al describir por primera vez el impacto clínico de las infecciones bacteriémicas por E. coli BLEE, mostrando que son principalmente tipo CTM-X y que hasta en la mitad de los casos suceden en pacientes no hospitalizados. Además demuestra que ante esta etiología el tratamiento antimicrobiano empírico es frecuentemente inapropiado, circunstancia que se acompaña de peor pronóstico. A pesar de ello los autores envían un mensaje de prudencia en el uso de carbapenemes empíricos, en particular en las infecciones comunitarias, en las que que los recomiendan solo en pacientes seleccionados por factores en riesgo de tener E. coli BLEE. En este punto sugiero tener en cuenta la gravedad de la infección como criterio para decidir en la selección del tratamiento empírico. Es una satisfacción poder comentar un artículo que ha sido realizado “al lado de mi casa” y que es un ejemplo de investigación clínica de alta calidad fruto de la colaboración de clínicos y microbiólogos y de una línea de trabajo de años que les ha convertido en referencia internacional sobre el tema. ¡¡Enhorabuena Jesús y colaboradores¡¡. José Miguel Cisneros Herreros
Rodriguez-Baño J, Navarro MD, Romero L et al. Bacteremia Due to Extended-Spectrum b-Lactamase–producing Escherichia coli in the CTX-M Era: A New Clinical Challenge. Clin Infect Dis 2006: 43; 407-1414.
¿Los últimos días de la prueba de la tuberculina?
Estudio prospectivo, abierto, diseñado para evaluar la utilidad de la determinación (ELISA) de la secreción de interferon γ por los linfocitos T estimulados (comercializado con el nombre de QuantiFERON TB-2G o QFT-TB) para diferenciar tuberculosis (TB) activa de otras infecciones por micobacterias. Asimismo se compara con el test cutáneo de la tuberculina (TCT) y se valora la evolución del QFT-TB tras el tratamiento de la TB. Estudian tres grupos de individuos, todos seronegativos para VIH: a) 50 pacientes con TB activa de cualquier localización (todos con diagnóstico microbiológico), b) 100 pacientes con infección por micobacterias no tuberculosas y c) 50 controles sanos (74% vacunados con BCG). El punto de corte establecido fue de 0,35 UI/mL de IFN-γ en la muestra. Encuentran que ningún control sano es QFT-TB positivo vs. 36% TCT (+). En los pacientes con TB activa, QFT-TB fue (+) en 86% vs. 64% TCT (+) (p<0.05). QFT-TB fue negativo o indeterminado en 2 y 4 pacientes con TB activa, respectivamente; todos ello presentaban linfopenia grave (<1.000/ L). La especificidad de QFT-TB para TB fue del 94%, la sensibilidad 86%, el valor predicitivo positivo 16,7% y el valor predictivo negativo 96,1%. En el grupo con micobacterias no tuberculosas, QFT-TB fue (+) en solo un 7% de infecciones por Mycobacterium avium complex, mientras que el TCT fue (+) en 60%. M. kansasii y M. marinum causaron QFT-TB (+). En los 12 meses tras iniciado el tratamiento antituberculoso los valores de QFT-TB fueron descendiendo; sin embargo, un 33% de pacientes con buena respuesta clínica aun tenían QFT-TB (+) a los 12 meses.
Comentario: Esta técnica novedosa, utilizando el punto de corte elegido por los autores, aporta indudables ventajas sobre el TCT y evidencia clara utilidad clínica. Permite diferenciar bien a los individuos infectados por TB de los que han tenido contacto con otras micobacterias (MAC), aunque no discrimina TB de M. kansasii ni de M. marinum. Específicamente, QFT-TB no se influye por la vacunación con BCG. La sensibilidad y la especificidad para TB son muy elevadas y el poder predictivo negativo alcanza el 96,1%, hechos que tienen gran interés clínico práctico. Dos limitaciones importantes son la aparición de falsos negativos cuando existe linfopenia grave y la falta de datos en la población infectada por el VIH. Finalmente, QFT-TB es un buen marcador de respuesta terapéutica pero en casi un tercio de los casos persiste positivo a los 12 meses del tratamiento. Por todo ello, la disponibilidad de esta técnica puede hacer obsoleto el TCT e indudablemente será una aportación significativa para mejorar el manejo de la infección y enfermedad tuberculosa. Jesús María Gómez Mateos
Y Kobashi, Y Obase, M Fukuda et al. Clinical reevaluation of the QuantiFERON TB-2G test as a diagnostic method for differentiating active tuberculosis from nontuberculous mycobacteriosis. Clin Infect Dis 2006; 43: 1540-1546.
La mejoría histológica del estudio APRICOT
Se estudian 401 biopsias hepáticas pareadas del estudio APRICOT. La segunda biopsia se realizó tras 6 meses o más de terminado el tratamiento. Dos tercios de los casos fueron pacientes sin respuesta viral sostenida (RVS). Se definió respuesta histológica como una reducción de 2 puntos o más en la escala Ishak modificada. La mejor respuesta se obtuvo con Interferón Pegilado α-2a (ITFPg-a) más ribavirina y se correlacionaba bien con la respuesta virológica (62-74%). También hubo respuesta histológica en pacientes sin RVS (32-43%) y en pacientes con avanzados grados de fibrosis como los que presentaban puentes de fibrosis o cirrosis.
