Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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Una nueva técnica de drenaje percutáneo para abscesos postquirúrgicos con difícil acceso
Se trata de un estudio retrospectivo en el que se analizan 92 pacientes con abscesos intraabdominales postquirúrgicos (AIP) en los que por su localización resultaba imposible el drenaje percutáneo directo. Para ser incluídos los pacientes deberían tener: fiebre postquirúrgica, un absceso confirmado por CT cuya evacuación percutánea convencional resultara difícil o imposible, un drenaje quirúrgico no funcionante (débito < 10 ml/día) y que no existiera otra causa que explicara la fiebre. Tras el procedimiento todos los pacientes fueron seguido 6 o mas meses. Se consideró éxito técnico la correcta colocación del catéter en la cavidad del absceso usando el drenaje quirúrgico previo como guía, y éxito clínico, no precisar una nueva intervención quirúrgica u otra clase de manipulación para drenar el absceso. La edad media de los pacientes fue de 59 años (rango, 3-79 años). La cirugía previa fue pancreática o esplénica en 29 casos (32%), hepato-biliar en otros 29 casos (32%) y gástrica en 27 (29%). El diámetro de los abscesos osciló entre 2.5 y 13,5 cm con un volumen de aspiración entre 5 y 1000 ml. Se logró la colocación correcta del catéter en el 95% de los casos. En 27 pacientes el catéter de drenaje quirúrgico estaba mal posicionado, sin embargo, en 25 de ellos, aún así se logro colocar un drenaje correcto. De los 87 pacientes en los que se logró el éxito técnico, 75 (86%) lograron el éxito clínico curando sin necesidad de cirugía. No se registró ninguna complicación durante la realización del procedimiento. En el análisis multivariante, solo la presencia de fístula se asoció con el fracaso clínico OR 4.3 (95% CI 1.1-17).Comentario: El drenaje percutáneo se ha mostrado como una alternativa muy segura y eficaz al drenaje quirúrgico de los AIP. Sin embargo, la falta de una vía fácil de acceso a los mismos, impide en muchos casos su utilización. El uso de un drenaje quirúrgico profiláctico es una técnica ampliamente utilizada para prevenir el desarrollo de colecciones postquirúrgicas. En el presente trabajo los autores comunican su experiencia en el drenaje percutáneo de AIP de localización difícil utilizando como vía de acceso un drenaje quirúrgico preexistente. Los autores describen una nueva técnica de acceso percutáneo para abscesos de localización difícil, que permite un alto porcentaje de éxitos sin morbilidad asociada al procedimiento. No obstante, en 20 de los 87 drenajes colocados (24.1%), se requirieron nuevas manipulaciones o recolocaciones del catéter para mantener el drenaje. Incluso en 6 de estos casos (7%), cuya posición se consideró subóptima y hubo que recambiar el catéter, se consideraron éxitos técnicos. Así mismo los autores reconocen que en los cinco casos en los que no hubo éxito clínico también se logró colocar un catéter percutaneo convencional a pesar de la dificultad o peligro del acceso (3 transpleurales, uno transhepático y uno transgástrico) sin que hubiera tampoco complicaciones. La búsqueda de factores asociados al fracaso resulta algo artificial dado el escaso número de los mismos, lo cual impide un correcto análisis de los subgrupos. Juan de Dios Colmenero Castillo
Kim YJ, Han JK, Lee JM et al. Percutaneous drainage of postoperative abdominal abscess with limited accessibility: preexisting surgical drains as alternative access route. Radiology 2006; 239: 591-598.
Ezetimibe, eficaz y seguro en pacientes infectados por el VIH con hiperlipemia cuando las estatinas no son suficientes
Estudio prospectivo, abierto, de un solo brazo, que analiza la eficacia, seguridad e interacciones farmacocinéticas de ezetimibe (10 mg/día) en 19 pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con niveles del colesterol LDL > 130 mg/dl a pesar de tratamiento con pravastatina (20 mg/día) durante, al menos, los 6 meses previos. La adición de ezetimibe supuso un descenso del colesterol total y colesterol LDL, así como un incremento del colesterol HDL y la apoproteína A tras 6, 12 y 24 semanas de seguimiento, sin diferencias entre los pacientes con inhibidores de la proteasa y con inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos. El 61,5% de los pacientes alcanzaron un colesterol LDL < 130 mg/dl a las 24 semanas. No hubo efectos adversos ni modificaciones en los niveles plasmáticos de antirretrovirales.
