LA GRIPE AVIAR

El Dr. D. Jesús Canueto Quintero es Especialista en Medicina Interna y miembro de la Sección de Enfermedades Infecciosas del Hospital Punta de Europa, en Algeciras, Cádiz.

Estamos con el Dr. Canueto para preguntarle sobre un tema de actulidad en estos momentos: la gripe aviar.

Dr. Canueto, ¿cuáles son las principales características de los virus de la gripe? El virus de la gripe pertenece a la familia de los Ortomixoviridae que se divide en varios géneros en función de diferencias antigénicas de sus nucleocápsides. De ellos, sólo nos vamos a referir a virus de la influenza A y B. A diferencia del virus de la influenza B, el virus A tiene mayor capacidad de diseminación, es el único capaz de producir pandemias, tiene capacidad de afectar a otros animales además del hombre: cerdos, caballos, felinos y aves entre otros. El virus de la influenza A es un virus en continuo proceso de modificación, son frecuentes pequeños cambios de sus proteínas capsulares que dan lugar a virus antigénicamente parecidos. Ocasionalmente pueden producirse cambios mayores por adquisiciones e intercambios de material genético procedentes de otros virus influenza A lo que da lugar a nuevos subtipos antigénicamente diferentes. Los virus de la influenza A se clasifican en función de dos proteinas de su cápsula, La hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Los que afectan fundamentalmente a humanos son los subtipos que combinan las hemaglutininas H1,H2o H3 con las neuraminidasas N1 o N2.

¿Cual es la importancia epidemiológica del virus de la gripe? La gripe epidémica anual afecta a unos 3-5 millones de personas en el mundo y produce entre 250.000 y 500.000 muertes anuales. Periódicamente y coincidiendo con la irrupción en la especie humana de un nuevo subtipo se producen pandemias. Durante el siglo XX ha habido tres pandemias: La mal llamada gripe “Española” de 1918 que produjo entre 20-40 millones de muertes. La gripe “Asiática” de 1957 y la gripe de Hong-Kong de 1968, estas dos produjeron aproximadamente un millón de muertes relacionadas. En 1997 se produjo en Hong-Kong el primer caso de infección humana por un nuevo subtipo el H5N1 que es un virus influenza A de origen aviar, que se está diseminando entre las aves, que ha saltado ocasionalmente la barrera de las especies, pero que hasta la fecha ha sido incapaz de diseminarse eficazmente entre los humanos, y por tanto su capacidad de producir pandemia es hipotética.

¿Qué características tiene que tener una cepa del virus de la gripe para llegar a producir una pandemia? Las características de un virus pandémico serían:

1. Tratarse de un nuevo subtipo frente al cual la población general no esté inmunizada.
2. Debe de ser capaz de replicarse en humanos y causar enfermedad grave.
3. Debe de ser capaz de contagiarse eficazmente entre personas. Esta última característica es la que le falta al H5N1.

Los mecanismos por los que pudiera adquirirla son fundamentalmente dos:

1. Mediante una serie sucesiva de mutaciones adaptativas, o
2. Intercambio de material genético con otros virus de la influenza A humanos de tal forma que el virus resultante combine la virulencia del virus aviar y la capacidad de contagio entre humanos del virus de la gripe humana.

En estos momentos circula entre las aves el subtipo H5N1. ¿A qué nos referimos al hablar de gripe aviar? Es muy interesante hablar de la gripe aviar. Entendemos por gripe aviar aquella enfermedad aviar producida porsubtipos de virus influenza A que circulan habitualmente entre las aves y que excepcionalmente pasan a otras especies. Hay más de 15 subtipos diferentes. Sin embargo, las aves migratorias pueden ser infectados por todos los subtipos de virus influenza A conocidos y en muchos casos no enfermar, por lo que constituyen un reservorio de virus influenza A enorme... y en continuo movimiento. Las aves migratorias infectan a las aves de corral entre las que puede diseminarse rápidamente la enfermedad con enorme virulencia (formas hiperpatógenas) o de una forma más leve. Los virus capaces de producir formas hiperpatógenas son los que contienen las hemaglutininas H5 y H7. Inicialmente en 1997 y posteriormente desde 2003 se viene extendiendo una epizootia del virus aviar H5N1 por el sudeste asiático, aunque recientemente ha llegado hasta Europa, el cual ha afectado a millones de aves y a más de 140 personas con una elevada mortalidad.

