Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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¿Es posaconazol el antifúngico de elección en la profilaxis las infecciones fúngicas invasoras?
La profilaxis con fluconazol es una práctica estándar en los receptores de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TPH) desde que en 1992 demostró que reducía la incidencia de candidiasis invasoras y de mortalidad comparada con placebo. Pero ante la falta de eficacia de fluconazol frente a Aspergillus spp. se ha continuado la búsqueda del panantifúngico ideal, búsqueda de la que posaconazol es el último intento. En este estudio aleatorizado y doble ciego se analiza la eficacia en profilaxis de posaconazol (200 mg/vo/8 h) frente a fluconazol (400 mg/vo/24 h) en pacientes con TPH y enfermedad injerto contra huesped aguda grados II-IV o crónica extensa. La profilaxis se realizó durante 112 días tras la aleatorización, y la incidencia de infecciones fúngicas invasoras (IFI) probada o probable fue la variable final de eficacia. En total se incluyeron 600 pacientes. La incidencia global de IFI fue del 10%. Al comparar ambos grupos, posaconazol redujo la incidencia global de IFI (5% vs. 9%; p=0.07), especialmente la de aspergilosis (2% vs. 7% p= 0.006) y también la mortalidad por IFI (4% vs. 1%; p=0.04). La mortalidad global fue similar (18% vs. 19%). La seguridad de ambos tratamiento fue similar, pero el 36% de los pacientes abandonaron el tratamiento por efectos adversos.Comentario: Una primera lectura de los resultados lleva a contestar afirmativamente a la pregunta que sirve de título a este comentario, porque es evidente que posaconazol es más eficaz que fluconazol (categoría AI). Pero los resultados ¿justifican la profilaxis universal?. Para contestar veamos los valores absolutos, y estos nos dicen que 1) la profilaxis con posaconazol previene 14 casos de aspergilosis; y 2) que para ello es necesario tratar a 300 pacientes durante 112 días. Es decir que para prevenir un caso de aspergilosis hay que tratar 21 pacientes. O mejor, que para prevenir un caso de aspergilosis, 20 pacientes reciben profilaxis innecesaria. En mi parecer estos datos hacen de la profilaxis universal una estrategia muy poco eficiente. Necesitamos estudios de factores de riesgo que seleccionen mejor los pacientes en riesgo de aspergilosis, y en éstos posaconazol es el antifúngico de elección. Mientras tanto, busquemos el diagnóstico y el tratamiento precoz. José Miguel Cisneros Herreros.
Cornely OA, Maertens J, Winston DJ et al. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Engl J Med 2007; 356: 348-359.
¿Para qué sirven las guías de práctica clínica si no les hacemos caso?
Estudio observacional transversal realizado en atención primaria y en consultas externas hospitalarias de Estados Unidos para evaluar la adherencia de los médicos a las recomendaciones de la Infecious Diseases Society of America (IDSA) (guía de 1999) sobre tratamiento de la infección del tracto urinario (ITU) no complicada en mujeres adultas. Se excluyeron embarazadas, pacientes con sondaje crónico o con alteraciones estructurales de la vía urinaria. Se evaluaron datos previos y posteriores a la publicación de la guía considerando el año de la publicación de la misma como un predictor binomial para el uso de cada antibiótico en un análisis de regresión logística. Se realizó un reanálisis tras excluir a pacientes mayores de 60 años o con diabetes mellitus o con infección por el VIH. Se identificaron 2339 casos que cumplían los criterios de inclusión entre 1996 y 2001. La guía de la IDSA recomendaba cotrimoxazol como primera elección en ITU no complicada en mujeres. Ciprofloxacino era la alternativa. En todo el estudio ciprofloxacino fue el antibiótico más utilizado. Curiosamente, tras la publicación de la guía de la IDSA se incrementó el uso de ciprofloxacino en 2/3. Estos resultados no cambiaron tras ajustar por distintas variables ni tras excluir a la población >60 años, con diabetes o con VIH. Se observó mayor tendencia a usar cotrimoxazol en consultas externas hospitalarias, en pacientes no blancos, en pacientes sin seguro y en pacientes <50 años. Los autores discuten que entre las posibles explicaciones de estos hallazgos están la falta de conocimiento de la guía por parte de los médicos, la presión de la industria farmacéutica, una mayor familiaridad con ciprofloxacino y el perfil de toxicidad del cotrimoxazol. La diferencia de precio (3 días de tratamiento costaban 1,83 US$ para cotrimoxazol y 53,56 US$ para ciprofloxacino) no ejerció influencia alguna en las decisiones terapéuticas.