Comentario: La hiperlipemia es uno de los efectos adversos más frecuentemente asociado al tratamiento antirretroviral y supone un incremento en el riesgo cardiovascular. Su manejo debe, por tanto, ser lo más óptimo posible, intentando conseguir el objetivo de colesterol LDL <130 mg/dl. Además de las medidas higiénico-dietéticas y del uso, siempre que sea posible, de los antirretrovirales con perfil lipídico más favorable, estos pacientes requieren en ocasiones el uso de fármacos hipolipemiantes, siendo las estatinas (atorvastatina, pravastatinal y fluvastatina) las drogas de elección para la hipercolesterolemia. No obstante, son pocos los pacientes que consiguen bajar los niveles de colesterol LDL por debajo del límite recomendado. La asociación de ezetimibe a una estatina ha demostrado ser eficaz y segura en la población general. Este estudio es el primero que evalúa la asociación de ezetimibe y una estatina en pacientes VIH, obteniendo unos resultados prometedores tanto en eficacia como en seguridad. A la luz de estos datos y en espera de tener más información al respecto, debemos tener presente la opción de añadir ezetimibe en los casos de hiperlipemia no controlada con estatinas. Rosario Palacios Muñoz
Negredo E, Moltó J, Puig J et al. Ezetimibe, a promising lipid-lowering agent for the treatment of dyslipidaemia in HIV-infected patients with poor response to statins. AIDS 2006; 20: 2159-2164.
Bacteriemias asociadas a catéteres centrales: está en nuestras manos evitarlas
Estudio prospectivo de cohorte realizado en 103 unidades de cuidados intensivos (UCI’s), la mayoría del Estado de Michigan, para evaluar si la aplicación sistemática de determinadas medidas preventivas (de utilidad bien establecida) reduce la incidencia de bacteriemias asociadas a catéteres centrales (excluyendo los de acceso periférico). Tales medidas fueron: lavado de manos, esterilidad en la colocación del catéter, limpieza de la piel con clorhexidina, evitar acceso femoral y retirar los catéteres no necesarios. Los clínicos de las UCI’s que aceptaron participar (85% del total de UCI’s de Michigan, totalizando 1625 camas) fueron educados sobre control de infecciones e informados sobre los daños debidos a bacteriemias por catéter. Se protocolizó la técnica y materiales de cateterización. Se controló el cumplimiento de las prácticas de control de las infecciones y los infractores fueron advertidos de su falta de cumplimiento. Se evaluó diariamente la posibilidad de retirada de catéteres. Los equipos participantes recibieron información mensual del número de bacteriemias por catéter y trimestral de la tasa. Se instó a que cada hospital dispusiera de clorhexidina almacenada. Se incluyeron 375.757 días de catéter. Se midió la tasa basal (expresada en bacteriemas por 1000 días de catéter), la tasa durante la implantación de la intervención y luego cada tres meses hasta completar 18 meses. La tasa global basal fue de 2,7, durante la implantación 1,6 y en cada trimestre post-intervención 0 (66% de reducción). La intervención fue ligeramente más efectiva en los hospitales de <100 camas. No se hallaron diferencias entre hospitales docentes y no docentes. No se evaluó el grado de cumplimiento de las medidas ni la influencia individual de cada una de ellas, la etiología de las bacteriemias, el uso de catéteres impregnados de antibióticos ni la tasa en las UCI’s no participantes.Comentario: Excelente estudio experimental que evidencia cómo la adopción sistemática, rigurosa y monitorizada de medidas básicas, simples y obvias puede tener un efecto espectacular para aliviar un problema clínico frecuente y difícil, sin recurrir a ningún procedimiento tecnológicamente complejo o sofisticado. La falta de aleatorización y la ausencia de controles no invalidan una reducción de la tasa de infección de tal magnitud. Este estudio pone de manifiesto varias cuestiones: la importancia de la educación sobre el uso y aplicación de medidas de control de infecciones, la necesidad de la disciplina en el cumplimiento de las normas y la trascendencia de la realimentación a los profesionales de la efectividad de las medidas adoptadas. Claramente es un ejemplo a seguir por nuestra Sociedad Científica, sobre todo cuando en nuestro sistema sanitario empieza a hablarse de la seguridad del paciente y disponemos de medios organizativos para emprender empresas de esta envergadura. Jesús María Gómez Mateos
Pronovost P, Needham D, Berenholtz S et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725-2732.