¿Y cuál es la situación actual? La situación actual de la epizootia del virus H5N1 es la siguiente:

1. El virus H5N1 se ha hecho endémico en la población aviar de algunas zonas de Asia y se extiende a otras zonas geográficas a pesar de medidas de contención tan extremas como el sacrificio de más de 150 millones de aves.
2. A traspasado la barrera de las especies afectando ocasionalmente a cerdos, felinos y humanos pero su capacidad de contagio en estos nuevos huéspedes es muy limitada.
3. Ha incrementado su nivel de resistencia a fármacos: ha adquirido resistencia a los inhibidores de la M2 (amantadita y rimantadina) aunque sigue siendo sensible a los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir).

¿Qué deberíamos hacer para controlar la epizootia actual? La epizootia actual es de difícil control debido fundamentalmente a las características propias del virus y a la dificultad de adoptar medidas de contención que afecten a las aves migratorias que pueden extender la enfermedad entre el resto de las especies de aves. Los eslabones de la cadena donde se podría actuar serían:

1. Evitar el contagio de aves migratorias a aves acuáticas domésticas (que ocupan una situación epidemiológica intermedia).
2. Evitar el contagio entre las aves acuáticas domésticas y las gallináceas donde los virus aviares de los subtipos H5 y H7 se expresan con altos niveles de virulencia.
3. Sacrificio de aves enfermas y vacunación de las aves de corral sanas.
4. Por último, evitar la exposición de las aves enfermas a humanos y a otros animales como los cerdos que también podrían contagiarse y coinfectarse por virus de la influenza A aviares y humanos.

En caso de infección humana por el virus de la gripe aviar, ¿de qué tratamientos disponemos? La cuestión fundamental es evitar que el virus H5N1 adquiera la capacidad de replicarse con facilidad entre los humanos,

• Bien reduciendo las ocasiones de contacto entre virus A humanos y el H5N1 y, por tanto, las posibilidades de intercambiar material genético entre ellos
• O bien por el desarrollo de una vacuna que produzca el estímulo inmunitario que evite la explosiva diseminación de la enfermedad propia de las situaciones de pandemia.

Los medicamentos específicos son los inhibidores de la neuraminidasa cuyo mecanismo de actuación impide la liberación de los viriones desde la célula infectada. De ellos, el oseltamivir, que se administra por vía oral y es de acción sistémica, ha sido el más empleado. Su grado de eficacia en los casos de infección por el H5N1 es controvertido pero parece fundamental iniciar su administración antes de las primeras 48h. Las dosis empleadas son más elevadas que para la gripe estacional. Se han descrito cepas de virus de la influenza A resistentes al fármaco.

El zanamivir se usa por vía inhalatoria. No se han descrito resistencias al mismo pero su uso ha sido muy limitado.

El empleo de corticoides es controvertido aunque se han utilizado a semejanza del tratamiento del SARS.

El uso de antibióticos para prevenir o tratar una posible sobreinfección bacteriana y las medidas de soporte vital necesarias también han sido medidas generalmente empleadas.

¿Y cuál es el papel de la vacuna antigripal actual en la prevención frente al virus H5N1? La vacunación de la población es la medida epidemiológica más importante para prevenir la diseminación de la gripe. En la actualidad no existen vacunas humanas comercializadas contra el H5N1. Las primeras vacunas contra el subtipo H5 eran escasamente inmunógenas y tenían poca capacidad de producir anticuerpos neutralizantes. La situación ha cambiado y varios laboratorios tienen ya desarrollados prototipos de vacunas con altos niveles de eficacia. El reto en el caso de iniciarse una pandemia consistiría en la capacidad que tendríamos de aunar esfuerzos para la producción masiva de vacunas en un tiempo récord.

Muchas gracias, Dr. Canueto.