Comentario: La falta de adherencia a las guías de práctica clínica es un hecho bien conocido y muy generalizado en múltiples entornos asistenciales. Recientemente, nuestra Sociedad ha publicado una guía para el manejo de las ITU. Sería extremadamente interesante evaluar el grado de adherencia en nuestro medio a sus recomendaciones. Si los disciplinados médicos anglosajones no hacen caso de las indicaciones de una guía básica y prestigiosa como la de la IDSA, ¿qué esperanza podemos tener nosotros del seguimiento de las nuestras en un medio cultural que, en general, es mucho menos cumplidor de las normas?. Desarrollar y publicar una guía de práctica clínica implica un enorme esfuerzo por parte de sus autores. Ellos y los promotores de las guías suelen considerar finalizado el trabajo tras la comunicación del documento. Sin embargo, el trabajo de Taur y Smith, como el de otros autores y como dicta nuestra propia experiencia, aconseja acompañar la publicación de cualquier guía de una secuela de actividades educativas programadas y de una evaluación sistemática de la adherencia. Sin estas herramientas, las guías serán poco efectivas y quedarán, como tantas veces ocurre, en un mero ejercicio teórico que finaliza en el hipotético prestigio que confiere a sus autores y a la sociedad científica promotora. Son hechos para la reflexión colectiva. Jesús Gómez Mateos.
Taur Y and Smith MA. Adherence to the Infectious Diseases Society of America guidelines in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. Clin Infect Dis 2007; 44: 769-774.
Diagnostico microbiológico de las bacteriemias asociadas a catéter venoso central: ¿cuál es el mejor método?
Estudio prospectivo para comparar tres métodos microbiológicos en el diagnóstico de bacteriemia asociada a catéter venoso central (BACVC) sin retirada del catéter. Incluyeron 204 episodios con sospecha clínica de BACVC en pacientes adultos no hematológicos que ingresaron en UCI y portadores de catéter venoso central no permanente durante >48 horas. Los métodos fueron: a) cultivo semicuantitativo de muestras (obtenidas con torunda) de la piel junto al punto de entrada del catéter y de la/s conexión/es del catéter (considerado positivo si se aisló el mismo microorganismo que en hemocultivos y con ≥15 unidades formadoras de colonias (UFC)/placa); b) hemocultivo cuantitativo diferencial (positivo si el número de UFC/mL fue 5 veces mayor en la muestra obtenida a través del catéter comparada con la de sangre venosa periférica); y c) diferencia de tiempo hasta la positividad (positivo si la positividad del cultivo de la muestra obtenida a través del catéter se produjo al menos 120 minutos antes que la de sangre periférica). Los tres métodos fueron aplicados a todos los pacientes de forma simultánea. El estándar de referencia para comparar los tres métodos mencionados fue hemocultivo positivo en sangre periférica más cultivo del mismo microorganismo en la punta del catéter. De los 204 episodios se confirmó BACVC en 28 (13,7%). El método de tiempo diferencial mostró la máxima sensibilidad (96,4) y el mayor poder predictivo negativo (99,4 frente a 96,4 y 95,6 para los otros métodos). El hemocultivo cuantitativo diferencial, sin embargo, aportó la mayor especificidad (97,7) y el mayor poder predictivo positivo (83,3). Los autores concluyen que cualquiera de los tres métodos es bueno para descartar BACVC (excelente poder predictivo negativo) y que el hemocultivo cuantitativo diferencial es el método más específico. Sin embargo, este último y el de tiempo diferencial son más complejos, consumen más recursos y estimulan el uso rutinario de las conexiones para la toma de muestras de hemocultivos. Proponen asociar el cultivo semicuantitativo de muestras de superficie más hemocultivos de sangre periférica como método de screening y, en caso de requerirse confirmación, utilizar alguno de los otros métodos.Comentario: La rentabilidad del cultivo de la punta del catéter en BACVC es baja (15-25%) y su realización implica obviamente la retirada del mismo. Además, en pacientes hemodinamicamente estables con BACVC es posible resolver la bacteriemia, esterilizar el catéter y evitar su retirada. Se necesitan métodos diagnósticos de BACVC más fiables y que permitan conservar el catéter. Este es el primer estudio con tal objetivo en pacientes no hematológicos portadores de catéteres centrales no permanentes. El método de referencia para el diagnóstico de BACVC es el hemocultivo cuantitativo diferencial; sin embargo, su realización es compleja y costosa y no está disponible en muchos centros. El método de tiempo diferencial es más accesible gracias al uso generalizado de sistemas automáticos de hemocultivo con monitorización continua y aporta buenos datos de sensibilidad y especificidad para BACVC. Sin embargo, ambos métodos están expuestos a falsos positivos al requerir extracción de sangre de conexiones potencialmente contaminadas. La importante aportación del presente estudio es la gran utilidad demostrada del cultivo de piel y conexión mas hemocultivo periférico convencional para descartar BACVC, con un poder predictivo negativo del 96,4; es un método simple y de bajo costo. Los otros métodos serían de segunda línea o de confirmación. Jesús María Gómez Mateos
Bouza E, Alvarado N, Alcalá L et al. A randomized and prospective study of 3 procedures for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection without catheter withdrawal. Clin Infect Dis 2007; 44: 820-826.