No sólo importa el antibiótico, también importa cómo lo administramos
En este estudio retrospectivo de cohortes, los autores comparan el pronóstico (mortalidad a los 14 días y la estancia hospitalaria) de los pacientes con infección por Pseudomonas aeruginosa tratados con piperacilina/tazobactam a dosis de 3,375 mg cada 6 horas (infusión intermitente), administrados en 30 minutos, con los tratados con 3,375 mg cada 8 horas en infusión de 4 horas (infusión prolongada). La adecuación de esta segunda forma de administración se calculó mediante técnicas de simulación de Monte Carlo y se comenzó a aplicar en 2002. Incluyeron 92 y 102 pacientes tratados con la infusión intermitente y la prolongada, respectivamente, de similares características basales. La mayoría de los pacientes tenía infecciones respiratorias y más del 60% están en la UCI. No encontraron diferencias significativas en la mortalidad o la estancia hospitalaria globales, pero los resultados de la infusión prolongada fueron significativamente mejores en los 79 pacientes con APACHE ≥17: la mortalidad fue del 12% en la infusión prolongada y del 31% en la intermitente (p=0,04), y la estancia posterior de 21 días vs 38 (p=0,02). Los autores concluyen que sus resultados indicarían que la administración de piperacilina/tazobactam en perfusión prolongada mejora el pronóstico de los pacientes críticos con infección por P. aeruginosa.
Comentario: Este estudio tiene todas las limitaciones derivadas de que no es un estudio aleatorizado, pero está razonablemente bien hecho, bien justificado, el antimicrobiano y el microorganismo bien elegidos (P. aeruginosa es el Gram negativo “problema” ya que sus CMI son habitualmente más altas que las de las enterobacterias) y sus resultados me parecen plausibles de acuerdo con lo que sabemos de la farmacodinamia de los betalactámicos. Sería más que interesante que fueran corroborados por algún otro trabajo similar, ó aún mejor, con un ensayo clínico (seamos realistas: es poco probable que se lleva a cabo, esta pauta ahorra un 25% de antibiótico). Sin embargo, no hay ningún estudio que diga que la administración de piperacilina/tazobatam en infusión intermitente, como venimos haciendo hasta ahora, es mejor que la perfusión prolongada, así que debemos considerar a este estudio como la mejor evidencia disponible hasta la actualidad para el tratamiento de infecciones por P. aeruginosa. Creo que en pocos años estaremos administrando los betalactámicos (al menos en infecciones graves o por patógenos con CMI elevadas) en menores dosis y en perfusiones continuas o prolongadas. Jesús Rodríguez Baño
Lodise TP, Lomaestro B, Drusano GL. Piperacillin-tazobactam for Pseudomonas aeruginosa infection: Clinical implications of an extended-infusion strategy. Clin Infect Dis 2007; 44: 357-363.
Concentración preventiva de mutantes, un nuevo parámetro microbiológico con aplicación clínica
En toda población bacteriana expuesta a un antimicrobiano coexisten mutantes resistentes a dicho fármaco, junto con una población mayoritaria habitualmente sensible. La concentración preventiva de mutantes (CPM) es la concentración del fármaco que impide el crecimiento de mutantes, su valor viene determinado por la concentración inhibitoria mínima (CIM) de los mutantes resistentes de primer escalón en una población bacteriana sensible. El objetivo del estudio fue comparar la actividad de ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino y ofloxacino frente a 34 cepas de Pseudomonas aeruginosa productoras de diferentes infecciones nosocomiales, mediante la determinación de la CPM. Todas las cepas fueron sensibles a ciprofloxacino mediante criterios convencionales (CIM), 18 cepas procedían de pacientes con tratamiento previo con quinolonas y 16 cepas de pacientes sin dicho tratamiento. La CPM se determinó tras incubar un inóculo fijo de cada aislado frente a diferentes concentraciones de los antibióticos testados (rango 0,1-30 mg/l). El fármaco con una menor CPM fue ciprofloxacino (CPM90 1,8 mg/l), seguido de levofloxacino (CPM90 2,7 mg/l), gatifloxacino (CPM90 2,8 mg/l), ofloxacino (CPM90 7,0 mg/l) y moxifloxacino (CPM90 de 8,5 mg/l). Para todos los fármacos evaluados las cepas procedentes de pacientes previamente tratados con quinolonas presentaron un valor de CPM más elevado que las cepas procedentes de pacientes no tratados.Comentario: El principal interés del estudio radica en introducirnos en un nuevo concepto microbiológico que puede ser de relevancia clínica a corto o medio plazo, ya que la CPM se presenta como un parámetro útil para caracterizar las subpoblaciones bacterianas más resistentes a antibióticos. En el editorial que acompaña al original se comentan ampliamente diferentes aspectos relacionados con este nuevo concepto (CPM), así como las dificultades metodológicas existentes en su determinación. De particular interés resulta que la CPM permite evidenciar a una parte de la población bacteriana que dispone de un mecanismo de resistencia con bajo nivel de expresión, y, podría explicar por qué la antibioterapia previa es uno de los factores de riesgo para la infección por patógenos resistentes. La CPM no es estrictamente un parámetro de actividad de los antimicrobianos, sin embargo puede utilizarse como tal, ya que parece tener una clara aplicación clínica y puede ayudar a definir cuál es la dosis más adecuada de un antimicrobiano. Además, puede resultar de gran interés para elegir los fármacos que deberían utilizarse en la elaboración de las guías de tratamiento empírico. Juan E. Corzo Delgado.