Comentario: El tratamiento antiviral frente a la hepatitis C puede mejorar la histología hepática por dos mecanismos: eliminando el virus, el cual es el elemento que desencadena todo el proceso inflamatorio y por un fenómeno antiinflamatorio intrínseco en el que intervienen citoquinas y elementos profibrogénicos. El estudio aquí comentado confirma lo que ya se sabía en monoinfectados. Es sorprendente la mejoría incluso en pacientes que no han respondido al tratamiento, muy probablemente por el efecto antifibrótico del ITFPg-a y que quizás se deba a que la segunda biopsia se hizo demasiado cercana al final del tratamiento. Aunque hay correlación entre respuesta virológica e histológica, no todos los pacientes con RVS presentan respuesta histológica que se explicaría en parte por las limitaciones de la biopsia en cuanto a representatividad del daño histológico hepático y al mecanismo de formación de la fibrosis hepática dado que el colágeno 1 se fija y es difícil de que desaparezca incluso muchos años después de la curación virológica de una hepatitis C. Estos datos de mejoría histológica hace que se estén planteando estudios, como el SLAM-C, o el IRISH (GESIDA 5206) de mantenimiento con ITFPg-a en pacientes sin RVS. Jesús Santos González
Lissen E, Clumeck N, Sola R, et al. Histological response to pegIFNalpha-2a (40KD) plus ribavirin in HIV-hepatitis C virus co-infection. AIDS 2006; 20: 2175-2181.
Soriano V, Labarga P, Ruiz-Sancho A, et al. Regression of liver fibrosis in hepatitis C virus/HIV-co-infected patients after treatment with pegylated interferon plus ribavirin. AIDS 2006; 20: 2225-2227.
El virus de la hepatitis C no acaba de desaparecer... ¿Otra infección oculta?
Se estudia la presencia de RNA del virus de la hepatitis C (VHC) en 20 biopsias hepáticas de pacientes que respondieron virológicamente a tratamiento frente a VHC. Las técnicas utilizadas fueron por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real, hibridación “in situ” en muestras de biopsias tomadas una media de 47 meses posttratamiento y en células mononucleares periféricas. De las 20 muestras, 19 (95%) fueron positivas en tejido hepático y 13 (65%) en células mononucleares. La histología había mejorado en todas los casos menos en dos.
Comentario: Este pequeño pero interesante estudio realizado por españoles, demuestra que el VHC persiste y replica en las células hepáticas y mononucleares periféricas muchos meses después de terminar un tratamiento antiviral exitoso lo que en circunstancias como inmunodepresión o tratamiento con quimioterapia podría reactivarse. Mención aparte supondrá el seguimiento de pacientes coinfectados por el mayor riesgo de inmonodepresión Probablemente el futuro nos depare muchas más sorpresas con este virus RNA que afecta a 170 millones de personas en todo el mundo. Jesús Santos González
Castillo I, Rodríguez-Iñigo E, López-Alcorocho JM, et al. Hepatitis C virus replicates in the liver of patients who have a sustained response to antiviral treatment. Clin Infect Dis 2006; 43: 1277-1283.
Clorhexidina: un aliado económico en la lucha contra la infección postquirúrgica
En un hospital holandés de 420 camas se efectuó un ensayo prospectivo, aleatorizado y enmascarado con placebo destinado a establecer la eficacia de la descontaminación nasal y oral con clorhexidina (CHX) en la prevención de la infección nosocomial (IN) en pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca con esternotomía. Los 485 sujetos del grupo de tratamiento recibieron, desde el ingreso hasta la retirada de la sonda nasogástrica (unos 3 días en total), enjuagues orales con solución de CHX cada 6 horas y aplicación de gel de CHX en ambas fosas nasales asimismo 4 veces al día. El grupo placebo recibió enjuagues y gel nasal de idénticas características pero sin sustancia activa. El resto de medidas antisépticas y la profilaxis antibiótica fueron las mismas en ambos grupos. La descontaminación con CHX redujo la tasa de IN global (23,9 vs 34,9 %); la de neumonía (9,3 vs 15,8 %); la de bacteriemia; la de infección profunda de la herida; la de uso no profiláctico de antibióticos, la de colonización nasal por S aureus y la duración de la estancia hospitalaria. No hubo diferencias en las tasas de infección urinaria; infección superficial de la herida; mortalidad; efectos adversos ni en los microbios aislados en los pacientes que se infectaron.
Comentario: En estudios previos se ha comprobado la eficacia de los enjuagues con CHX en la prevención de la neumonía nosocomial, pero este es el primero en el que se combinan con descontaminación nasal. Los resultados son muy interesantes, pues se logró prevenir un episodio de IN (especialmente de las más graves) por cada 16 pacientes tratados (coste de 16 tratamientos: 192 €), con excelente tolerancia y sin riesgo de inducir resistencias como ocurre con la mupirocina o con la descontaminación intestinal selectiva. Los autores plantean dos hipótesis muy razonables: que el tratamiento probablemente sea útil en otros tipos de cirugía y que prolongarlo unos días más posiblemente reduzca la tasa de infección superficial de la herida. La IN es un gravoso y frustrante efecto colateral de la medicina moderna y en la lucha contra ella los sanitarios debemos utilizar muy diversas medidas siempre que sean asequibles y de eficacia comprobada. Si encima son baratas, bien toleradas y sin consecuencias ecológicas como la aquí comentada, ¡pues mucho mejor!. Salvador Pérez Cortés
P Seguers, RGH Speekenbrink, DT Ubbink et al. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate. JAMA 2006; 296: 2460-2466.
| Nota de la Redacción |
|---|
| Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI. |
| En la edición de esta publicación han colaborado como Socios Protectores de SAEI los Laboratorios Abbott, Boehringer, GlaxoSmithKline, Pfizer y Roche y como Socios Patrocinadores de SAEI los laboratorios Gilead, Merck Sharp & Dohme y Schering Plough. |
|
|
| Última actualización: 29-05-2008 |
|
Usted es el visitante |