Evolución de las cifras de linfocitos CD4+ en la era del tratamiento antirretroviral de alta eficacia
El objetivo del presente estudio fue analizar la evolución a largo plazo de la linfocitopemia CD4+ en pacientes con infección por el VIH con supresión mantenida de la viremia plasmática. Todos los pacientes procedieron de la John Hopkins HIV Clinical Cohort, un estudio observacional y longitudinal diseñado para analizar pacientes infectados por el VIH atendidos en Baltimore (Maryland). Desde el 1-1-1998 fueron incluidos 655 pacientes infectados por el VIH que iniciaron tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) y que mantuvieron viremias de VIH < 400 cop/ml durante al menos 1 año y permanecieron en el estudio mientras la viremia no superó dicha cifra. La duración del estudio fue de 6 años. Los pacientes se estratificaron en tres grupos: 1) aquellos con linfocitos CD4+ < 200 mm3 (n=345), 2) entre 200-350 (n=152) y 3) > 350 (n=158). En las tres categorías el incremento anual de linfocitos CD4+ fue estadísticamente significativo hasta alcanzar una meseta sobre los 4 años a partir de entonces no hubo incrementos apreciables. El porcentaje de pacientes que alcanzaron cifras de linfocitos CD4+ superiores a 750/mm3 tras 6 años de tratamiento supresivo fue del 12%, 21% y 46% en cada uno de los tres grupos. El análisis multivariante realizado indicó que el número basal de linfocitos CD4+ es un predictor importante de la evolución posterior de los mismos tras iniciar TARGA. Los autores concluyen que sólo los pacientes con cifras basales de linfocitos CD4+ > 350/mm3 recuperan cifras casi normales tras 6 años de seguimiento. En los tres estratos de pacientes hubo incrementos significativos de las cifras de linfocitos CD4+ durante los primeros años de tratamiento pero el nivel que alcanzaron dependió de las cifras basales pretratamiento.
Comentario: En este estudio vuelve a surgir la pregunta de cuando hay que iniciar el TARGA y si es un objetivo prioritario la normalización de las cifras de linfocitos CD4+, porque si esto es así, no deberíamos retrasar demasiado el comienzo del mismo. El estudio marca la importancia de las cifras basales de linfocitos CD4+ en la evolución posterior de los mismos y este es su principal interés. La conclusión de que sólo los que comienzan el TARGA por encima de 350 CD4/mm3 llegan a normalizar sus valores al cabo de los años parece demasiado tajante. Sobretodo si tenemos en cuenta los propios resultados del estudio que no permiten tanta vehemencia y la experiencia profesional que tozudamente nos recuerda que esta regla no siempre se cumple. Jesús Canueto Quintero.
Moore RD, Keruly JC. CD4+ cell count 6 years after commencement of highly active antirretroviral therapy in persons with sustained virology supression. Clin Infect Dis 2007; 44: 441-446
En las pautas de simplificación de tratamiento antirretroviral ¿pautas libres de inhibidores de proteasa son mejores que libres de análogos de nucleósidos?
Estudio multicéntrico, randomizado, abierto, para valorar la seguridad y eficacia de 2 regímenes de simplificación: uno libre de análogos de nucleósidos (AN): lopinavir-ritonavir (LPV/r) mas efavirenz (EFV), frente a otro libre de inhibidores de proteasas (IP): EFV + 2 AN tras un régimen supresor inicial con 3 ó 4 drogas. 149 pacientes habían participado previamente en el ensayo ACTG 388 [lamivudina (3TC), zidovudina (AZT) e indinavir (IND) ó 3TC, AZT, IND + EFV ó nelfinavir]. El resto de pacientes habían seguido un primer régimen con 3 ó 4 drogas basados en IP o no análogos de nucleósidos. Las combinaciones de AN que se usaron fueron: 3TC + AZT, d4T + 3TC, 3TC + ddI, ddI + d4T y ddI + AZT. Todos los pacientes tenían enfermedad avanzada antes del inicio de su primer régimen. Se randomizaron 236 pacientes; 118 en cada brazo, con una media de seguimento de 110 semanas. En relación a la eficacia hubo mayores tasas de abandono en el brazo de LPV/r+EFV, tanto por fracaso virológico (14 LPV/r+EFV, 7 EFV/AN) como por toxicidad (20 LPV/r+EFV, y 6 EFV/AN) (p=0.0015), relacionada fundamentalmente con elevaciones de los triglicéridos. Además, el tiempo hasta el fracaso virológico ó suspensión de tratamiento por toxicidad fue significativamente más corto en el brazo de LPV/r+EFV (p< 0.0015). En el análisis por intención de tratar se observó una mayor tendencia a fracaso virológico en este brazo (p<0.088), así como mayores incrementos en los niveles de triglicéridos, colesterol total, colesterol no HDL y HDL, con mínimos cambios ó incluso descensos de estos valores en el otro brazo. No hubo diferencias en el tiempo hasta toxicidad grado ≥3 entre los 2 grupos (p=0.04).Comentario: Los regímenes antirretrovirales actuales se caracterizan por su gran potencia y durabilidad. Sin embargo, la gran mayoría de ellos presentan efectos secundarios a medio y largo plazo, que en muchas ocasiones son específicas de clase. Así, los IP se relacionan con trastornos metabólicos, fundamentalmente en relación con trastornos lipídicos mientras que los AN se relacionan fundamentalmente con toxicidad mitocondrial. Las estrategias de simplificación tienen como objetivo mejorar la adherencia al tratamiento y minimizar estos efectos secundarios a medio y largo plazo. El presente estudio demuestra que un régimen de simplificación ahorrador de IP es más eficaz y conlleva menos efectos secundarios metabólicos a medio plazo en comparación con otro ahorrador de AN. No obstante, otros IP, con un perfil metabólico más favorable que LPV/r y que se puedan administrar en pauta de una vez al día podrían tal vez arrojar resultados diferentes. Dolores Merino Muñoz.