Sirvent E, Ruíz M, Rodríguez JC et al. Estudio de la actividad comparada de varias fluorquinolonas frente a Pseudomonas aeruginosa mediante la determinación de la concentración preventiva de mutantes. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 603-607.
Cantón R. Concentración preventiva de mutantes: ¿un nuevo parámetro de actividad antimicrobiana con valor clínico?. Enferm Infecc Microbiol Cin 2006; 24: 599-602.
Utilidad de las pruebas de imagen en el seguimiento pronóstico de pacientes con espondilitis
Estudio retrospectivo de cohorte con el objetivo de valorar la utilidad de estudios radiológicos (resonancia magnética, RM), realizados a las 4 y 8 semanas del inicio del tratamiento, en la evaluación pronóstica de infecciones espinales. Se incluyeron 79 pacientes, el 44% con infecciones por Staphylococcus aureus, el 11% con infecciones por estafilococos coagulasa negativos y el 20% sin etiología conocida. La valoración evolutiva de la RM se consideró como mejoría, empeoramiento o indiferente, en función de las lesiones objetivadas en los tejidos blandos paraespinales, resultando el 34% como mejoría, el 18% empeoramiento y el 48% restante indiferentes. Los pacientes etiquetados radiológicamente como “mejoría” presentaron curación clínica en el 96% y curación microbiológica en el 100%. La necesidad de cirugía no programada por evolución desfavorable fue del 4% en el grupo de mejoría radiológica y del 29% en los restantes (empeoramiento o indiferentes). En un análisis actuarial al año se había producido curación microbiológica en el 100% de los casos que radiológicamente se etiquetaron como “mejoría”, en el 56% de los etiquetados como “empeoramiento” y en el 89% de los considerados como “indiferentes”
Comentario: El seguimiento de las infecciones espinales es dificultoso y costoso, precisando, cuando fracasa el tratamiento médico, de una cirugía asociada a importantes complicaciones. En algún estudio previo se había detectado que pacientes con lesiones radiológicas persistentes o con evolución desfavorable al ser intervenidos no se detectaba una infección no controlada. En el presente estudio se constata que una RM de control a las 4-8 semanas del inicio del tratamiento se correlaciona adecuadamente con la evolución clínica del paciente, sobretodo si se complementa con marcadores analíticos favorables de actividad infecciosa (proteína C reactiva y velocidad de sedimentación). Al inconveniente de ser un trabajo retrospectivo hay que añadir que no se incluyeron etiologías prevalentes en nuestro medio (tuberculosis y brucelosis), así como que para la valoración radiológica sólo se consideró la afectación de partes blandas (musculatura paraespinal, psoas y espacio epidural), no la afectación ósea como tal. En resumen, la valoración clínica y radiológica a las 4-8 semanas del inicio del tratamiento de las infecciones espinales, es una herramienta útil para estratificar el riesgo de fallo terapéutico. Juan E. Corzo Delgado
Kowalski TJ, Berbari EF, Huddleston PM et al. Do follow-up imaging examinations provide useful prognostic information in patients with spine infection?. Clin Infect Dis 2006; 43: 172-179.