Fischl MA, Collier AC, Mukherjeec AL et al. for the Adult AIDS Clinical Trials Group A5116 Study Team. Randomized open-label trial of two simplified, class-sparing regimens following a first suppressive three or four-drug regimen. AIDS 2007, 21: 325–333
¿Está aumentado el síndrome metabólico en los pacientes VIH?: la controversia continúa
Estudio prospectivo, transversal, de los factores de riesgo asociados al síndrome metabólico (SM) y a enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes infectados por VIH de una población extrahospitalaria. Se comparan con una cohorte de pacientes no VIH estratificados por edad, sexo, raza y consumo tabáquico. Un total de 601 pacientes (66% varones, 61% afroamericanos) fueron incluidos. 69% recibían tratamiento antirretroviral (TAR), siendo la media de CD4 de 449 cel/mm3. La prevalencia global de SM fue de 25,5% en VIH frente a 26,5% en pacientes no VIH. En el análisis multivariado, los predictores más potentes de SM en VIH fueron: la edad avanzada, un alto recuento de CD4, el ser de raza blanca y tener un alto índice de masa corporal (IMC) (p< 0.05). No se demostraron diferencias respecto al uso y tipo de TAR entre los pacientes infectados por VIH con y sin SM. A pesar de la elevada prevalencia de niveles bajos de HDL-colesterol y altos de triglicéridos (TG) en esta población, la presencia de un elevado nivel de glucemia en ayunas y la HTA fueron los factores más potentes relacionados con el SM (OR 11,4 y 9,3 respectivamente). El cálculo de riesgo cardiovascular a los 10 años según la ecuación de Framingham fue similar en ambos grupos.
Comentario: El TAR ha contribuído de manera dramática a la disminución de la morbimortalidad de los pacientes infectados por VIH. El precio que se ha pagado se relaciona en gran parte con un aumento de las complicaciones metabólicas, en relación a un incremento en los niveles de lípidos, resistencia insulínica y redistribución de la grasa visceral, componentes del SM y factor de riesgo para diabetes y ECV en la población general. Este artículo, cuya lectura resulta algo compleja, por la gran cantidad de datos que aporta, tiene el interés de ser un estudio comparativo con una población no infectada por VIH de las mismas características. Sus resultados concluyen que son los factores de riesgo cardiovascular tradicionales los que contribuyen al SM y a la ECV en los pacientes VIH, màs que factores asociados al uso de TAR, como se había señalado previamente. A la hora de valorar los resultados habrá que tener en cuenta que se trata de la población de EE.UU, cuyas elevadas tasas de obesidad, resistencia insulínica, dislipemia e HTA que afectan también a la población VIH, podrían no ser extrapolables a la población española o de otros entornos. Dolores Merino Muñoz
K Mondy, E Turner Overton, J Grubb et al. Metabolic Syndrome in HIV-Infected Patients from an Urban, Midwestern US Outpatient Population. Clin Infect Dis 2007; 44: 726–734
¿Está justificada la búsqueda de la infección oculta por el virus de la hepatitis B?: En todos, no
Estudio transversal del Centro de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Cincinnati en el que se analiza la prevalencia de infección oculta por el virus de la hepatitis B (VHB), mediante determinación de ADN por PCR a tiempo real, en 909 pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sin serología previa para VHB. En 43 (4,7%) pacientes el ADN VHB fue positivo y, de ellos, 12 eran AgHBs negativo, lo que supone una prevalencia global de hepatitis oculta por VHB del 1,3%. Cinco de estos 12 sujetos tenían todos los marcadores serológicos de VHB negativos. La única diferencia entre los sujetos con AgHBs positivo y los que tenían infección oculta fue que tanto las transaminasas como los títulos de ADN VHB fueron superiores en los primeros.Comentario: La infección oculta por VHB, definida por la replicación crónica del VHB en ausencia de AgHBs, parece ser más prevalente en pacientes con infección por el VIH y podría tener implicaciones clínicas y epidemiológicas. Tiene una relevancia especial en estos pacientes no sólo por su mayor prevalencia, sino por una mayor severidad de la hepatopatía por VHB, mayor hepatotoxicidad de los antirretrovirales y por la posibilidad de utilizar algunos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos frente al VIH y al VHB. Entre los resultados de este estudio hay que destacar la posibilidad de infección oculta en pacientes con todos los marcadores negativos. Pero, en vista de la baja prevalencia de hepatitis oculta por VHB y sin repercusión analítica, no parecería justificada su búsqueda. Sin embargo, hay que tener en cuenta algunas limitaciones de este trabajo. Por un lado, su diseño no nos permite conocer la prevalencia de infección oculta en los pacientes con anti-HBc aislado, patrón que más se asocia a la misma y, por otro, al ser un corte transversal no se pueden sacar conclusiones sobre la significación clínica de la misma. En definitiva, este estudio sólo nos permite decir que no está justificada la búsqueda de infección oculta por VHB en todos los pacientes VIH. Rosario Palacios Muñoz.
Shire NJ, Rouster SD, Stanford SD, et al. The prevalence and significance of occult hepatitis B virus in a prospective cohort of HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44: 309-314
¿Está justificada la búsqueda de la infección oculta por el virus de la hepatitis B?: En algunos, quizás
Estudio transversal para conocer la prevalencia de infección oculta por VHB, mediante determinación de ADN con un límite de detección de 15 copias/mL, en 179 sujetos con infección por el VIH seleccionados aleatoriamente entre 699 pacientes con AgHBs negativo y antiHBc positivo. Determinan también los factores de riesgo para infección oculta por VHB y su asociación con hipertransaminasemia y fibrosis hepática significativa (índice APRI). La prevalencia de hepatitis oculta por VHB fue del 10% (17 pacientes), siendo similar la presencia de anti-HBs en estos pacientes y en los que no tenían infección oculta (41 y 58% respectivamente). Los únicos factores asociados a la infección oculta fueron la ausencia de infección crónica por VHC y la carga viral del VIH >1000 copias/mL. Estos enfermos no presentaron más riesgo de hipertransaminasemia ni mayor grado de fibrosis hepática.Comentario: La infección por el VHB da lugar a la aparición en sangre de marcadores serológicos, que varían en el curso de la infección caracterizando cada etapa de la misma. La presencia aislada de anticuerpos anti-HBc como único marcador de infección es el perfil serológico atípico más frecuente del VHB y su prevalencia en pacientes con infección por el VIH alcanza cifras de hasta el 50-80%. Este patrón puede corresponder a una infección oculta por VHB, pero las evidencias científicas sobre su significado clínico siguen mostrando resultados dispares. Este estudio, que es el más grande hasta la fecha sobre infección oculta por VHB en pacientes VIH, encuentra una prevalencia nada desdeñable e identifica factores de riesgo relacionados con la misma. Aunque la repercusión clínica no parece significativa, los mismos autores señalan el pobre poder de los datos al respecto, tanto por el número de casos como por la naturaleza transversal del estudio. En definitiva y en espera de estudios prospectivos que examinen las implicaciones clínicas a largo plazo de la infección oculta por VHB en pacientes VIH, la búsqueda de la misma podría estar justificada en pacientes con anti-HBc aislado. Rosario Palacios Muñoz.
Re VL, Frank I, Gross R, et al. Prevalence, risk factors, and outcomes for occult hepatitis B virus infection among HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44: 315-320
La vancomicina puede causar trombopenia mediada por anticuerpos ¿anécdota o riesgo infraestimado durante décadas?