¿En rescate?, un Inhibidor de la Proteasa potenciado
Se trata de un estudio retrospectivo realizado en dos centros españoles en el que se analiza la eficacia de seis inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir (IP/r) como terapia de rescate en pacientes con infección por el VIH. El objetivo era valorar la influencia del número de mutaciones basales en la respuesta virológica. Se excluyeron aquellos pacientes cuya pauta de rescate incluía enfuvirtide. Los IP/r analizados fueron saquinavir (SQV), indinavir (IDV), amprenavir (APV), lopinavir (LPV), atazanavir (ATV) y tipranavir (TPV). Se incluyeron 389 pacientes con una distribución desigual (139 con SQV, 35 con IDV, 129 LPV, 35 con APV, 29 con ATV y 22 con TPV). Había diferencias en el tiempo medio de tratamiento antirretroviral, el tiempo medio de uso de IP, el número de IP usados previamente y el número de mutaciones en el gen de la proteasa antes de iniciar el rescate, siendo los pacientes con TPV los que tenían mayor tiempo de exposición a los fármacos, mayor tiempo de exposición a IP, mayor número de IP previos y mayor número de mutaciones en la proteasa. La respuesta virológica a las 24 semanas fue la siguiente: 72,4 (ATV), 68,2 (TPV), 54,3 (LPV), 48,2 (SQV), 37,1 (IDV) y 28,6% (APV). En un análisis multivariante el número de mutaciones en la proteasa fue el único factor asociado a una peor respuesta virológica. No influyó el número de mutaciones en la transcriptasa inversa.Comentario: Este estudio demuestra la efectividad de los IP/r como terapia de rescate incluso en pacientes muy experimentados. El único factor que empeora esta eficacia es el número de mutaciones a la proteasa presentes antes del rescate. La principal limitación de este estudio es su carácter restrospectivo que hace por una parte se evalúen fármacos que prácticamente no se usan como IDV o APV (se usa ya el profármaco fosamprenavir) o fármacos que han cambiado su presentación como el SQV o más recientemente el cambio de cápsulas de LPV/r a comprimidos. En este estudio tampoco se incluyeron los pacientes que se rescataron con enfuvirtide (1) con los nuevos Ips (2) usados en terapias de rescate actuales en pacientes muy experimentados. En resumen, la terapia de rescate en pacientes con multifracaso se basa actualmente en un IP/r guiado por un genotipo previo que discriminaría cuál es el mejor IP, asociando enfuvirtide si con la combinación no logramos construir un régimen con al menos dos fármacos activos. Jesús Santos González
De Mendoza C, Valer L, Ribera E, et al. Performance of Six Different Ritonavir-Boosted Protease Inhibitor–Based Regimens in Heavily Antiretroviral-Experienced HIV-Infected Patients. HIV Clin Trials 2006; 7:163-171.
(1) Nelson M, Arasteh K, Clotet B, et al. Durable efficacy of enfuvirtide over 48 weeks in heavily treatment-experienced HIV-1-infected patients in the T-20 versus optimized background regimen only 1 and 2 clinical trials. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40: 404-412.
(2) Hicks CB, Cahn P, Cooper DA, et al. Durable efficacy of tipranavir-ritonavir in combination with an optimised background regimen of antiretroviral drugs for treatment-experienced HIV-1-infected patients at 48 weeks in the Randomized Evaluation of Strategic Intervention in multi-drug reSistant patients with Tipranavir (RESIST) studies: an analysis of combined data from two randomised open-label trials. Lancet 2006; 368: 466-475.
Azitromicina para el autotratamiento de la diarrea del viajero
El principal patógeno implicado en la diarrea del viajero en Tailandia es Campilobacter jejuni, en el que la tasa de resistencia a quinolonas se ha elevado en un 85% en los últimos años. El presente trabajo se realiza sobre 156 militares estadounidenses con diarrea aguda en Tailandia. Se trata de un estudio a doble ciego con 3 brazos. En el primero se daba una dosis única de 1 gramo de azitromicina, en el segundo 500 mg de azitromicina al día durante 3 días y en el tercero 500 mg de levofloxacino al día durante 3 días. El microorganismo mas frecuentemente aislado fue Campilobacter spp (95% C. jejuni) en un 64% con un nivel de resistencia a quinolonas del 50% y 0% a azitromicina. El segundo microorganismo implicado en frecuencia fue Salmonella spp (17%). Los puntos finales de análisis del estudio fueron la tasa de curación, el tiempo necesario para que las heces estuvieran bien formadas y la tasa de erradicación microbiológica. La tasa de curación a las 72 h de iniciado el tratamiento fue del 96% en el brazo 1 (dosis única de azitromicina) frente al 85% con azitromicina en 3 dosis y 71% con levofloxacino (p= 0.002). El tiempo necesario para que las heces estuvieran bien formadas fue también mas corto con azitromicina (35 horas) frente a levofloxacino (56 h). Por ultimo, la tasa de erradicación microbiológica fue significativamente mayor con azitromicina (96-100%) frente a levofloxacino (38%) (p= 0.001).Comentario: El tratamiento recomendado para la diarrea del viajero de Tailandia debería ser, por tanto, una dosis única de 1 gramo de azitromicina. El autor apunta en el editorial que esta recomendación podría extenderse a otras zonas del mundo, en las que los microorganismos mas prevalentes responsables de la diarrea del viajero pueden ser diferentes. De hecho, en la mayor parte de Latinoamérica y en África el principal microorganismo implicado es E. coli, con actividad variable a quinolonas, pero con un alto grado de sensibilidad a azitromicina. Por todo ello, estaría justificada la generalización de dicha recomendación. Ángel Domínguez Castellano.