En este trabajo se han identificado anticuerpos (Ac) dependientes de vancomicina reactivos frente a plaquetas de tipo IgG, IgM o ambos en 34 pacientes que presentaron trombopenia mientras estaban en tratamiento con vancomicina. Estos Ac no se encontraron en donantes de sangre, o en pacientes tratados con vancomicina que no desarrollaron trombopenia. Se descartaron en estos pacientes otras causas de trombopenia. Se recogieron los datos clínicos de 19 de los pacientes, en los que la cifra media más baja de plaquetas fue de 13.000. En 10 de ellos hubo datos clínicos de hemorragia clasificadas como graves. Fallecieron 3 de ellos por complicaciones relacionadas con la infección; las plaquetas volvieron a los niveles basales en el resto de los pacientes al suspender el tratamiento.Comentario: Empecemos por lo positivo del trabajo: demuestra que vancomicina puede causar trombopenia mediada por Ac, y esta puede ser grave, aunque reversible. Será interesante conocer la reacción ante esta evidencia de las agencias reguladoras (FDA, EMEA) que tan exquisitamente rigurosas son con la seguridad de los fármacos nuevos. Y ahora lo no tan positivo. No sabemos si este fenómeno es simplemente un hecho anecdótico, no se hace ninguna estimación de su frecuencia, no sabemos con qué criterios se enviaron muestras para el estudio (los autores dicen que eran casos que les remitían por “sospecha de trombopenia causada por vancomicina”; no es fácil de creer: en la introducción dicen que sólo habían encontrado 12 casos publicados previamente), los resultados se basan en 19 pacientes... todo lo cual es probablemente causa de un importante sesgo de selección (podría ser que la frecuencia de trombopenia grave entre todos los pacientes con trombopenia relacionada con vancomicina sea en realidad mucho más baja que la que parece deducirse de los resultados del estudio, etc). Sinceramente, no acabo de entender cómo es posible que este trabajo haya sido aceptado en una revista tan prestigiosa; aunque, dicho sea de paso, es mi humilde opinión que algunos de los artículos publicados últimamente sobre patología infecciosa no ayudan precisamente a sustentar ese bien ganado prestigio. Jesús Rodríguez Baño.
Von Drygalski A, Curtis BR, Bougie DW et al. Vancomycin-induced immune thrombocytopenia. N Engl J Med 2007; 356: 904-910.
¡No seas cómodo!: cambia a cefalozina en los pacientes en hemodiálisis con Staphylococcus aureus
En este trabajo observacional se comparó la frecuencia de fracaso terapéutico (definido como mortalidad o recidiva) de la bacteriemia por Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM) en función de si el tratamiento se realizó con vancomicina (77 pacientes) o con cefazolina, tras una dosis inicial empírica de vancomicina (46 pacientes). Las características basales, gravedad y orígenes de la bacteriemia de los pacientes fueron similares, salvo que los pacientes que recibieron vancomicina se presentaron con menor frecuencia de lesiones metástásicas. El fracaso fue más frecuente entre los tratados con vancomicina (31% vs 13%, p=0,02). Las variables asociadas al fracaso en el análisis multivariante fueron el ser tratado con vancomicina (OR=3.5) y el que no se retirara el acceso vascular (OR=4,9). Los autores concluyen que el tratamiento con vancomicina se asocia con mayor tasa de fracasos y que, por tanto, el tratamiento empírico debe sustituirse por cefazolina salvo que exista alergia u otra contraindicación.
Comentario: A pesar de que la vancomicina es muy cómoda para los nefrólogos, hace tiempo que ellos y nosotros pensamos que, en pacientes en hemodiálisis con bacteriemia por S. aureus, debe iniciarse inmediatamente tratamiento con cefazolina (mejor que cloxacilina en este caso, porque puede administrarse tras cada sesión de hemodiálisis) desde el momento en que sepamos que estamos ante un SASM. Que la cefazolina es un fármaco seguro y eficaz en este tipo de infecciones ya lo sabíamos en SAEI, porque nos lo contaron Espinosa y cols en el VII Congreso (1). Este trabajo de la factoría de Fowler y cía es un buen estudio observacional, con algunas limitaciones. La pregunta ahora es ¿hay algo mejor que la vancomicina para los pacientes en hemodiálisis con bacteriemia por S. aureus resistente a meticilina?. Jesús Rodríguez Baño
Stryjewski ME, Szczech LA, Benjamín DK et al. Use of vancomycin or first-generation cephalosporins for the treatment of hemodiálisis-dependent patients with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2007; 44: 190-196.
(1) Espinosa N, Castilla J, Ruiz-Pérez M, Tratamiento con cefazolina de la bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilín-sensible en pacientes en hemodiálisis crónica. En: Resumen de comunicaciones orales y pósters del VII Congreso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Avances en Enfermedades Infecciosas 2005; 6 (Supl. 1): 38.