DR Tribble, JW Sanders, LW Pang et al. Traveler's Diarrhea in Thailand: Randomized, Double-Blind Trial Comparing Single-Dose and 3-Day Azithromycin-Based Regimens with a 3-Day Levofloxacin Regimen. Clin Infect Dis 2007; 44: 338-346.
HL DuPont. Azithromycin for the Self-Treatment of Traveler's Diarrhea. Clin Infect Dis 2007; 44: 347-349.
Leucocidina de Panton-Valentine: ¿Arma letal o testigo inocente?
Con objeto de aclarar el papel que juega la leucocidina de Panton-Valentine (LPV) en la virulencia de las cepas comunitarias de Staphylococcus aureus meticilín-resistente (SAMRC) los autores de este trabajo utilizaron modelos murinos de bacteriemia y de absceso cutáneo, así como ensayos con neutrófilos humanos de voluntarios sanos. Las bacterias utilizadas incluyeron cepas de SAMRC salvajes tanto productoras como no productoras de LPV de los tipos más implicados en enfermedad humana (USA300, USA 400 …), así como variantes delectivas del gen de la LPV obtenidas mediante un proceso de biología molecular. En el modelo de bacteriemia la mortalidad resultó independiente de la presencia de la LPV: de entre las 4 cepas más letales solo una era productora de la toxina. En el modelo de absceso el volumen del mismo fue algo mayor en las cepas LPV negativas, no observándose diferencias entre cepas LPV positivas y negativas respecto a la extensión de la dermonecrosis. En los ensayos con neutrófilos la presencia o ausencia de LPV no se asoció a diferencias en la lisis de los leucocitos, ni en su actividad bactericida, ni en el daño producido en las membranas de estas células.Comentario: La amplia morbimortalidad asociada a la actual epidemia de enfermedad por SAMRC ha promovido la investigación sobre diversos aspectos de este microorganismo, incluyendo sus mecanismos patogénicos. Los estudios epidemiológicos han sugerido que la LPV podría ser un factor de virulencia capital, pues se encuentra en prácticamente todas las cepas patógenas de SAMRC, mientras que es sumamente infrecuente en S aureus meticilín-resistente de origen nosocomial. Aunque esta asociación es de carácter circunstancial, la mayoría de los autores han aceptado que existe una relación causa-efecto entre la LPV y agresividad clínica del SAMRC, especialmente en su característica capacidad para producir necrosis de pulmón, piel y tejidos blandos. Los resultados de este trabajo (que sería más completo si incluyera un modelo de infección pulmonar) van en contra de esta relación, sugiriendo que la virulencia de las cepas de SAMRC depende de múltiples determinantes genéticos entre los que no se encuentra la LPV. Aunque la presencia de esta toxina es un útil marcador de cepas de SAMRC con capacidad para producir enfermedad grave, no es el mayor determinante de su virulencia, siendo necesario continuar investigando su significado clínico así como el resto de los mecanismos patogénicos de este microorganismo emergente. Salvador Pérez Cortés
JM Voyich, M Otto, B Mathema et al. Is Panton-Valentine Leukocidin the major virulence determinant in community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease? J Infect Dis 2006; 194: 1761-1770.
¿Merece la pena realizar fibrobroncoscopia para diagnosticar la etiología de las neumonías por ventilación mecánica?
Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y abierto para comparar la influencia en la mortalidad y en el uso de antibióticos de dos técnicas de diagnóstico etiológico en neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM) en 28 UCI’s de USA y Canadá. Se incluyeron 740 pacientes inmunocompetentes con NAVM que fueron aleatorizados a sufrir fibrobroncoscopia y lavado bronquioalveolar (LBA) con cultivo cuantitativo (grupo A) o a aspiración endotraqueal con cultivo convencional (grupo B). Los pacientes de cada grupo fueron a su vez aleatorizados a recibir tratamiento antibiótico empírico con meropenen mas ciprofloxacino o meropenen en monoterapia, ajustando luego según cultivos. Se excluyeron pacientes infectados o colonizados por Pseudomonas spp o por Staphylococcus aureus meticilin resistente (SAMR). El número total de antibióticos previo a la inclusión y su adecuación fueron similares en ambos grupos. El LBA aportó mas cultivos positivos (P=0,03). El punto final de análisis primario fue la mortalidad a los 28 días: no hubo diferencias globales ni por subgrupos (monoterapia vs. biterapia, APACHE 0-24 vs. >24, tiempo en UCI, uso previo de antibióticos o tipo de microorganismo). Tampoco hubo diferencias en los puntos finales de análisis secundarios: duración de la ventilación mecánica, tiempo de estancia en UCI y tiempo hasta el alta hospitalaria. El porcentaje de simplificación antibiótica fue similar en ambos grupos.