Indicaciones y contraindicaciones actuales de la vacuna de la fiebre amarilla
La fiebre amarilla (FA) es una infección provocada por un virus hemorrágico que tiene una alta mortalidad y que se transmite por mosquitos. Aunque históricamente hubo brotes en Europa y Estados Unidos, actualmente solo está presente en África (subsahariana tropical) y Sudamérica (área de selva tropical),. En Asia no existe el vector y no se ha visto nunca ningún caso. Aproximadamente 200.000 casos anuales se producen en el mundo y el 90% de ellos en África. Aquí la trasmisión se mantiene dado la alta densidad de población de mosquito vector y de población no vacunada. En Sudamérica hay menos casos, porque hay un mayor porcentaje de población vacunada. En Brasil, por ejemplo, después de 2 grandes brotes en 1990 y 2000 se han realizado grandes campañas de vacunación. Desde 1970 se han descrito 9 casos en viajeros (uno de ellos español) con una mortalidad del 89%. Fueron adquiridas en Brasil, Venezuela y países del Oeste de África. La presentación clínica de la FA va desde una infección subclínica hasta una enfermedad sistémica con fiebre, ictericia, hemorragia, insuficiencia renal y fallo multiorgánico. Las vacunas son muy eficaces y se conocen desde hace 70 años y se obtienen tras varios pases en cultivo de células embrionarias, por lo que se trata de un virus atenuado (se utiliza la cepa 17D). Recientemente se han descrito cuadros muy graves, aunque raros, asociados a la vacunación, por lo que parece obligado redefinir las indicaciones precisas, así como las contraindicaciones de dicha vacuna. La vacuna produce un alto nivel de protección, con tasas de seroconversión superiores al 95% y con una duración de la inmunidad superior a 10 años (y posiblemente de por vida). El 99% de las personas ha desarrollado anticuerpos neutralizantes a los 30 días de la vacunación. Los efectos adversos de la vacuna pueden ser leves y se dan en el 25% de las personas a los 5-10 días de la vacunación e incluyen cefalea, mialgias e incluso fiebre. Las reacciones graves de la vacunación son raras pero extremadamente peligrosas. Se han descrito 3 cuadros: 1) una reacción de hipersensibilidad por alergia al huevo o la gelatina; 2) una enfermedad neurotrópica asociada a la vacuna (llamada YEL-AND). Es una encefalitis postvacunal. Se han descrito a lo largo de la historia 23 casos (de más de 200 millones de dosis administradas). Es mas frecuente en niños menores de 9 meses, en ellos la tasa es de 0,5-4 casos por 1000. 3) La enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna (YEL-AVD) que puede provocar desde fallos orgánicos focales a fracaso multiorgánico y muerte, que se da en 3-5 casos por millón de dosis. Se trata de una reacción inflamatoria exagerada junto a una replicación vírica activa (sin que se hayan detectado mutaciones) con diseminación del virus “atenuado” de la FA por todo el organismo. Se cree que puede haber una cierta predisposición genética, como por ejemplo un déficit del receptor CCR5. En este ultimo cuadro parece que son útiles los esteroides. Por tanto, la indicación actual de la vacuna seria exclusivamente para viajeros a las zonas endémicas indicadas anteriormente, con una sola dosis que debe ser administrada en un centro oficial de vacunación que emitirá un certificado, con 10 años de duración. Está contraindicada en niños menores de 6 meses y en los menores de un año debería administrase son cautela y solo si es estrictamente necesario. No deben ser inmunizados los que tengan familiares que hayan tenido una reacción grave a la vacuna, los que tengan alergia al huevo ni los inmunodeprimidos (aunque los pacientes con infección por el VIH asintomáticos y con mas de 200 CD4/mm3 que precisen viajar a zonas endémicas sí pueden ser vacunados). Tampoco deberían ser vacunados las embarazadas, las lactantes y los mayores de 60 años (tienen una tasa de complicaciones mayor) a no ser que el viaje a la zona endémica sea imprescindible.
Comentario: La FA es una enfermedad potencialmente mortal, pero tiene una vacuna altamente eficaz. La descripción reciente de reacciones adversas muy graves exigen un uso juicioso de ella, respetando las contraindicaciones (niños menores de 6 meses e inmunodeprimidos). En las situaciones en las que la contraindicación es relativa (comentadas anteriormente) la vacuna solo se aplicará si el viaje es a una zona endémica (África subsahariana tropical y área de selva tropical de Sudamérica) y éste es ineludible. Ángel Domínguez Castellano.
ED Barnett. Yellow Fever: Epidemiology and Prevention
Transmisión de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y enterococo resistente a vancomicina, la "limpieza ambiental" también cuenta
Estudio retrospectivo de cohorte realizado en ocho unidades de Cuidados Intensivos (UCI) con el objetivo de valorar si la hospitalización en una habitación previamente ocupada por un paciente portador de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) o enterococo resistente a vancomicina (ERV) incrementa el riesgo de adquirir estos patógenos. Se analizaron 11.528 estancias correspondientes a 8.203 pacientes, a los que se les realizaron cultivos de vigilancia activa para SARM y ERV al ingreso y semanalmente. El riesgo de adquirir SARM fue del 3,9% en los pacientes que ocuparon una habitación con SARM previo y del 2,9% en pacientes hospitalizados en habitaciones sin SARM previo (p=0,03). Para ERV el riesgo fue de 4,5% y 2,8%, respectivamente (p=0,001). En un análisis multivariante controlando diferentes variables, la estancia en una habitación con SARM o ERV previos resultó un factor predictor de adquisición del correspondiente patógeno, con una odds ratio ajustada de 1,4 para ambos microorganismos.Comentario: El estudio aborda un aspecto habitualmente poco considerado en la epidemiología intrahospitalaria de SARM y ERV: la importancia de la transmisión ambiental. A pesar de ser un estudio retrospectivo, el elevado número de casos incluidos contrarresta ese inconveniente, si bien los resultados pueden no ser similares en otras áreas hospitalarias distintas a UCI (planta de hospitalización) y, además, no se realizaron cultivos ambientales previos a la ocupación de la habitación, dato relevante para valorar la contaminación ambiental post-alta. A la luz de los resultados se puede considerar que las recomendaciones sobre limpieza terminal no cumplen su objetivo de erradicar completamente SARM y ERV, o bien no se realizan cómo deberían hacerse. Estas cuestiones de gran trascendencia no se plantean y quedan para un próximo estudio que precisaría un elevado número de casos incluidos para poder mostrar diferencias concluyentes. La posible solución pasaría por cambiar la modalidad de limpieza o controlar y potenciar la ya existente. En resumen, la hospitalización en una habitación de UCI previamente ocupada por un paciente con SARM o ERV se asocia a un mayor riesgo para la adquisición de estos patógenos resistentes, lo que sugiere un cierto papel de la contaminación ambiental en la epidemiología hospitalaria de estos patógenos. Si bien, cuantitativamente este riesgo supone menos del 10% del riesgo global de adquirir SARM o ERV en las UCI analizadas. Juan E. Corzo Delgado
Huang SS, Datta R, Platt R. Risk of acquiring antibiotic-resistant bacteria from prior room occupants. Arch Intern Med. 2006; 166: 1945-1951
Tratamiento con vancomicina de Staphylococcus aureus resistente a meticilina: la importancia de considerar el valor de la concentración mínima inhibitoria
Estudio prospectivo de cohorte con el objetivo de determinar la prevalencia de SARM con sensibilidad disminuida a vancomicina (CMI > 1 mg/l) y evaluar el resultado de utilizar vancomicina a alta dosis (dosis necesaria para obtener niveles valle de al menos 4 veces la CMI: 15-20 µg/ml) en cuanto a respuesta clínica, mortalidad y toxicidad renal. Las CMI de 1,5-2 µg/ml se consideraron elevadas y las de 0,5-1 µg/ml como bajas. Se incluyen 95 pacientes adultos, el 54% con CMI elevadas a vancomicina y el 77% con neumonía y/o bacteriemia. Presentaron una respuesta clínica favorable el 62% del grupo de CMI elevada y el 85% del grupo de CMI baja (p=0,02). La mortalidad relacionada con la infección por SARM fue del 24% en el grupo de CMI elevada y del 10% en el de CMI baja (p=0,16). En el grupo con CMI elevada la hospitalización se prolongó durante 3,5 días respecto al grupo con CMI baja. En un análisis multivariante los factores predictores de una peor respuesta clínica fueron la mayor gravedad clínica (índice APACHE elevado) (odds ratio [OR] 3,14) y la infección por SARM con CMI elevada (OR 6.02). La toxicidad renal achacable a vancomicina ocurrió en el 12% de los pacientes del grupo tratado para conseguir niveles valles elevados y se relacionó con el uso simultáneo de otros fármacos nefrotóxicos, presencia de enfermedad renal previa y duración más prolongada del tratamiento con vancomicina.Comentario: En presencia de una infección por SARM con sensibilidad disminuida a vancomicina se recomienda el uso de altas dosis de ésta para conseguir niveles séricos valles de 15-20 µg/ml, es decir al menos 4-5 veces la CMI, especialmente en caso de infecciones invasivas como son bacteriemias y neumonías. En estas situaciones se han comunicado fallos terapéuticos frecuentes con vancomicina a dosis convencionales, a pesar de la aparente susceptibilidad in vitro, de ahí esta nueva estrategia de usar vancomicina a dosis que garanticen un nivel valle suficientemente elevado. Una alternativa sería el uso de otros fármacos antiestafilocócicos activos frente a SARM (linezolid, daptomicina, tigeciclina o rifampicina) de forma aislada o en combinación con la propia vancomicina, si bien aún no existe una recomendación formal al respecto. Mientras tanto, si utilizamos vancomicina es recomendable tener en cuenta la CMI de la cepa y los niveles séricos de dicho fármaco. Juan E. Corzo Delgado.
Hidayat LK, Hsu DI, Quist R et al. High-dose vancomycin therapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: efficacy and toxicity. Arch Intern Med 2006; 166: 2138-2144
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| Última actualización: 29-05-2008 |
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