Comentario: En este importante estudio, bien diseñado pero con evidentes limitaciones, la fibrobroncoscopia con lavado bronquioalveolar y cultivo cuantitativo no aporta ventaja alguna sobre el aspirado traqueal con cultivo no cuantitativo ni en cuanto a mortalidad global ni en cuanto a permanencia en UCI/hospital, uso de antibióticos ni duración de la VM en el manejo de NAVM en pacientes inmunocompetentes. Las principales limitaciones del estudio son no incluir pacientes infectados o colonizados por Pseudomonas spp. o por SAMR y excluir inmunodeprimidos, dos situaciones muy frecuentes en pacientes con NAVM. La mayor fortaleza, que lo diferencia de otros estudios previos, es la estandarización del tratamiento antibiótico empírico, lo que permite excluir la influencia de ese factor en la mortalidad y tiempo de permanencia en UCI. Otros estudios realizados en nuestro país habían encontrado resultados similares. En un reciente metaanálisis de cuatro ensayos clínicos aleatorizados se observó que las estrategias diagnósticas invasivas en NAVM no modificaron la mortalidad pero si influyeron en el uso de antibióticos. Por lo tanto y con buena concordancia entre los escasos estudios valorables publicados, no parece que las técnicas invasivas (fibrobroncoscopias mas LBA) influyan en la supervivencia de la NAVM. Según los datos del estudio aquí comentado, las técnicas invasivas tampoco parecen influir sobre el uso de antibióticos en inmunocompetentes no infectados por bacterias multirresistentes. Sin embargo, en otros trabajos que no excluyen tales microorganismos, la información aportada por la fibrobroncoscopia con LBA y cultivo cuantitativo aumenta en casi tres veces la probabilidad de modificación de la antibioterapia empírica inicial (incluyendo simplificación antibiótica). Por lo tanto y mientras no tengamos más información, podríamos concluir que las técnicas invasivas no parecen influir sobre la supervivencia y, salvo que estén implicados patógenos multirresistentes y/o pacientes inmunodeprimidos, el cultivo convencional de muestras obtenidas mediante aspirado traqueal podría ser suficiente. Jesús Gómez Mateos
Heyland D, Cook D, Dodek P and The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630.
Fosfomicina: Otro ejemplo mas de antibiótico recuperado del ostracismo
Estudio realizado en el hospital Virgen Macarena de Sevilla, en el que se evalúa la susceptibilidad de 428 cepas de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), a ciprofloxacino (CIP), cotrimoxazol (CTX), amoxicilina clavulánico (AMC) y fosfomicina (FOS). La proporción de cepas de E coli productoras de BLEE (n=290) resistentes a CIP, CTX, AMC y FOS fue de 67,8 %, 67,5 %, 11,7 % y 0,3 % respectivamente. Para K pneumoniae la frecuencia de resistencia a esos antibióticos fue de 35,5 %, 50 %, 7,2 % y 7,2 %. No se observó diferencias de actividad de la FOS frente a aislamientos que producían diferentes familias o tipos de BLEE.
Comentario: En el momento actual en España, el 51 % de las cepas de E coli y el 7 % de K pneumoniae productoras de BLEE son de origen comunitario (1). En el centro donde se realizó el estudio esos porcentajes se sitúan en el 64 % y 36 % respectivamente. Los datos aportados por este y otros estudios demuestran que CIP y CTX no son antimicrobianos adecuados como tratamiento empírico en infecciones del tracto urinario comunitarias de nuestro entorno, especialmente si presentan factores de riesgo para infección por cepas productoras de BLEE. Por contra, FOS parece una magnífica alternativa para ello. Manuel Torres Tortosa
M de Cueto, JR Hernández, L López-Cerero et al. Actividad de fosfomicina sobre cepas de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro extendido. Enf Infec Microbiol Clin 2006; 24: 613- 616.
(1) Hernández JR, Pascual A, Cantón R et al. Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productores de betalactamasas de espectro extendido en hospitales españoles (proyecto GEIH-BLEE 2000). Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21: 77-82.
Análogos de timidina en terapia de inicio: estavudina no
Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado, abierto y comparativo de abacavir (ABC) mas lamivudina (3TC) mas efavirenz (EFV) frente a estavudina (d4T) + 3TC + EFV, como pauta de inicio de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), cuyo objetivo principal fue conocer la proporción de pacientes con lipoatrofia a las 96 semanas. La valoración de los cambios morfológicos se realizó basalmente, a las 48 y a las 96 semanas mediante examen físico y medidas antropométricas y, en un subgrupo de pacientes, también por DEXA. La lipoatrofia fue menos frecuente en la rama de ABC (4,8 vs. 38,3%) y el DEXA mostró una ganancia de grasa periférica con ABC y una pérdida de la misma con d4T. Los cambios en el perfil lipídico fueron más favorables con ABC y la respuesta inmunovirológica fue similar en ambos brazos.
Comentario: La lipodistrofia y más concretamente la lipoatrofia, es el efecto adverso del tratamiento antirretroviral más estigmatizante y que más preocupa a pacientes infectados por VIH. El estudio ABCDE es el primer estudio randomizado diseñado para evaluar, como objetivo principal, la incidencia de lipoatrofia en pacientes que inician TARGA. Sus resultados coinciden con lo observado en otros estudios de naïve (por ej. el GS-903) que ponen de manifiesto el menor impacto en la grasa corporal de los regímenes que incluyen análogos de los nucleósidos no timidínicos. En este caso, el ABC se presenta como una mejor opción que d4T tanto en tema de lipodistrofia como de perfil lipídico. Lo cierto es que este estudio se publica en un momento en que el d4T ya no se recomienda como análogo de inicio lo que restaría trascendencia clínica al mismo. Rosario Palacios Muñoz
Podzamczer D, Ferrer E, Sánchez P, et al, for the ABCDE (Abacavir vs. d4T (stavudine) plus efavirenz) Study Team. Less lipoatrophy and better lipid profile with abacavir as compared to stavudine. 96-week results of a randomized study. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44: 139-147.
Análogos de timidina en terapia de inicio: ¿y zidovudina?
Resultados a 96 semanas del estudio GS 934 que compara zidovudina (ZDV) mas lamivudina (3TC) mas efavirenz (EFV) con tenofovir (TNF) mas emtricitabina (FTC) mas EFV como terapia de inicio. La respuesta inmunológica fue superior en el brazo de TDF-FTC, así como el porcentaje de pacientes con carga viral <400 copias/mL, pero sin diferencias en el de pacientes con <50 copias/mL. Los rebotes virológicos fueron escasos y más frecuentes con ZDV-3TC que con TDF-FTC en ningún grupo apareció la mutación K65R. A un subgrupo de pacientes se le realizó estudio de la grasa corporal por DEXA a las 48 y 96 semanas. Tanto el peso, como la grasa del tronco (10 vs. 8,9 kg, p=0,053) y del muslo (7,7 vs. 5,5 kg, p<0,001) fueron superiores en el grupo de TDF-FTC. Los cambios en el perfil lipídico fueron similares en ambos brazos.
Comentario: Este estudio a 48 semanas se publicó en The New England Jorunal of Medicine hace exactamente un año y ya fue comentado en AEI (Volumen 6, número 6). En el análisis a 96 semanas destaca que la mayor eficacia de TDF-FTC se mantiene sólo para CV <400 copias/mL y que con TDF-FTC el incremento de CD4 fue mayor, hubo menos rebotes virológicos y un mejor comportamiento respecto a la grasa corporal que con ZDV-3TC. Otra dato de interés es que, a diferencia de lo acontecido en el estudio GS 903 en el que el compañero del TDF era el 3TC, en los fracasos virológicos del GS 934 no ha aparecido la mutación K65R. A pesar de todo ello la ZDV aguanta y el combo ZDV-3TC sigue estando entre los análogos de elección a la hora de iniciar TARGA en las nuevas Guías recientemente publicadas (1) (2) (3). Rosario Palacios Muñoz
Pozniak AL, Gallant J, DeJesus E, et al. Tenofovir Disoproxil Fumarate, Emtricitabine, and Efavirenz Versus Fixed-Dose Zidovudine/Lamivudine and Efavirenz in Antiretroviral-Naive Patients Virologic, Immunologic, and Morphologic Changes—A 96-Week Analysis. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43: 535-540.
(1) DHHS. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/. Accessed: 10 de octubre de 2006.
(2) Gazzard B, on behalf of the BHIVA Writing Committee. British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy (2006). HIV Med 2006; 7: 487-503.
(3) Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización enero de 2007). Enferm Infecc Microbiol Clin 2007: 25: 32-53.
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Comentario: -. -
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| Nota de la Redacción |
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| Última actualización: 29-05-2008 |
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